慢性咳嗽的經驗一體化治療

1、慢性咳嗽以及主要病因慢性咳嗽的經驗一體化治療慢性咳嗽常見病因的經驗性治療,內容,慢性咳嗽是臨床常見且復雜難處理的問題,在呼吸專科門診，以咳嗽為主訴的就診者約占80%1非吸煙的成年人中，慢性咳嗽的發(fā)生率為14-23%2慢性咳嗽誤診率高，時間短的誤診數小時，時間長的達到10余年1每例慢性咳嗽患者平均就診過7.4位醫(yī)師，做過8.5次檢查2,戴愛國,胡瑞成.慢性咳嗽處理對策.中國醫(yī)師進修雜志,2007;30(2):10-12.Pal

2、ombini BC, Villanova CA, Gastal OL, et al. A Pathogenic Triad in Chronic Cough: Asthma, Postnasal Drip Syndrome, and Gastroesophageal Reflux Disease.Chest. 1999;116:279-284.,慢性咳嗽嚴重影響患者生活質量,賴克方, 等. 《慢性咳嗽》. 北京: 人民衛(wèi)生出版社. 20

3、08:5.,出現(xiàn)事件的患者比例(%),廣州呼吸疾病研究所的一項針對慢性咳嗽患者的生活質量調查結果,Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am Rev R

4、espir Dis,1990,141(3):640-647,UACS是慢性咳嗽的主要病因,對102名平均持續(xù)咳嗽53個月的慢性咳嗽患者進行病例分析,41%慢性咳嗽患者的病因是UACS,UACS新概念來源,UACS： upper airway cough syndrome(上呼吸道咳嗽綜合征)，由上呼吸道疾病如普通感冒等通過鼻分泌物后流和/或炎癥刺激引起的咳嗽統(tǒng)稱為UACS1——2006年ACCP指南,PNDS：Postnasal dr

5、ip syndrome(鼻后滴流綜合征)，鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征2——中國咳嗽的診斷與治療指南,由于尚無法明確上呼吸道疾病導致的咳嗽是由鼻后滴流、直接刺激或上呼吸道咳嗽受體炎癥引起，美國ACCP指南建議在討論以上呼吸道疾病有關的咳嗽時以“UACS”取代“PNDS”1——2006年ACCP指南,1. Irwin RS,et al. Diagnosis and Ma

6、nagement of Cough Executive Summary. Chest. 2006;129(1 Suppl):1S-23S.2.中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組, 中華結核和呼吸雜志. 2009;32(6):407-413,UACS——PND概念的延伸？,,UACS的臨床表現(xiàn),,咳嗽,,咳痰,,鼻塞、鼻腔分泌物增加,,頻繁清嗓,,咽后黏液附著,,鼻后滴流感,,變應性/非變應性咽炎表現(xiàn),中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽

7、的診斷與治療指南(2009版).中華結核和呼吸雜志, 2009, 32(6): 407-413.,UACS的臨床表現(xiàn),小結,慢性咳嗽是臨床常見且復雜難處理的問題慢性咳嗽病因復雜，病因確診困難UACS是慢性咳嗽的主要病因,,如何進行有效的治療？,慢性咳嗽以及主要病因慢性咳嗽的經驗一體化治療慢性咳嗽常見病因的經驗性治療,內容,,慢性咳嗽經驗性治療的概念,病因導向的診斷流程是慢性咳嗽診斷治療的基礎，可減少治療的盲目性，提高治療成功率

8、但病因診斷需要一定的設備和技術條件，對基層醫(yī)院或經濟條件有限的患者難于實施。因此，當客觀條件有限時，經驗性治療可以作為一種替代措施,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組, 中華結核和呼吸雜志, 2009;32(6):407-413,慢性咳嗽的經驗性治療是指病因診斷不確定的情況下，根據病情和可能的診斷給予相應的治療措施，通過治療反應來確立或排除診斷,ACCP指南和中國《咳嗽診治指南》關于慢性咳嗽經驗一體化治療的處理流程,ACEI：血管緊張素轉

9、換酶抑制劑; NAEB：非哮喘性嗜酸粒細胞性支氣管炎,1. Irwin RS,et al. Diagnosis and Management of Cough Executive Summary. Chest. 2006;129(1 Suppl): 1S-23S.2.中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組, 中華結核和呼吸雜志, 2009;32(6):407-413.,中國《咳嗽診治指南》關于慢性咳嗽經驗一體化治療的處理流程,中華醫(yī)學會呼

10、吸病學分會哮喘學組, 中華結核和呼吸雜志, 2009;32(6):407-413.,慢性咳嗽經驗性治療原則,首先針對慢性咳嗽的常見病因進行治療 其中常見病因包括：UACS 、CVA、 EB、GERC等根據病史推測可能的慢性咳嗽病因……咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻癢、頻繁清喉、鼻后滴流感者，先按UACS進行治療 推薦使用復蓋范圍較廣、價格適中的復方制劑進行經驗治療，如美敏偽麻溶液……這些制劑對UCAS、變應性咳嗽(AC

11、)、感染后咳嗽(PIC)等均有一定的治療作用UACS、CVA、EB的經驗性治療常為1～2周,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組, 中華結核和呼吸雜志, 2009;32(6):407-413.,慢性咳嗽患者采用經驗性治療有效率高,患者采用經驗性治療有效率*,關憲延，康晶.慢性咳嗽的診斷與治療(附64例臨床分析). 黑龍江醫(yī)學. 2009;33(11):855-856,56例明確病因患者采用經驗性治療的臨床控制情況,*慢性咳嗽癥狀明顯減輕為有

12、效，癥狀基本消失為臨床控制,,,ACCP指南指出，病因不明的慢性咳嗽患者，使用A/D制劑經驗性治療可幫助診斷,對于慢性咳嗽患者，應采取經驗性試驗治療UACS，因為特異性治療改善或緩解咳嗽是證實診斷UACS是咳嗽病因的關鍵因素,對于病因不明的慢性咳嗽，在進一步明確診斷前應以A/D制劑經驗性治療UACS,Pratter MR et al.. Chronic Upper Airway Cough Syndrome Secondary to

13、Rhinosinus Diseases(Previously Referred to as PostnasalDrip Syndrome). Chest 2006;129: 63s-71s,A/D制劑：第一代抗組胺劑/減充血劑,抗組胺藥抑制UACS產生咳嗽的作用機制,Lung (2008) 186 (Suppl 1):S74–S77,Pratter MR, Bartter T, Akers S, et al. An algorithmi

14、c approach to chroni cough. Ann Intern Med. 1993;119(10):977-983.,初始使用第一代抗組胺藥/減充血劑經驗性治療慢性咳嗽療效顯著,45例不明病因慢性咳嗽患者初始使用第一代抗組胺藥/減充血劑經驗性治療一周,患者比例(%),以UACS為開端的慢性咳嗽經驗性治療直接費用最低,Lin L, et al. Empirical treatment of chronic cough--a

15、 cost-effectiveness analysis. Proc AMIA Symp. 2001: 383-387.,經驗性治療(優(yōu)點),簡單方便,利于在基層醫(yī)院推廣無需大量輔助檢查,節(jié)省醫(yī)療費用縮短初始治療時間,盡快緩解癥狀減少有創(chuàng)檢查痛苦,提高依從性經驗性治療有效也是確診病因的必備條件經驗性治療無效,可排除一些病因,縮小輔檢范圍,小結,經驗一體化治療是慢性咳嗽的主要治療策略根據常見病因（UACS、CVA等），制定慢性

16、咳嗽的經驗治療方案A/D配方是經驗治療的基礎方案,慢性咳嗽以及主要病因慢性咳嗽的經驗一體化治療慢性咳嗽常見病因的經驗性治療,內容,常見病因經驗性治療,上氣道咳嗽綜合癥（UACS）咳嗽變異性哮喘（CVA）嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）,根據病史推測可能的慢性咳嗽病因,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南.中華結核和呼吸雜志, 2009, 32(6): 407-413.,UACS診斷以經

17、驗性治療為基礎,UACS的診斷咳嗽為最常見的主訴，有滴流物入喉的感覺、需要清喉、咽喉癢、鼻充血或鼻涕、常伴聲嘶體格檢查鼻咽部顯示粘液或粘液膿性分泌物或粘膜的鵝卵石樣表現(xiàn)上述標準中沒有一個是敏感或特異性的，在一些患者中，慢性咳嗽可能是UACS唯一的癥狀，被稱為沉默的UACSUACS常以經驗性治療作為診斷基礎。因為鼻后滴流和清喉為大多患者的主訴。當UACS特異性治療有效時咳嗽才能被定義為UACS常有上呼吸道疾病病史，如感冒、喘鳴史

18、,Madison JM, Irwin RS. Cough: A Worldwide Problem. Otolaryngol Clin N Am. 2010;43:1-413,上氣道咳嗽綜合癥(UACS),病史:常有慢性鼻炎和鼻竇炎病史典型癥狀：慢性咳嗽、鼻后滴流或咽喉清潔感體征：咽后壁黏膜充血、水腫、肥厚，淋巴濾泡增生呈“卵石”樣改變，可附黏液性或膿性分泌物鼻旁竇X線：慢性鼻竇炎者鼻旁竇黏膜模糊、增厚>6 mm和竇腔液平,

19、美國ACCP指南針對UACS治療推薦(3),Pratter MR. Chest. 2006;129:63S-71S.,,,我國指南關于UACS的治療推薦,《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》(2008)指出2 ：H1受體拮抗劑如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等可用于治療UACS,《咳嗽的診斷與治療指南》(2009)指出1：對于下列病因，治療首選第一代抗組胺藥和減充血劑： (1)非變異性鼻炎；(2)普通感冒引起的UACS普通感冒的治療：首

20、選第一代抗組胺藥+偽麻黃堿治療,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南.中華結核和呼吸雜志, 2009, 32(6): 407-413.中華兒科學會呼吸學組 .《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》.中華兒科雜志 2008,46(2):104-107,上氣道咳嗽綜合癥(UACS),第一代抗組胺藥為一線和特異性治療藥物口服數天至1周起效變應性鼻炎可鼻內吸入激素伴膿涕膿痰者：加用抗生素,美敏偽麻溶液治療UACS療效確切,患者比

21、例，%,*,*,* P<0.05,80例年齡18-65歲，確診為UACS的患者，隨機分組接受美敏偽麻溶液和復方甘草片治療，各40例。當患者伴有明顯膿涕、黃痰時加服抗生素，連續(xù)觀察14天。,李建明.美敏偽麻溶液溶液治療上呼吸道咳嗽綜合征40例臨床觀察.臨床醫(yī)藥實踐. 2005,24(9):456-458.,咳嗽變異性哮喘(CVA),癥狀:以干咳為主，夜間咳嗽明顯，常咳醒，不伴有喘息或呼吸困難體征：肺部無哮鳴音肺功能：通氣功能和支

22、氣管舒張試驗可正常,氣道反應性增高支氣管擴張劑有效為確診依據,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南.中華結核和呼吸雜志, 2009, 32(6): 407-413.,咳嗽變異性哮喘(CVA),支氣管擴張劑（口服或吸入）1周，有效繼續(xù)維持如不能完全控制,可聯(lián)合吸入糖皮質激素無法吸入或吸入激素加重咳嗽時,可先短程口服激素控制癥狀,再改吸入停藥復發(fā),吸入激素,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南.中華結

23、核和呼吸雜志, 2009, 32(6): 407-413.,嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB),干咳無氣道高反應性誘導痰中嗜酸粒細胞增多（≥3%）糖皮質激素治療有效，支氣管擴張劑無效,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南.中華結核和呼吸雜志, 2009, 32(6): 407-413.,嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB),吸入糖皮質激素為標準治療起效慢, 2周以上起效,最大療效幾個月主張先短程口服激素，待咳嗽減輕后再改為吸

24、入潑尼松 25-30mg/天? 1-2周，后改為吸入口服激素2周無效，可排除該病,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南.中華結核和呼吸雜志, 2009, 32(6): 407-413.,胃食管反流性咳嗽(GERC),慢性咳嗽，伴或不伴反流癥狀上消化道鋇餐：鋇劑反流胃鏡：食管炎食管24小時pH監(jiān)測 優(yōu)點：最敏感和特異，對確診很有幫助 缺點：尚未普及，是有創(chuàng)檢查，不能發(fā)現(xiàn)非

25、 酸性反流,結果如何解釋未達共識 陽性不能預測抗反流治療效果,,陽性率低，非首選檢查,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南.中華結核和呼吸雜志, 2009, 32(6): 407-413.,胃食管反流性咳嗽(GERC),大劑量質子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑20-40mg Bid po，或同等效價的PPI部分患者需輔以促胃動力藥（嗎丁啉等）調整生活方式：戒煙、酒和減肥等

26、用藥至少8周才能判斷效果，療程3月以上藥物治療無效并不能完全排除此病,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南.中華結核和呼吸雜志, 2009, 32(6): 407-413.,經驗治療中鎮(zhèn)咳藥物的使用,輕度咳嗽：不需進行鎮(zhèn)咳治療。嚴重咳嗽：劇烈干咳或頻繁咳嗽影響休息和睡眠時，則可適當給予鎮(zhèn)咳治療。推薦使用覆蓋范圍較廣、價格適中的復方制劑進行經驗治療，如美敏偽麻溶液……等，這些制劑對UACS、變應性咳嗽、感染后咳嗽等

27、均有一定的治療作用,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南.中華結核和呼吸雜志, 2009, 32(6): 407-413.,,美敏偽麻溶液：右美沙芬 + A/D配方,氯苯那敏 /偽麻黃堿：A/D配方消除鼻分泌物后流和抗膽堿能作用，減少咳嗽刺激源1右美沙芬：中樞鎮(zhèn)咳藥抑制延髓咳嗽中樞2,1.kelly LF. Pediatric Cough and Cold Preparations. Pediatr. Rev. 2

28、004;25;115-1232.陳新謙, 等. 《新編藥物學》第16版. 北京:人民衛(wèi)生出版社. 2007;429,美敏偽麻溶液三大成分：,,右美沙芬：直接抑制咳嗽中樞,抑制咳嗽中樞，減少咳嗽反射是止咳關鍵,,各類刺激,傳入,傳出,,咳嗽,,,,迷走神經,咳嗽感受器(位于氣管支氣管、咽部、膈、胃、心包等),咳嗽中樞(位于延髓),膈 神經舌下神經脊神經,效應器(呼氣肌, 橫膈, 喉, 支氣管平滑肌),,,賴克方, 等. 《慢性

29、咳嗽》. 北京: 人民衛(wèi)生出版社. 2008:122..,,,-12.7% (P=0.0035),-13.4%(P=0.0032),-17.3%(P=0.0013),17.3%(P=0.0024),-5.8%(P=0.1510),變化比例*,,,,,,咳嗽發(fā)作次數,咳嗽最大音量,咳嗽總音量,咳嗽強度**,咳嗽間隔時間,Pavesi L, et al. Application and Validation of a Com

30、puterized Cough Acquisition System for Objective Monitoring of Acute Cough. Chest. 2001;120(4):1121-1128.,右美沙芬能進一步加強咳嗽治療效果,6項臨床試驗結果的薈萃分析，以安慰劑為對照，評價右美沙芬的鎮(zhèn)咳作用,*固定劑量右美沙芬(30mg)的治療組 vs 安慰劑組的結果**平均咳嗽強度=咳嗽力度/總咳嗽次數，校準后的結果,雙盲、交叉

31、試驗，納入16例慢性咳嗽患者，比較右美沙芬和可待因的鎮(zhèn)咳療效,Matthys H,et al. Dextromethorphan and Codeine: Objective Assessment of Antitussive Activity in Patients with Chronic Cough. J Int Med Res. 1983;11(2):92-100.,右美沙芬 VS 可待因， P=NS,右美沙芬 /可待因 VS安