急性腎衰的護(hù)理

1、急 性 腎 衰 竭的護(hù)理,急性腎衰竭,急性腎衰竭 acute renal failure各種原因引起腎功能在短時(shí)間內(nèi)（數(shù)小時(shí)至數(shù)天）急劇進(jìn)行性下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。主要表現(xiàn)：血肌酐和尿素氮迅速升高，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥，常伴少尿或無尿。多數(shù)為可逆性。,腎 性,有效循環(huán)容量不足,創(chuàng)傷手術(shù)失血經(jīng)胃腸道丟失液體經(jīng)腎臟丟失液體經(jīng)皮膚粘膜丟失液體,輸尿管梗阻,膀胱頸部梗阻,尿道梗阻,腎性：急性腎小管壞死

2、(ATN),,腎性：急性間質(zhì)性腎炎,皮 疹,發(fā) 熱,血 尿,,腎性：腎臟大血管疾病,二、病因和發(fā)病機(jī)制,病因－腎前性主要病因包括有效血容量減少和腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變（包括腎前小動(dòng)脈收縮或腎后小動(dòng)脈擴(kuò)張）．病因－腎后性急性尿路梗阻，梗阻可發(fā)生于腎盂至尿道的任一水平,,,二、病因和發(fā)病機(jī)制,病因－腎實(shí)質(zhì)性腎實(shí)質(zhì)損害所致：急性腎小管壞死：最常見的急性腎衰竭類型．急性腎間質(zhì)病變：過敏、感染、代謝異常和腫瘤。腎小球和

3、腎小管：急性和急進(jìn)性腎炎、多發(fā)性小血管炎、腎皮質(zhì)壞死。,,發(fā)病機(jī)制,,,,,腎血流動(dòng)力學(xué)異常：腎皮質(zhì)血流量減少，腎髓質(zhì)充血．,腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙,,腎小管上皮脫落，管腔中管型形成,病理,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),（一）起始期　此期急性腎衰竭是可以預(yù)防的，病人常有諸如低血壓、缺血、膿毒病和腎毒素等病因，無明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷．但隨著腎小管上皮損傷的進(jìn)一步加重，ＧＦＲ下降，臨床表現(xiàn)開始明顯，進(jìn)入維持期．,（二）維持期,少尿或無尿期 一

4、般為7～14天，有時(shí)可長達(dá)1個(gè)月。少尿期越長，病情越嚴(yán)重。是整個(gè)病程的主要階段．１.全身并發(fā)癥（１）消化系統(tǒng)癥狀：惡心、嘔吐、食欲下降等，嚴(yán)重者有消化道出血．（２）呼吸系統(tǒng)癥狀：除感染的并發(fā)癥外，尚可因容量負(fù)荷增大出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、憋氣、胸悶等,循環(huán)系統(tǒng)癥狀：多因尿少和未控制飲水，導(dǎo)致體液過多，出現(xiàn)高血壓和心力衰竭；可因毒素滯留、電解質(zhì)紊亂、貧血及酸中毒引起各種心律失常及心肌病變．其他：常伴有肺部、尿路感染，感染是急性腎衰竭的

5、主要死亡原因之一，死亡率高達(dá)７０％．病人也可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)如意識(shí)不清、昏迷．嚴(yán)重病人可有出血傾向，如ＤＩＣ等．,臨床表現(xiàn)（二）,２.水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),,高鉀血癥：其發(fā)生與腎排鉀減少、組織分解過快、酸中毒有關(guān)?？烧T發(fā)各種心律失常。,代謝性酸中毒：主要因酸性代謝產(chǎn)物排出減少引起，同時(shí)急性腎衰竭常合并高分解代謝狀態(tài)又使酸性產(chǎn)物明顯增多。,其他：低鈉血癥 、高磷血癥和低鈣血癥,臨床表現(xiàn)（二）,（三）恢復(fù)期,腎小管細(xì)胞再生、修復(fù)，腎

6、小管完整性恢復(fù)，腎小球?yàn)V過率逐漸恢復(fù)正?；蚪咏７秶?。病人開始利尿，可有多尿表現(xiàn)，每日尿量可達(dá)3000～5000ml，通常持續(xù)1-3周，繼而再恢復(fù)正常。少數(shù)病人可遺留不同程度的腎結(jié)構(gòu)和功能缺陷。,臨床表現(xiàn),輔助檢查,血液（少尿期） 輕中度貧血;Scr每日升高44.2～88.4umol/L、BUN每日升 高3.6～10.7mmol/L；高鉀＞5.5mmol/L;可有代謝性酸中毒、低鈉、低鈣、高磷等。尿液 尿蛋白＋

7、－＋＋、尿比重低而固定、尿滲透 濃度低于350mmol∕L、尿肌酐與血肌酐之 比低于10；尿鈉增多，多在20～60mmol/L。其他 尿路超聲、逆行性或下行性腎盂造影、腎活檢,治療要點(diǎn),（一）起始期的治療 治療重點(diǎn)是糾正可逆 的病因，預(yù)防額外的損傷。 對于嚴(yán)重外傷、心力衰竭、急性失血等都應(yīng)進(jìn)行治療，同時(shí)停用影響腎灌注或腎毒性的藥物。,（二）維持期的治療,,治療重點(diǎn),調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡,控制氮質(zhì)潴留,供給足夠

8、營養(yǎng),治療原發(fā)病,高鉀血癥的處理,K+>6mmol/L 10%Calcium Gluconate 10-20ml5% Sodium Bicarbonate 100-200ml50% Glucose 50ml+RI 10U鈉型離子交換樹脂15～30g,Tid血液透析 (Dialysis),透析療法 凡具有明顯尿毒素綜合癥者都是透析療法的指征，具體包括：心包炎、嚴(yán)重腦病、高鉀血癥、嚴(yán)重代謝性酸中毒及容量負(fù)

9、荷過重對利尿劑治療無效。重癥病人主張?jiān)缙谶M(jìn)行透析。 其他 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，控制心力衰竭，預(yù)防和治療感染,（三） 多尿期的治療,重點(diǎn)仍為調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡；控制氮質(zhì)血癥；防治各種并發(fā)癥。透析者，維持透析。病情穩(wěn)定后，停止透析。,（四） 恢復(fù)期的治療,一般無需特殊處理，定期復(fù)查腎常規(guī)，避免腎毒性藥物的使用。,護(hù)理診斷,體液過多營養(yǎng)失調(diào)有感染的危險(xiǎn)恐懼潛在并發(fā)癥,護(hù)理措施,（一）一般護(hù)理

10、1.休息與活動(dòng)少尿期要絕對臥床休息，保持安靜尿量增加、病情好轉(zhuǎn)時(shí)，可逐漸增加活動(dòng)量；注意利尿后的過分代謝導(dǎo)致的肌肉無力的現(xiàn)象，應(yīng)避免獨(dú)自下床．若因活動(dòng)后病情惡化，應(yīng)回復(fù)前一日的活動(dòng)量，甚至臥床休息,２.飲食護(hù)理,糖及熱量 發(fā)病初期：無法由口進(jìn)食者，應(yīng)由靜脈補(bǔ)充葡萄糖，以維持基本熱量。 少尿期：應(yīng)給予足夠的糖類(150g/d)。若病人能進(jìn)食，可將乳糖75g、葡萄糖和蔗糖各37.5g 溶于指定溶液中，使病人一日中

11、飲完。 多尿期：可自由進(jìn)食。,蛋白質(zhì) 少尿期：蛋白質(zhì)限制在0.5g/(kg.d),其中60%以上應(yīng)為優(yōu)質(zhì)蛋白，如尿素氮太高，則應(yīng)給予無蛋白飲食。接受透析的病人予高蛋白飲食：血液透析病人的蛋白質(zhì)攝入量為1.0～1.2g/(kg.d),腹膜透析為1.2～1.3g/(kg.d) 多尿期：若尿素氮低于8.0mmol/L時(shí)，可給予正常量的蛋白質(zhì)其他 少尿期：盡可能減少鈉、鉀、磷和氯的攝入量 多尿期：不必過度

12、限制,（二）病情觀察,監(jiān)測病人的神志、生命體征、尿量、體重，注意尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)及血?dú)夥治龅淖兓?。觀察有無高血鉀、低血鈉或代謝性酸中毒的發(fā)生有無高血壓腦病、急性左心衰竭的征象有無出現(xiàn)水中毒或稀釋性低鈉血癥的癥狀,（三）用藥護(hù)理,用甘露醇、速尿利尿治療時(shí)應(yīng)觀察有無腦萎縮、溶血、耳聾等副作用。使用血管擴(kuò)張劑時(shí)注意監(jiān)測血壓的變化，防止低血壓發(fā)生糾正高血鉀及酸中毒時(shí)，要隨時(shí)監(jiān)測電解質(zhì)使用肝素或潘生丁要注意有無皮下或內(nèi)臟出血輸

13、血要禁用庫存血抗感染治療時(shí)要避免選用有腎毒性的抗生素。,（五）心理護(hù)理,觀察了解病人的心理變化及家庭經(jīng)濟(jì)狀況，通過講述各種檢查和治療進(jìn)展信息，解除病人的恐懼，樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心通過與社會(huì)機(jī)構(gòu)的聯(lián)系取得對病人的幫助，解除病人的經(jīng)濟(jì)憂患給予病人高度的同情、安慰和鼓勵(lì)，以高度的責(zé)任心認(rèn)真護(hù)理，使病人具有安全感、信賴感及良好的心理狀態(tài),（四）預(yù)防感染,感染是急性腎衰竭少尿期的主要死亡原因，從護(hù)理的各個(gè)環(huán)節(jié)預(yù)防感染的發(fā)生：安置在單間，

14、避免與上呼吸道感染者接觸。避免任意插放保留導(dǎo)尿管加強(qiáng)消毒、定期更換尿管和進(jìn)行尿液檢查以確定有無尿路感染。臥床及虛弱的病人應(yīng)定期翻身，協(xié)助做好全身皮膚的清潔，防止皮膚感染的發(fā)生意識(shí)清醒者，鼓勵(lì)病人每小時(shí)進(jìn)行深呼吸及有效排痰；意識(shí)不清醒者，定時(shí)抽取氣管內(nèi)分泌物。唾液中的尿素可引起口角炎及腮腺炎，應(yīng)協(xié)助做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔、舒適。 對使用腹膜透析或血液透析治療的病人，應(yīng)按外科無菌技術(shù)操作避免其他意外損傷,（六）健康指導(dǎo),恢

15、復(fù)期加強(qiáng)營養(yǎng)和適當(dāng)鍛煉避免誘因定期門診隨訪在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥盡量避免造影檢查避免接觸重金屬和工業(yè)毒物等,病例,男性患者，56歲，農(nóng)民既往體健蜂蟄傷后肉眼血尿、少尿2天，無尿1天,病史特點(diǎn),患者前日上午11時(shí)左右于山上采摘板栗時(shí)不慎被毒蜂蟄傷頭枕部、手掌背、及前胸多處（以頭枕部較多），當(dāng)即傷處疼痛，伴腹痛，感心悸、胸悶，當(dāng)天解小便醬油色，后尿量逐漸減少（前日約300ml，昨日約80ml，今日不足50ml) ，并有惡心、嘔吐，神

16、智淡漠。無黑便、咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)熱等不適,查體：T 36 ℃, P 96 bpm, BP 131/89 mmHg。神清，精神差，急性痛苦面容，頭枕部、前額、手背及左前胸等處可見多處蜂蟄傷口，傷口局部可見黃色壞死膿點(diǎn)，顏面、雙眼瞼輕腫，頸軟，雙肺呼吸音清，未及啰音，心音有力，律齊，未及雜音，腹平軟，上腹壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，肝區(qū)叩痛(+)，雙腎區(qū)叩痛(+)，腹水征(-)，雙下肢不腫,Blood-Rt: WBC 12.1&#