2016.8.25急性闌尾炎診斷與治療

1、急性闌尾炎Acute appendicitis,李守衛(wèi) 2016.8.25,解剖概要,闌尾的位置：位于右髂窩部，為一條細(xì)長的盲管，外形呈蚯蚓狀，長約5~10cm，直徑0.5~0.7cm。起自盲腸根部，三條結(jié)腸帶的會合點(diǎn)，遠(yuǎn)端游離于右下腹腔。,,闌尾根部與盲腸關(guān)系固定,盲腸外側(cè)位,,體表投影：約在右髂前上棘與臍連線的中外1/3交界處，稱為麥?zhǔn)宵c(diǎn)。（闌尾手術(shù)切口的標(biāo)記點(diǎn)）,（一）、病因(pathogeny),,1、闌尾

2、腔阻塞,,（1）解剖學(xué)特點(diǎn) 管腔細(xì)窄，開口 狹小，壁內(nèi)有豐富淋 巴組織，系膜短使闌

3、 尾卷曲成弧形等。,（2）淋巴濾泡增生（60%）、糞石（35%）、食物殘?jiān)愇?、腫瘤 。,3、胃腸道疾病影響,炎癥直接蔓延，或引起闌尾管壁肌痙攣，使血運(yùn)障礙而致炎癥。,2、細(xì)菌入侵,致病菌多為革蘭氏陰性菌和厭氧菌,（二）、病理類型,,1、急性單純性闌尾炎,,為早期，闌尾外觀輕度腫脹，漿膜充血并失去光澤，表面附有少量纖維素性滲出物，腔內(nèi)亦有少量滲液。,2、

4、急性化膿性闌尾炎,亦稱蜂窩組織性闌尾炎，闌尾腫脹明顯，漿膜高度充血，有膿性滲出物附著，腔內(nèi)積膿。,,,,3、壞疽性及穿孔性闌尾炎,闌尾管壁壞死或部分壞死，呈暗紫色或黑色。如管腔梗阻又合并管壁壞死時，2∕3的病例可發(fā)生穿孔。,4、闌尾周圍膿腫,大網(wǎng)膜將炎性闌尾包裹并粘連，出現(xiàn)炎性腫塊或形成闌尾周圍膿腫。,（三)、診斷,一 臨床表現(xiàn) 主要癥狀： 1 轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛 （典型表現(xiàn)） 疼痛多開始于上腹部或

5、臍周，位置不固定，數(shù)小時（6~8小時）后轉(zhuǎn)移并固定于右下腹。約有70~80%的病人。但是腹痛部位隨闌尾的解剖位置有變化。 2 胃腸道反應(yīng) 食欲下降、惡心、嘔吐常很早發(fā)生，但多不嚴(yán)重 。有的伴有腹瀉，盆位是可有里急后重（出現(xiàn)此種情況需警惕，要與盆腔炎鑒別）。 3 全身表現(xiàn) 早期體溫多正?；虻蜔幔w溫在38℃以下，病人有乏力、頭痛等?；撔躁@尾炎壞疽穿孔后，體溫明顯升高，全身中毒

6、癥狀重。即感染中毒表現(xiàn)。,,二 主要體征： 1 右下腹固定壓痛 兩個關(guān)鍵點(diǎn)：一是部位，二是固定。這是急性闌尾炎的最重要體征。 2 腹膜刺激征 包括腹肌緊張、壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱或消失等，常提示闌尾炎已發(fā)展到化膿、壞疽或穿孔階段。 3 右下腹包塊 在其右下腹可捫及位置固定、邊界不清的壓痛性包塊。,,4 其他可協(xié)助診斷的體征： a) 結(jié)腸充氣試驗(yàn),,b) 腰大

7、肌試驗(yàn)（闌尾位于腰大肌前方者陽性）,,C) 閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（提示闌尾靠近閉孔內(nèi)?。?,d)直腸指診 闌尾位于盆腔或炎癥已波及盆腔時，直腸右前壁有觸痛，如直腸膀胱隱窩處已積膿，直腸前壁不僅有觸痛且有飽滿感或波動感。,三 實(shí)驗(yàn)室檢查,1 血常規(guī) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)或中性粒細(xì)胞比例升高，如升高不明顯，需從兩方面考慮：炎癥輕，多以單純性闌尾炎為主；血象反應(yīng)不起來，多見于老年人。 2 尿常規(guī)

8、 一般正常，若有少量紅細(xì)胞，考慮炎癥刺激輸尿管或膀胱可能；明顯血尿則需考慮泌尿系疾病 3 其他特殊檢查,B超 CT,（四）、鑒別診斷（比較常見的幾種）,1、胃、十二指腸潰瘍穿孔,2、右側(cè)宮外孕破裂,6、右側(cè)卵巢濾泡或黃體囊腫破裂,5、右側(cè)急性輸卵管炎及盆腔炎,3、右側(cè)輸尿管結(jié)石,4、腸系膜淋巴結(jié)炎,7、急性胃腸炎,（五）、治療(therapy),,1、急性單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性闌尾炎,

9、闌尾切除術(shù),應(yīng)用抗菌素,支持治療,2、闌尾周圍膿腫,無局限趨勢,手術(shù)切開引流,,已局限,,保守治療觀察,應(yīng)用抗菌素,支持治療,非手術(shù)治療 僅適用于早期單純性闌尾炎而又因伴其他 嚴(yán)重器質(zhì)性疾病而有手術(shù)禁忌癥者。,一 手術(shù)治療,闌尾切除術(shù),特別注意事項(xiàng) 即使術(shù)前已經(jīng)明確診斷，麻醉成功后依然再次腹部查體，有超過一半的病例可以觸及異常，既可進(jìn)一步確診，又可指示闌尾位置。,切 口 設(shè) 計(jì),髂前上棘,,,,髂前上棘與臍連

10、線,,最痛點(diǎn),,,切口設(shè)計(jì),麥?zhǔn)宵c(diǎn)確定：目測有誤差，尺量叫人笑話，完全依靠壓痛部位切口不規(guī)范，簡單方法為左手拇指置于髂前上棘，食指位于臍與髂前上棘連線的中內(nèi)三分之一，皮鑷置于中外三分之一，一目了然，誤差極小。 切口選擇還有一種簡便的方法，為髂骨前兩橫指處與肚臍和髂前上棘連線垂直。 切口選擇時遵循寧上勿下原則，但須注意，超過麥?zhǔn)宵c(diǎn)上方2厘米，腹外斜肌已不再是一層腱膜，而是兩膜夾一肉。 切口大

11、小，因人而定，切記給自己留有余地，術(shù)中延長切口不是光彩的事情。切口長度不應(yīng)隨意，應(yīng)該為縫合提前規(guī)劃，例如3厘米切口縫兩針正好，如果2.5厘米也得兩針，白白增加手術(shù)難度。3.5厘米兩針就縫不上了，三針又顯多余。,切開皮膚和皮下組織,,沿纖維方向切開腹外斜肌腱膜,腹外斜肌腱膜,,,鈍性分離腹內(nèi)斜肌,腹外斜肌腱膜,,腹內(nèi)斜肌,,,,甲狀腺拉勾牽開腹內(nèi)斜機(jī)后打開腹腔,腹內(nèi)斜機(jī),,腹 膜,,,干紗布四鉗法保護(hù)切口,腹膜層,,直鉗,,進(jìn)腹原則,遵循

12、微創(chuàng)原則，切口不僅要小，切口各層的損傷也要小，外小里大是表面文章，是假微創(chuàng)。切開皮膚后，血管鉗撐開切口中心，向下電刀切開直達(dá)腹外斜肌腱膜，切開提起腹外斜肌腱膜，再向兩側(cè)切開皮下組織，切開長度與切口相應(yīng)。這樣可以最大限度減少皮下間隙，維持組織原貌。切開腹膜前應(yīng)適當(dāng)分離腹膜與腹壁肌肉的間隙，并可以無張力懸吊腹膜，保護(hù)切口。對可能化膿的病人，應(yīng)將紗布角置于腹膜外，以便清除溢出膿液，切開后立即將紗布填入切口內(nèi)，在紗布外切開剩余腹膜。切勿為了收集

13、膿液而至切口污染。,大鑷子、卵圓鉗法尋找闌尾,探查尋找闌尾,如果腹腔內(nèi)見膿液，應(yīng)先清理膿液，按照手術(shù)完成前清理腹腔標(biāo)準(zhǔn)。否則，就會看到不斷外溢的膿液影響視野、污染切口，或者一根沾滿膿液的手指或闌尾進(jìn)出切口 。 最簡單尋找闌尾的方法是伸進(jìn)一根手指5秒鐘之內(nèi)找到闌尾，但需要豐富的經(jīng)驗(yàn)。比較常用的方法是沿著結(jié)腸帶尋找，大家非常熟，不多說。就說如何找到盲腸。很多年輕朋友開腹后發(fā)現(xiàn)，到處都是小腸，根本沒有空間找盲腸。介紹兩種方法：

14、一、內(nèi)線： 提出切口下一段小腸，手指順其系膜后直達(dá)近系膜根部，然后右拐，如果不被闌尾阻擋，多可提出回盲部。二、外線：提起外側(cè)腹膜，順外側(cè)腹膜向內(nèi)提，直達(dá)盲腸。類似提起疝囊底部。,闌尾鉗提吊闌尾至切口外,系膜處理,鉗夾切斷闌尾系膜，游離闌尾,闌尾系膜,,系膜處理,注意事項(xiàng)： 闌尾尖端粘連固定者采用逆行切除法，即先結(jié)扎切斷闌尾根部，再分段切斷結(jié)扎闌尾系膜。 系膜菲薄者可一次集束結(jié)扎后切斷；若系膜肥厚或較寬，一般建

15、議分次結(jié)扎。 結(jié)扎線距切斷的系膜緣要有一定距離! 系膜結(jié)扎線及時剪除不要再次牽拉！,結(jié)扎并逢扎系膜殘端,鉗夾、結(jié)扎闌尾根部(0.3—0.5cm),荷包縫合根周(0.5cm)以備包埋,鉗夾切斷闌尾，取出標(biāo)本,電灼闌尾殘端,闌尾殘端,,電刀,,收緊荷包，完整包埋闌尾殘端,,殘端處理,首先，殘端包埋并非必須，對于充血水腫增厚的盲腸，最好選擇不包埋。如有精益求精者強(qiáng)烈要求包埋，可在闌尾根部兩側(cè)梭形切開漿肌層，此時殘端

16、可輕松壓入漿肌層下，間斷縫合漿肌層即可。包埋最常使用荷包縫合，縫合順序最好先右下角逆時針第一針，然后右上、左上、左下，這樣全部為順行進(jìn)針，無須反向縫合，對年輕醫(yī)生有用。打結(jié)前左手先將荷包線提起，既便于顯露，又使荷包線稍緊，右手鉗夾殘端塞入荷包內(nèi)，（推薦前半部分主刀一人完成），交給助手壓住，收緊荷包即可。對于盲腸較軟，但依然無法包埋者，應(yīng)注意是否闌尾切除不全，好像沒人能在闌尾上包埋殘端。,盆腔膿液清除,吸引及沖洗可清除部分積膿，但膿苔無法

17、清除，仍需紗布清理。如何將紗布送達(dá)盆腔，又不會傷及腸管，最好采用滾動進(jìn)入法。先將紗布一角送入髂窩，然后將紗布中部緊貼盆壁送到原紗布角外側(cè)，此時注意要將紗布整體向內(nèi)輕推，推出空間，然后紗布可繼續(xù)前進(jìn)，最后，后面的紗布角緊貼先入的紗布滾入盆底。,術(shù)中出血處理,常見出血部位一：腹壁肌肉。當(dāng)分離肌肉超過3厘米時，就會損傷到肌肉內(nèi)上行血管，此時只要拉鉤不松，鉗夾電凝或絲線結(jié)扎即可。二、 系膜撕裂。提緊系膜后縫扎，別試其它方法。三、殘腔出血，多為大