急性闌尾炎超聲診斷

1、急性闌尾炎超聲診斷,蔡月茹,一、解剖及生理二、病因及臨床表現(xiàn)三、臨床病理分型及超聲表現(xiàn)四、特殊分型五、超聲檢查小技巧,一、解剖與生理,闌尾位于右髂窩，為一管狀器官，遠(yuǎn)端為盲端，近端大體開口于盲腸后內(nèi)側(cè)壁，長約5-10cm,直徑約0.5-0.7cm,其位置多變，但由于與盲腸位置關(guān)系恒定，所以隨盲腸位置而變異，一般位于右下腹部，但也可高到肝下方，低至盆腔內(nèi)，甚至越過中線至左側(cè)，闌尾基底部投影位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)（臍與右髂前上棘連線的中外1/3

2、）。闌尾血供：闌尾動(dòng)脈闌尾尖端指向6種分型： ①回腸前位 ②回腸后位 ③盆位 ④盲腸下位 ⑤盲腸外側(cè)位 ⑥盲腸后位,闌尾解剖示意圖,二、病因及臨床表現(xiàn),1.闌尾管腔阻塞: ①淋巴濾泡增生 60%（年輕人） ②糞石35% ③異物、炎性狹窄、食物殘?jiān)?、蛔蟲、 腫瘤等2.細(xì)菌入侵 細(xì)菌繁殖→粘膜上皮損傷、潰瘍→肌層損傷→闌尾壁間壓力升高，妨礙動(dòng)脈血流→

3、闌尾缺血→梗死、壞疽,1.癥狀（1）腹痛：典型的腹痛發(fā)作始于上腹，逐漸移向臍部，數(shù)小時(shí)（6-8小時(shí)）后轉(zhuǎn)移并局限于右下腹。此過程的長短取決于病變的發(fā)展程度及闌尾位置。約70%病人可出現(xiàn)此轉(zhuǎn)移性下腹痛：①單純性闌尾炎輕度腹痛 ②化膿性闌尾炎為陣發(fā)性腹痛和劇痛 ③壞疽性闌尾炎為持續(xù)性劇烈腹痛 ④穿孔型闌尾炎因闌尾腔壓力驟減，腹痛可暫時(shí)減輕，但出現(xiàn)腹膜炎后，腹痛又會(huì)持續(xù)加劇。（2）胃腸道癥狀：發(fā)病早期可能有厭食、惡心、嘔吐、

4、 腹瀉。彌漫性腹膜炎可導(dǎo)致麻痹性腸梗阻，腹脹、排便、排氣減少。（3）全身癥狀：早期乏力，穿孔時(shí)發(fā)高燒。,臨床表現(xiàn),2.體征⑴右下腹壓痛⑵腹膜刺激征⑶右下腹包塊,三、臨床分型及超聲表現(xiàn),⑴一般闌尾由里向外分別是粘膜層（超聲顯示為低回聲）、粘膜下層（高回聲）、環(huán)肌層及縱肌層（低回聲）、漿膜層（高回聲），從外到內(nèi)就是高低高低。,⑵體積小，有盲端，臘腸樣結(jié)構(gòu)。⑶腔內(nèi)可存在空氣，食物殘?jiān)?，極少數(shù)可有點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。⑷管壁上沒有或很少血流

5、信號(hào)。⑸闌尾周圍沒有高回聲不可壓縮的網(wǎng)膜組織。,1.急性單純性闌尾炎,為病變?cè)缙?，闌尾主要改變是充血、水腫和白細(xì)胞浸潤，腔內(nèi)無或積液不多，闌尾輕度腫脹。炎癥局限于粘膜和粘膜下層，粘膜可有小潰瘍或出血點(diǎn)，粘膜充血。故超聲圖像以粘膜增厚為主。外徑超過0.7cm.聲像圖特征：①長軸：闌尾呈增粗的管狀低回聲盲端結(jié)構(gòu)，表面光滑， 層次尚清楚，增厚不明顯。②橫斷面呈“靶環(huán)征”。③闌尾周圍無或有少量積液,,,2.急性化膿性闌尾

6、炎,闌尾腫脹明顯，壁各層均受累，并形成小膿腫，闌尾腔內(nèi)積液，漿膜層高度充血并有膿性滲出物，闌尾腫脹、增粗，外徑在1.0cm以上。聲像圖表現(xiàn)：①闌尾明顯增粗，直徑>10mm.②闌尾壁明顯增厚，呈雙層征。各層次厚薄不一，顯示不清。③闌尾腔顯示為弱回聲或無回聲，部分腔內(nèi)積液或團(tuán)絮狀沉積物或糞石。 ④橫切同心圓征更明顯，加壓不易變形。,沈英浩 男 4Y超聲表現(xiàn)：右下腹闌尾區(qū)探及管狀回聲，CDFI：管壁探及血流信號(hào)。管腔末

7、端最寬處約１３ｍｍ，內(nèi)探及液性暗區(qū)及蓄積的低回聲，回盲部探及三個(gè)糞石樣回聲。,手術(shù)記錄：闌尾位于髂窩，頭端與周圍組織粘連，頭端粗大化膿尚未穿孔。近端可及糞石。,韓官卿　男 7Y超聲表現(xiàn)：右下腹闌尾區(qū)探及一范圍約35x5nm的管狀偏低回聲區(qū)，邊界尚清，周邊探及深約8mm的液性暗區(qū)。,術(shù)后記錄：腹腔少量膿性滲出，闌尾充血，頭端腫脹明顯，表覆濃苔，與周圍組織粘連。術(shù)后診斷：急性化膿性闌尾炎,李德翔　男７歲超聲表現(xiàn)：右下腹部探及一３６ｘ９

8、ｍｍ的管狀回聲區(qū)，內(nèi)分離約４ｍｍ，內(nèi)見液性暗區(qū)。另見一直徑約１０ｍｍ的強(qiáng)回聲。周邊見少量液性暗區(qū)，深約７ｍｍ。,術(shù)后記錄：闌尾與周圍組織粘連，闌尾充血明顯，頭部粗短已穿孔，表面有膿苔?？杉凹S石。術(shù)后診斷：急性化膿性闌尾炎,展若豪　男?。稓q超聲表現(xiàn)：闌尾長約５８ｍｍ，根部粗約１４ｍｍ，內(nèi)探及混合性回聲，跟部探及斑片狀強(qiáng)回聲，闌尾跟部周圍探及深約１０ｍｍ的液性暗區(qū)，透聲差。,術(shù)后記錄：腹腔有較多淡黃色稀薄膿液，闌尾與周圍組織粘連，闌尾粗

9、長，充血，已穿孔。表面有膿苔。術(shù)后診斷：急性化膿性闌尾炎并闌尾周圍膿腫,←,手術(shù)記錄：腹腔濃性滲出，闌尾腫脹明顯，表覆濃苔術(shù)后診斷：急性化膿性闌尾炎,超聲表現(xiàn)：右下腹闌尾區(qū)探及一40x6mm的管狀回聲，周邊探及不均質(zhì)偏強(qiáng)回聲及液性暗區(qū),張雲(yún)碩　男?。梗俪暠憩F(xiàn)：右下腹闌尾區(qū)結(jié)構(gòu)紊亂，回聲不均勻增強(qiáng)，闌尾結(jié)構(gòu)模糊，寬約１６ｍｍ，周圍探及少量液性暗區(qū)。,手術(shù)記錄：闌尾與周圍組織粘連，闌尾粗長、充血，已穿孔。表面有弄苔，頭端見一糞石。,

10、,3.壞疽性及穿孔性闌尾炎,闌尾壁缺血、壞死，常有穿孔，并有較多的滲出液，形成腹腔積液，闌尾腫脹更明顯，外徑可超過1.5cm.聲像圖表現(xiàn)：①闌尾形態(tài)不規(guī)整，甚至消失。②闌尾區(qū)積液，出現(xiàn)形態(tài)多樣的邊緣不規(guī)則的不均勻低回聲區(qū)，后方回聲可見增強(qiáng)。③闌尾穿孔時(shí)，闌尾壁連續(xù)性中斷，腔內(nèi)液性暗區(qū)與周圍液性暗區(qū)相通，可出現(xiàn)腹腔積氣,,杲長旭 男 6Y超聲表現(xiàn)：右下腹闌尾區(qū)探及范圍約39x30mm的低回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，無包膜，結(jié)果紊亂，

11、內(nèi)探及大小約13x6mm的糞石樣強(qiáng)回聲，CDFI：血流信號(hào)不明顯。,手術(shù)記錄：右側(cè)髂窩處大量膿苔，粘連明顯，闌尾盆位，頭端粗大呈壞疽樣，近頭端穿孔，糞石露至腹腔。,,↖積液,↖,↖,術(shù)后記錄：闌尾盆位，頭端粗大呈壞疽樣，近頭端1/3處穿孔，，表面大量膿性滲出,伊子晴超聲表現(xiàn)：右下腹探及一長約28mm的不均質(zhì)低回聲區(qū)，內(nèi)探及偏強(qiáng)回聲，邊界尚清晰，腸管蠕動(dòng)明顯減低，腹腔見少量液性暗區(qū),4.闌尾周圍膿腫,急性闌尾炎化膿性壞疽或穿孔，如果此

12、過程進(jìn)展較慢，大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移至右下腹，將闌尾包裹并形成粘連，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。聲像圖表現(xiàn)：闌尾區(qū)形態(tài)不規(guī)則混合性包塊，邊界不清，內(nèi)回聲雜亂，由腸管及大網(wǎng)膜包繞。,,術(shù)后記錄：右上腹形成膿腫，與周圍組織粘連明顯，膿壁厚包裹闌尾，闌尾遠(yuǎn)端壞疽穿孔并見糞石。術(shù)后診斷：急性化膿性闌尾炎并闌尾周圍膿腫,王錫武 男 3超聲表現(xiàn)：于右腹部及48x34mm混合性回聲區(qū)，邊界欠清，與周圍腸管關(guān)系密切，ＣＤＦＩ：其內(nèi)及周邊未探及明顯血流

13、信號(hào)。,兒童急性闌尾炎,指年齡在12周歲以下。大網(wǎng)膜發(fā)育不健全，局限能力差。發(fā)展快，病情重，嬰兒穿孔率高。查體常不合作，體征不明顯。臨床表現(xiàn)不典型，可有高熱、嘔吐、腹瀉。上感、扁桃體炎、急性腸炎可能是誘因。,老年人急性闌尾炎,年齡在60歲以上，主訴不強(qiáng)烈、體征不典型。腹痛不明顯，常無轉(zhuǎn)移特點(diǎn)，已穿孔者腹膜刺激征也不明顯。臨床表現(xiàn)輕而病理改變重。老年人闌尾壁薄，闌尾動(dòng)脈硬化，穿孔率高。大網(wǎng)膜萎縮，穿孔后炎癥不一局限。死亡率

14、隨年齡的增大而增高，高齡不是手術(shù)的禁忌癥。,妊娠期急性闌尾炎,孕期隨子宮增大，闌尾尖端呈逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)，壓痛點(diǎn)上移。盆腔器官充血，穿孔的機(jī)會(huì)多。刺激子宮易流產(chǎn)、早產(chǎn)。大網(wǎng)膜上移，炎癥不易局限而擴(kuò)散。腹膜刺激征不明顯，容易誤診。妊娠6月內(nèi)，急診切除闌尾。圍手術(shù)期用黃體酮，不用腹腔引流，抗生素應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意對(duì)胎兒的影響。臨產(chǎn)期并發(fā)穿孔、全身感染重者可剖宮產(chǎn)并切除闌尾。,異位急性闌尾炎,低位（盆腔位） 腹痛部位及壓痛均較低，腹肌緊張較輕

15、。可出現(xiàn)職場(chǎng)或膀胱刺激癥狀，應(yīng)手術(shù)治療。高位（肝下位） 腹痛、壓痛和腹肌緊張均局限于右上腹，臨床上常誤診為急性膽囊炎。如B超證實(shí)膽囊大小正常，輪廓清晰，膽囊腔內(nèi)無異物回聲時(shí)，應(yīng)考慮高位闌尾炎，急診切除闌尾。左側(cè)急性闌尾炎 轉(zhuǎn)移性左下腹痛，壓痛和腹肌緊張也局限于左髓窩。,檢查時(shí)，初學(xué)者可遵循 升結(jié)腸-回盲瓣-盲腸-闌尾 的次序進(jìn)行掃查。要找到闌尾，先找到回盲部；要找到回盲部，先找到升結(jié)腸。用探頭在右側(cè)腹部自上而下作橫切掃查，首先見到

16、有大量含氣內(nèi)容物的升結(jié)腸，沿著升結(jié)腸向下探查，可見左側(cè)一小腸管與升結(jié)腸相連，此處是回盲瓣，再向下移動(dòng)探頭，其下方為盲腸，探頭再稍向下偏，大腸管消失，有”盲端”感，此為盲腸末端；在其下方尋找第二根相連的小管腔，延伸后是盲端，即為闌尾。,五、超聲檢查方法,注意點(diǎn)：1.闌尾的位置通常在右下腹，但是也會(huì)異位。要仔細(xì)找升結(jié)腸及回盲部。2.兒童特別是幼兒因?yàn)樯眢w本身就比較小的原因，所以闌尾的位置相對(duì)成人來說，一個(gè)切面上多能帶到腎或肝等器官，不要