慢性腎衰竭一體化治療進(jìn)展

1、慢性腎衰竭一體化治療進(jìn)展,,中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科,,余學(xué)清 姜宗培,ESRD患者的治療流程,,轉(zhuǎn)診至腎病?？啤⑼肝銮疤幚?準(zhǔn)備開始透析,,,PD,HD,移植,,,,,,,腎功能替代治療,殘余腎功能,,,肌酐清除率 (ml/min),,,適時開始 ?,,,,20,10,15,5,0,,早期轉(zhuǎn)診,,,晚期轉(zhuǎn)診,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4

2、,5,6,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0,月,生存機(jī)率,早期轉(zhuǎn)診(ED) 78 76 73 66,,,晚期轉(zhuǎn)診(LD) 106 80 74 64,轉(zhuǎn)診早晚對患者生存率的影響,Sesso & Belasco NDT 199

3、6, 11: 2417,,腎臟替代治療,殘余腎功能,,,肌酐清除率 (ml/min),20151050,,,,,,透析時間,開始透析 ?,,,,,,,DOQI 指南,“當(dāng)患者的每周腎臟Kt/V值降至2.0以下時，應(yīng)建議其開始接受某種形式的透析治療”每周 Kt/V值 2.0 相當(dāng)于 GFR 為 9 - 14 mL/min/1.73 m2,DOQI 指南,原 理,腎功能的下降與營養(yǎng)狀態(tài)的惡化密切相關(guān)死亡

4、相對危險性與低血清白蛋白或低干體重有關(guān)在殘余腎功能尚存較多的時候開始透析治療，營養(yǎng)狀態(tài)較好，并可望得到更佳的預(yù)后,DOQI Guidelines,,兩年生存率(%),CANUSA 研究,,,,患者生存率,透析治療時間（月）,p=0.0147,GFR ≥4 ml/minGFR＜ 4 ml/min,,,透析開始時GFR水平與患者生存率的關(guān)系,Churchill . Am J Kid Dis 1997, 30: 899,,我 們

5、認(rèn) 為,臨床指標(biāo)是確定腎臟替代治療開始時機(jī)的決定因素必須對患者進(jìn)行全面考慮(不能僅憑 Kt/V值或肌酐、尿素氮值來決定是否應(yīng)該開始透析!!! ),,,,CAPD與HD的比較,CAPD優(yōu)勢 RRF 心血管情況 生活質(zhì)量 其他CAPD的劣勢 腹腔感染 技術(shù)存活率CAPD和HD對生存率的影響,,,,透析方式選擇的問題 - RRF,,,,PD 存活率和RRF的關(guān)系,CANUSA研究

6、顯示：RRF下降是導(dǎo)致總Kt/V 改變的唯一原因Cox 多變量分析死亡相對危險度： - 殘腎GFR 5升/周 = 死亡的相對危險度下降5% - 作為一個隨時間變化的協(xié)變量，殘腎GFR 5升/周相當(dāng) 于相對危險度下降 10%腎臟的腎小球?yàn)V過率至少與血漿白蛋白一樣重要

7、 CANUSA PD Study Group . JASN 1997;8:185A,,,,CAPD與HD的比較,CAPD優(yōu)勢 RRF 心血管并發(fā)癥 生活質(zhì)量 其他CAPD的劣勢 腹腔感染 技術(shù)存活率CAPD和H

8、D對生存率的影響,,CAPD與HD比較：對心血管的影響,,Canziani MD, et al, Artificial Organs, 1995; 19:241-244,病人%,與HD相比，PD在體液控制中的優(yōu)勢,持續(xù)的超濾血管穩(wěn)定性較好血壓控制較佳,,,,CAPD與HD的比較,CAPD優(yōu)勢 RRF 心血管情況 生活質(zhì)量 其他CAPD的劣勢 腹腔感染 技術(shù)存活率CAPD

9、和HD對生存率的影響,,關(guān)于不同透析方式的比較性 HRQoL 研究,14個不同的比較性研究- 美國9個，以色列2個，歐洲2個，澳大利亞1個- 其中12個研究在1992年前進(jìn)行 - 全部為橫斷面研究- CAPD (13), 家庭血透(9), 中心血透(9), TP(7)- 大多數(shù)有多個分組- 涉及多個方面特征- 生活質(zhì)量評估項(xiàng)目的數(shù)目不同:

10、1-3 項(xiàng)(8個), 3-6項(xiàng) (3個), >6項(xiàng) (3個)- 大多數(shù) (9個) 使用了一般的和專用的評估項(xiàng)目,,Gokal et al NDT 1999;14(suppl 6):24-30,關(guān)于不同透析方式的比較性 HRQoL 研究,結(jié) 論- 家庭HD 和 CAPD 比中心HD有更好的生活質(zhì)量- 少數(shù)發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)差異- 沒有用于評估的金標(biāo)準(zhǔn)- 很少使用特殊的ESRD評估項(xiàng)目- 需要設(shè)

11、立一般的和腎科專用的評估項(xiàng)目,,Gokal et al NDT 1999;14(suppl 6):24-30,慢性透析患者的生活質(zhì)量對比,前瞻性對比研究透析開始3個月后PD與HD患者的生活質(zhì)量120 名HD患者106 名PD患者以下臨床因素會導(dǎo)致透析患者生活質(zhì)量下降:合并癥多血紅蛋白水平低下殘余腎功能少與PD病人相比，HD患者精神健康狀態(tài)方面的生活質(zhì)量較差,Merkus MP, et al. Am J Kidney D

12、is, 1997; 4:584-592,,APD 病人就業(yè)率提高,,ALCER, calidad de vida del paciente en diálisis, Spain, 1997CENSIS, Verso l’Autosufficienza, Dialisi Peritoneale e Qualitá della Vita. Francoangeli Editore, Milano: 1997.,,,CA

13、PD與HD的比較,CAPD優(yōu)勢 RRF 心血管情況 生活質(zhì)量 其他CAPD的劣勢 腹腔感染 技術(shù)存活率CAPD和HD對生存率的影響,,,,PD病人丙肝感染少的原因,PD較少需要輸血無需血管通路和體外血循環(huán)， 降低病毒感染的機(jī)會家庭透析，有更好的隔離環(huán)境,Pereira BJ, Levey AS, Kidney Int, 1997; 51:981-999,,,,移植腎

14、功能恢復(fù)延遲和急性排異反應(yīng)對移植腎存活率的影響,,,,IF/No REJ (n=120),,,IF/REJ (n=101),,,DGF/No REJ (n=41),,,DGF/REJ (n=46),Months,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,6,12,18,2

15、4,30,36,42,48,移植腎存活率 (%),Nicholson ML, et al, Transpl Int, 1996; 9:415-419,多變量分析提示：DGF是最重要的損害移植腎存活率的因素,,,,CAPD與HD的比較,CAPD優(yōu)勢 RRF 心血管情況 生活質(zhì)量 其他CAPD的劣勢 腹腔感染 技術(shù)存活率CAPD和HD對生存率的影響,,CAPD 與HD技術(shù)生存率比較

16、 1983-92,作者 時間(年) 技術(shù)生存率(%) CAPD HDMion (1983) 2 50 80 Charytan (1986) 232

17、34Gokal (1987)4 6191Maiorca (1988)68793Cavalli (1989)37573Serkes (1990)26594Marichal (1990) 62031Gentil (1991)35694Maiorca (1991)67187Lupo (1992)66182

18、 平均 58 76,,,,,,CAPD與HD的比較,CAPD優(yōu)勢 RRF 心血管情況 生活質(zhì)量 其他CAPD的劣勢 腹腔感染 技術(shù)存活率CAPD和HD對生存率的影響,,年齡 (歲),0 - 64 65 +,RR (95% CI)

19、 RR (95% CI),非糖尿病患者 HD 1.00 1.00 CAPD/CCPD 0.54* (0.45 - 0.64) 0.76* (0.68 - 0.84)糖尿病患者 HD 1.00

20、 1.00 CAPD/CCPD 0.73* (0.62 - 0.87) 0.88 (0.73 - 1.06),CAPD/CCPD 與HD 患者死亡率的比較 (1990-94),,,,,,,,Fenton SA, et al, Am J Kidney Dis, 1997,Fenton SA, et al, Am J Kidney Dis, 1997

21、,隨訪時間-月,生存率 (%),,CAPD與HD患者生存率的比較 (90-94),p < .001n = 10,633,,,死亡相對危險性: CAPD 與 HD比較,認(rèn)為危險性無增加的研究Maiorca et al 1988all patientsBurton and Wall1989all patientsWolfe et al1990all patientsSerkes et al19

22、90non-diabeticsGentil et al1991all patientsLunde et al 1994all patientsHeld et al 1994all patientsMailloux et al1994all patientsCanadian Registry1995diabetics,65+years認(rèn)為CAPD降低死亡危險性的研究Nels

23、on et al1992diabetics <60Fenton et al1994all patientsCanadian Registry1995all, non diabetics,<65認(rèn)為CAPD增加死亡危險性的研究Held et al1994diabeticsDisney1994all patientsLocatelli et al 1994all p

24、atients,,(Nolph PDI 1996;16:15-18),結(jié) 論,由PD開始進(jìn)行腎臟替代治療，必要時再改行HD，如此可延長ESRD患者的生存時間,,Van Biesen WE,et al. Perit Dial Int, 1998; 18(Suppl. 1):S56,直接影響保護(hù)殘余腎功能提供持續(xù)超濾，利于血壓控制與液體平衡的維持使病人更獨(dú)立，利于就業(yè),間接影響減少與丙型肝炎和其它病毒接觸感染的機(jī)會延緩血管

25、通路的使用延緩?fù)肝鱿嚓P(guān)性淀粉樣變的發(fā)生,PD作為ESRD一體化治療的初始治療方式所可能帶來的好處,,慢性腎衰竭一體化治療,,殘余腎功能,,血透,,肌酐清除率 (ml/min),20151050,,,,,,透析時間,開始時機(jī),,腹膜透析,,移植,,,,,PD,,,,ESRD患者的一體化治療,,早期轉(zhuǎn)診至腎病?？啤⑼肝銮叭嫣幚?病人教育計劃,原則上早期開始透析DOQI指南結(jié)合病人具體情況,,,PD,HD,移植,,,,

26、,,,CAPD,,ESRD一體化治療的理想治療建議,● 早期轉(zhuǎn)診至腎病專科，得到更合理的治療，延緩CRF的進(jìn)展● Kt/V 2.0/w● 采取必要的措施延緩心血管系統(tǒng)疾病的惡化● PD治療失敗或RRF喪失，達(dá)不到治療充分性目標(biāo)時，改行HD● 在所有的適宜患者，盡可能早期進(jìn)行活體腎移植,,關(guān)于病人轉(zhuǎn)診的多中心研究,病人百分比,透析開始前 > 3 月 透析開始前 < 3月,Slingeneyer A, et al,

27、 J Am Soc Nephrol, 1998; 9:226A,,慢性腎衰竭一體化治療的初步結(jié)論,,Van Biesen WE, et al, Perit Dial Int, 1998; 18(Suppl.1):S56,“一體化治療的策略是提倡腎臟移植、HD和PD同等使用，可改善ESRD患者的生存率”,“對腎內(nèi)科醫(yī)生來說，最大的挑戰(zhàn)在于如何盡可能地發(fā)揮每一種治療方式的優(yōu)勢，從而最大限度地提高診療質(zhì)量和延長RRT的時間”,Coles JA