慢性腎衰護(hù)理

1、慢性腎衰的護(hù)理,,主要內(nèi)容,,概述,1,,2,,3,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,5,,臨床表現(xiàn),護(hù)理措施,,4,治療要點(diǎn),,6,病因及發(fā)病機(jī)制,,一、概述,慢性腎衰竭chronic renal failure CRF 　各種原因致腎臟慢性進(jìn)行性損害，使其不　能維持基本功能，臨床以代謝產(chǎn)物和毒素　潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及某些內(nèi)　分泌功能異常等表現(xiàn)為特征的一組綜合征。,二、病因及發(fā)病機(jī)制,,原發(fā)性腎臟疾?。郝阅I炎和腎盂腎炎、多囊腎等

2、,繼發(fā)性腎臟疾?。禾悄虿∧I病、高血壓腎病、SLE性腎病,梗阻性腎臟疾病：尿路結(jié)石、前列腺肥大等,慢性腎衰的病因,二、病因及發(fā)病機(jī)制,特別提示,,,我國常見病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。,國外常見病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。,二、病因及發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制：　健存腎單位學(xué)說； 　矯枉失衡學(xué)說；　腎小球高壓和代償性肥大學(xué)說；　腎小管高代謝學(xué)說；　血壓增高和

3、脂質(zhì)代謝紊亂學(xué)說,根據(jù)腎功能損壞程度分期： 腎功能代償期 腎功能失代償期 腎衰竭期 尿毒癥期,三、臨床表現(xiàn),慢性腎衰患者早期多無 臨床癥狀，大多數(shù)患者常因應(yīng)激狀態(tài)引起腎功能急劇惡化或直到晚期即尿毒癥期才有臨床癥狀。,三、臨床表現(xiàn),,,消化系統(tǒng),呼吸系統(tǒng),神經(jīng)肌肉系統(tǒng),血液系統(tǒng),心血管系統(tǒng),臨床表現(xiàn),三、臨床表現(xiàn),皮膚、腎性骨營養(yǎng)不良癥,水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、感染及其他,三、臨床表現(xiàn),消

4、化系統(tǒng)：　　系尿素等代謝產(chǎn)物對胃腸道粘膜刺激引起。　首發(fā)癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期　口中有尿臭味（氨臭味），常有口腔粘膜 潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。,最早出現(xiàn)和最突出的癥狀,三、臨床表現(xiàn),血液系統(tǒng)：　貧血：是尿毒癥病人必有的癥狀 促紅細(xì)胞生成素（EPO）減少、鐵攝入不足、　失血、毒素抑制RBC生成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏?！〕鲅獌A向：血小板減少和聚集能力下降。主要表現(xiàn)為鼻出血、胃腸道出血、牙齦出血及皮膚瘀斑。

5、,腎病面容,三、臨床表現(xiàn),心血管系統(tǒng)：　高血壓：　鈉水潴留（容量依賴性）；腎素活性增加（腎素依賴性）；腎分泌降壓物質(zhì)減少；外周阻力增高?？芍伦笮臄U(kuò)大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害。　心力衰竭：CRF常見死亡原因之一?！♀c水潴留和高血壓致心臟負(fù)荷增加；貧血、酸中毒、缺氧致心肌損害。,三、臨床表現(xiàn),心血管系統(tǒng)： 尿毒癥性心包炎：　尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細(xì)菌和病毒感染等因素所致。分為：干性心包炎、心包積液、心包填

6、塞。 動脈粥樣硬化： 高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發(fā)病為CRF主要死亡 原因之一。,三、臨床表現(xiàn),神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：　早期：乏力、頭暈、易疲勞、記憶力減退、 失眠、 逐漸出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、煩躁、黒蒙。 后期：定向力障礙、譫妄、抽搐甚至昏迷。,尿毒癥腦病又稱腎性腦?。ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)異常）淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。,“尿毒癥不安腿”（周圍神經(jīng)異常）下肢灼熱感、蟻?zhàn)吒?、活?/p>

7、后減輕致不斷活動下肢，需移動雙腿或行走后才舒適。,三、臨床表現(xiàn),呼吸系統(tǒng)：　酸中毒大呼吸?！∧蚨景Y性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。 尿毒癥肺： 臨床上表現(xiàn)為彌散功能障礙和肺活量減少。 胸片見肺門兩側(cè)對稱性蝴蝶狀陰影。與肺水腫、 低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力衰竭等有關(guān)。,三、臨床表現(xiàn),皮膚：　頑固性皮膚瘙癢：　與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末　梢炎有關(guān)。　尿素霜：　尿素在皮膚表面沉積形成結(jié)晶所致

8、。尿毒癥患者由于皮膚干燥，尿素霜刺激皮膚，覺奇癢，皮膚抓破后易繼發(fā)感染，加重病情。,三、臨床表現(xiàn),腎性骨營養(yǎng)不良癥：　纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥　和骨硬化癥?！』钚跃S生素D3不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢　進(jìn)所致。 少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。,三、臨床表現(xiàn),水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：　 (1)水代謝紊亂: 脫水或水腫。 (2)鈉代謝紊亂: 低鈉或高鈉血癥。 (3)鉀代謝

9、紊亂:低鉀或高鉀血癥。 (4)鈣磷代謝障礙:低鈣血癥和高磷血癥 (5)代謝性酸中毒:,三、臨床表現(xiàn),感染：　肺部和尿路感染常見。　體液免疫和細(xì)胞免疫功能紊亂、白細(xì)胞功　能障礙所致。 CRF的主要死亡原因之一。,三、臨床表現(xiàn),其他表現(xiàn)：　體溫過低：與Scr升高呈負(fù)相關(guān)?！∧蚨景Y性假糖尿?。和庵芙M織對RI應(yīng)答受損?！「吣蛩嵫Y：腎臟清除率下降所致。　質(zhì)代謝異常：尿毒癥毒素和RI代謝異常有關(guān)。

10、,四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,血常規(guī)：RBC、Hb下降，白細(xì)胞升高。 尿：尿中有紅細(xì)胞、白細(xì)胞等，尿比重低而固定?！⊙荷瘷z查：血鉀、血鈉隨時變化。血鈣低、血磷高、血ＰＨ　，血漿白蛋白 ﹤60ｇ／Ｌ。腎功檢查： Ccr 降低 ，血BUN、Cr增高。B超：雙腎縮小,五、治療要點(diǎn),1.病因和加重因素的治療：有效治療原發(fā)病和消除引起腎功能惡化的可逆因素，是治療的基礎(chǔ)和前提。2.一體化的治療：營養(yǎng)治療：核心是低蛋白飲食，低蛋白飲食可減輕癥

11、狀和延緩腎功能惡化。降壓治療：控制目標(biāo):尿蛋白>1.0g/d，血壓<125/75mmhg；尿蛋白<1.0g/d，血壓<130/80mmhg，對于尿毒癥期的患者血壓控制<140/90mmhg。控制蛋白尿：<0.3g/d以下乃至正常范圍。腎性貧血的治療：腎性骨病的治療：　 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：控制感染：腎臟替代治療：透析、腎移植,六、護(hù)理評估,病史：　患病經(jīng)過，用藥情況，本次發(fā)病的

12、情況，有無厭食、惡心嘔吐、消化道出血、皮膚瘙癢、貧血、呼吸尿臭味。是否有焦慮、恐懼心理，家人的態(tài)度?！∩眢w評估：　生命體征、精神意識狀態(tài)、貧血面容、皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、尿素霜的沉積、皮膚水腫的部位、程度等?！?shí)驗(yàn)室檢查：　血尿常規(guī)、腎功能、B超和X線。,七、護(hù)理,護(hù)理診斷：營養(yǎng)失調(diào)體液過多活動無耐力有感染的危險潛在并發(fā)癥：出血、心衰、腎性骨病等恐懼,護(hù)理目標(biāo)：病人能保證最夠的營養(yǎng)攝入；病人水腫程度減輕；病人自訴

13、活動耐力增加；病人于住院期間未發(fā)生感染,,七、護(hù)理,1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與限制蛋白質(zhì)攝入、厭食、嘔吐、代謝障礙有關(guān)。 護(hù)理措施： 飲食指導(dǎo)：高生物價優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、牛奶、瘦肉）、 高熱量（高糖）、高維生素（維生素C、B）、 高鈣、低磷（雞蛋、牛奶、魚，禁食動物腦 及內(nèi)臟）水、鈉、鉀的限制及補(bǔ)充需根據(jù)患者具體病情而定。合理飲食計劃，改善食欲的措施?！?觀察營養(yǎng)狀況：白

14、蛋白、電解質(zhì)、血紅蛋白。,七、護(hù)理,2、體液過多 與腎小球?yàn)V過功能下降導(dǎo)致水、鈉潴留等有關(guān)。　護(hù)理措施： 觀察病情：　水腫部位、范圍、程度；體重、生命體征?！〔捎脺p輕水腫的方法：　限鹽限水、控制入量、遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑和血管擴(kuò)張劑并觀察療效。準(zhǔn)確記錄24h出入液量，尤其是尿量，液體平衡（進(jìn)液量=尿量+500ml）,七、護(hù)理,3、活動無耐力 與貧血、營養(yǎng)不良、腎性骨病、全身衰弱有關(guān)?！∽o(hù)理

15、措施： 評估活動耐受情況；　充分休息并加強(qiáng)生活護(hù)理；　糾正和去除導(dǎo)致活動無耐力的因素；　觀察護(hù)理效果。,七、護(hù)理,4、有感染的危險 與白細(xì)胞功能降低、免疫功能低下有關(guān)?！∽o(hù)理措施： 密切觀察病情；　定期行有關(guān)項(xiàng)目的檢查；　采取預(yù)防感染的措施；,七、護(hù)理,5、潛在并發(fā)癥　出血；　心力衰竭；　腎性骨病；　尿毒癥性肺炎。6、恐懼　與疾病預(yù)后不良有關(guān)。,七、護(hù)理,1.積極鼓勵病人