不明原因消化道出血

1、,,不明原因消化道出血診治推薦流程,不明原因消化道出血診治推薦流程,一、概述OGIB指常規(guī)消化內(nèi)鏡檢查(包括檢查食管至十二指腸降段的上消化道內(nèi)鏡與肛門直腸至回盲瓣的結(jié)腸鏡)和x線小腸鋇劑檢查(口服鋇劑或鋇劑灌腸造影)或小腸CT不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血?？煞譃椴幻髟虻碾[性出血和顯性出血，前者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血和糞隱血試驗(yàn)陽性，后者表現(xiàn)為黑便、血便或嘔血等肉眼可見的出血。OGIB占消化道出血的3％～5％，其可能的多

2、數(shù)病因見表1。,二、 OGIB的診斷方法與評價(jià),(一)病史和體格檢查對OGIB患者首先應(yīng)仔細(xì)詢問病史(包括目前癥狀、既往史、用藥史、家族史等)。如果患者有消瘦或梗阻癥狀，提示小腸疾病的可能性大；而老年患者如有腎病或結(jié)締組織病等，則血管病變的風(fēng)險(xiǎn)較高。詳細(xì)可靠的病史和體格檢查有助于減少漏診率。(二)內(nèi)鏡檢查1.常規(guī)內(nèi)鏡：常規(guī)內(nèi)鏡包括上消化道內(nèi)鏡和結(jié)腸鏡檢查，為OGIB的初步檢查。初次檢查時(shí)可能因病灶微小、位置隱蔽或檢查者經(jīng)驗(yàn)不足等造

3、成漏診，易被漏診的病變有血管擴(kuò)張、息肉、位于視野盲區(qū)的病變等。初次檢查陰性的患者必要時(shí)可重復(fù)內(nèi)鏡檢查，有助于提高診斷率及減少漏診率。,2．膠囊內(nèi)鏡(capsule endoscopy，CE)目前CE檢查已成為小腸疾病的一線檢查技術(shù)和OGIB診斷的主要方法。CE對OGIB的診斷率約為62％，重復(fù)檢查能提高診斷率，對于持續(xù)性出血和顯性出血OGIB患者的診斷率高于間歇性和隱性出血者。3.小腸鏡：小腸鏡與CE檢查在OGIB診斷中有互補(bǔ)作用

4、，當(dāng)CE發(fā)現(xiàn)可疑病灶或有CE檢查禁忌證時(shí)可行小腸鏡檢查以明確診斷或進(jìn)行治療。①雙氣囊小腸鏡(DBE）對于OGIB的診斷率約為43％～75％，且對顯性出血的OGIB診斷陽性率高于隱性出血的OGIB。②單氣囊小腸鏡(single-ballooncnteroscopy，SBE)是一項(xiàng)較新的小腸鏡技術(shù)，根據(jù)已有研究，其對OGIB的診斷率約為60％，與DBE相似。③螺旋式小腸鏡(spiralenteroscopy，SE)是近來正在研發(fā)的一項(xiàng)

5、新技術(shù)。④推進(jìn)式小腸鏡是較傳統(tǒng)的小腸檢查技術(shù)，插入深度在幽門下端50～150cm，但患者依從性較差，操作技術(shù)要求高，僅適用于近端小腸病灶的檢查和治。⑤探條式小腸鏡依靠腸蠕動推進(jìn)內(nèi)鏡前行，可觀察至深部小腸，但因插入時(shí)間過長及患者不適感強(qiáng)，目前已較少應(yīng)用。,(三) CT／MRI小腸影像學(xué)檢查CT／MRI小腸影像學(xué)檢查作為非侵入性檢查，易被患者接受?？梢栽谙鄬Χ痰臅r(shí)間內(nèi)花費(fèi)較少的費(fèi)用來完成對整個(gè)小腸的評價(jià)，觀察到腹部實(shí)質(zhì)臟器及腸腔內(nèi)外情

6、況，并可以顯示病變及毗鄰血管、淋巴結(jié)之間的關(guān)系，有利于手術(shù)前的評估，適合不能耐受內(nèi)鏡檢查、內(nèi)鏡不能通過的患者或作為0GIB篩查。MRI檢查雖無X線射線，軟組織分辨高，但相對費(fèi)時(shí)，且目前空間分辨率尚不如CT檢查，因此目前0GIB的小腸影像學(xué)檢測主要推薦CT檢查1．CT小腸灌腸／CT小腸造影：CT小腸灌腸／CT小腸造影對OGIB患者，尤其是顯性O(shè)GIB患者的診斷準(zhǔn)確率較高。陽性結(jié)果能提示消化道出血的來源，有助于明確診斷。CT小腸灌腸／C

7、T小腸造影對于淺表潰瘍、糜爛及血管病變的診斷率不高。2．MRI小腸灌腸／MRI小腸造影： 目前其應(yīng)用于OGIB診斷的相關(guān)研究較少，其診斷價(jià)值尚不明確。,(四)血管造影血管造影是一項(xiàng)有創(chuàng)性檢查，適用于活動性出血(出血速率≥0．5 ml／min)患者，對OGIB的診斷率約為40％。(五)核素掃描核素掃描僅對活動性出血(出血速率≥0．1～0．5 ml／min)有診斷價(jià)值。(六)小腸鋇劑檢查小腸鋇劑檢查包括全小腸鋇劑造影和小腸鋇

8、劑灌腸。隨著小腸CT、小腸MRI、CE及DBE的發(fā)展，小腸鋇劑檢查在小腸疾病診斷中的地位正在逐步降低。(七)外科手術(shù)和術(shù)中內(nèi)鏡檢查外科手術(shù)是OGIB最后的檢查手段。主要用于無法成功進(jìn)行DBE檢查或大出血者。術(shù)中內(nèi)鏡檢查對OGIB的診斷率約為70％～100％。研究表明，外科手術(shù)結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡檢查的診斷率較單純外科手術(shù)提高50％～100％。見表2。,OGIB診斷流程,四、0GIB的治療,支持,藥物,內(nèi)鏡,血管造影下栓塞,病因治療,①性激

9、素，如炔雌醇和炔諾酮等②生長抑素及其類似物(如奧曲肽)③沙利度胺，沙利度胺禁用于生育期女性。④促紅細(xì)胞生成素,根據(jù)患者臨床狀態(tài)、循環(huán)容量缺失程度、出血速度、年齡及并發(fā)癥情況給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液及輸血治療，以維持生命體征并創(chuàng)造條件進(jìn)行病因診斷。對缺鐵性貧血的給予補(bǔ)鐵以糾正貧血。,病變部位不明或病變彌漫，不適用內(nèi)鏡治療、手術(shù)治療或血管造影栓塞治療及治療無效者，可考慮藥物治療。,對于0GIB患者的治療，尤其對急性大出血患者，應(yīng)先復(fù)蘇再明確診