不明原因消化道出血診斷思路

1、北京協(xié)和醫(yī)院,Peking Union Medical College Hospital,不明原因消化道出血的診斷思路,,陸星華中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科,“2010中國(guó)上海膠囊內(nèi)鏡和小腸鏡小腸疾病診治專家論壇”2010. 3. 12 ~ 14，中國(guó) · 上海,不明原因消化道出血(Obscure Gastrointestinal Bleeding, OGIB)是指經(jīng)過食管-胃-十二指腸鏡檢查、結(jié)腸鏡檢查、小腸

2、放射學(xué)檢查(如小腸鋇餐造影或小腸鋇灌腸檢查)，無(wú)明確病因的持續(xù)或反復(fù)胃腸道出血根據(jù)臨床上有無(wú)明顯的出血而分為不明原因顯性出血和不明原因隱性出血(大便潛血持續(xù)陽(yáng)性，伴有或不伴有缺鐵性貧血，無(wú)失血明顯癥狀),定 義,Raju GS. Gastroenterology 2007;133:1697-1717,傳統(tǒng)的定義根據(jù)消化道出血位于Treitz韌帶的近側(cè)或者遠(yuǎn)側(cè)端分為上、下消化道出血將消化道出血（以及不明原因的消化道出血）重新分為

3、三類（上、中、下消化道出血）,如何來(lái)思考消化道出血部位及出血程度,Raju GS. Gastroenterology 2007;133:1697-1717,Vater壺腹以上，即胃鏡可及范圍之內(nèi)的出血，被定義為上消化道出血從Vater壺腹到回腸末端的小腸出血，被定義為中消化道出血，最適于膠囊內(nèi)鏡和雙氣囊小腸鏡檢查結(jié)腸出血被定義為下消化道出血，可通過結(jié)腸鏡檢查進(jìn)行評(píng)價(jià),Raju GS. Gastroenterology 2007;13

4、3:1697-1717,2000年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)提出：對(duì)于活動(dòng)性出血的病人胃鏡、結(jié)腸鏡檢查均為陰性者應(yīng)該序貫進(jìn)行核素掃描和血管造影核素掃描在活動(dòng)性出血檢查時(shí)敏感性高，超過90%，優(yōu)于血管造影,American Gastroenterological Association(AGA). Gastroenterology 2000;118:197-200McKusick KA. AJR Am J Roentgenol 1981;137

5、:1113-1118Szasz IJ. Can J Surg 1985;28:512-514,99mTc(膠硫/RBC)同位素掃描,對(duì)消化道出血性疾病僅有定位價(jià)值,出血速率＞0.1~0.4ml/min整體陽(yáng)性率 45% (26~78%)定位正確率 78% (41~91%)延遲掃描使(+)↑、定位正確率↓,不能憑掃描結(jié)果來(lái)決定手術(shù)或介入治療，僅提供出血大致部位的線索,陸瑋. 胃腸病學(xué) 2002; 2: 99,Brunnler回顧性

6、分析92例OGIB患者由于內(nèi)鏡不成功而做核素掃描，73%(67/92)患者顯示陽(yáng)性結(jié)果，其中出血來(lái)自于胃為4.5%、小腸為37%、右半結(jié)腸為25%、左半結(jié)腸為4.5%。27%顯示陰性結(jié)果，只有4%假陽(yáng)性,Brunnler T. World J Gastroenterol 2008;14:5015-5019,13例用肝素激發(fā)出血試驗(yàn)進(jìn)行核素掃描，6例明確出血部位，3例顯示陽(yáng)性結(jié)果但不能定位，4例陰性結(jié)果,Brunnler T. World

7、 J Gastroenterol 2008;14:5015-5019,核素掃描陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高達(dá)84%，然而假定位率為59%，此外用其它方法證實(shí)部位，而核素掃描陽(yáng)性準(zhǔn)確率41%,Voeller GR. Surgery 1991;110:799-804Hunter JM. Am J Surg 1990;159:504Wells SA. Curr Probl Surg 2000;37:863-866,核素掃描N=92,,,,,陰性N=2

8、5(27%),,陽(yáng)性N=67(73%),,,,被證實(shí)N=23,,,假陽(yáng)性N=7,未證實(shí)N=37,被證實(shí)N=19,Brunnler T. World J Gastroenterol 2008;14:5015-5019,AGA.Gastroenterology 2000, 118: 201,DSA動(dòng)脈造影(Angiography),確診率：80%不受腸道內(nèi)容物和積血影響可較精確定位對(duì)血管性病變和腫瘤有定位、定性 價(jià)值＞炎

9、癥、憩室病變有治療價(jià)值,動(dòng)脈活動(dòng)性出血在每分鐘0.5ml以上才能顯示造影劑自血管溢出,Lewis BS. Gastroenterol Clin Nor Am 2000;29:67,出血診斷整體陽(yáng)性率 56% (43-87%)造影劑外溢率 47% (25%~73%)，＞0.5ml/min藥物動(dòng)脈造影(+)↑↑，并發(fā)癥↑術(shù)前忌用全身性止血藥物和縮血管藥物,血管造影N=33(35.9%),,,,,陽(yáng)性N=5,核素掃描陽(yáng)性N=

10、5(19%),陰性N=6,,,,核素掃描陽(yáng)性N=9,,,陰性N=22,,核素掃描假陽(yáng)性N=13,核素掃描陰性N=6,,Brunnler T. World J Gastroenterol 2008;14:5015-5019,OGIB患者血管造影診斷大約40%，一旦發(fā)現(xiàn)病變可以立即進(jìn)行栓塞治療，止血率達(dá)70%~90%,Baum S. N Engl J Med 1973;288:1269-1272Funaki B. Gastroe

11、nterol Clin North Am 2002;31:701-713,18例OGIB患者做螺旋CT血管造影及一般血管造影，出血發(fā)現(xiàn)72%(13/18在螺旋CT，優(yōu)于一般血管造影),螺旋CT血管造影,Ettorre GC. AJR Am J Roentgenol 1997;168:727-731,核素掃描優(yōu)于血管造影，對(duì)老年患者更為合適，由于血管造影為創(chuàng)傷性檢查，很少用于一線評(píng)價(jià)，常用于核素掃描陽(yáng)性或內(nèi)鏡止血治療失敗者,Ettorre

12、 GC,Ettorre GC,Brunnler T. World J Gastroenterol 2008;14:5015-5019,OGIB病人的評(píng)價(jià)取決于出血程度和病人年齡隱性胃腸道失血但無(wú)貧血的病人除結(jié)腸鏡和上消化道內(nèi)鏡檢查外，無(wú)需更進(jìn)一步檢查,AGA. Gastroenterology 2000;118:197-200Raju GS. Gastroenterology 2007;133:1697-1717,隱性胃腸道失血伴有

13、缺鐵性貧血，胃鏡和結(jié)腸鏡檢查陰性的病人，需要全面評(píng)價(jià)，包括膠囊內(nèi)鏡檢查等，以發(fā)現(xiàn)小腸出血性病變,Raju GS. Gastroenterology 2007;133:1694-1697Ng W. World J Gastroenterol 2006;12:2923-2927,隱性出血缺鐵性貧血和/或大便潛血陽(yáng)性,,對(duì)內(nèi)鏡檢查有任何禁忌癥嗎？,,,否,是,,結(jié)腸鏡和/或 上消化道內(nèi)鏡,鋇灌腸和/或 上消化道系列,,,,,,,陽(yáng)

14、性,陰性,,特殊對(duì)癥治療,補(bǔ)充鐵劑觀察,,,,,,無(wú)需進(jìn)一步檢查,進(jìn)入不明原因消化道出血診治流程,無(wú)復(fù)發(fā),復(fù)發(fā),AGA. Gastroenterology 2000;118:197-200,行小腸檢查前，再次行胃鏡或結(jié)腸鏡檢查有助于審視和減少首次檢查的漏診率相關(guān)研究結(jié)果顯示，在小腸鏡檢查結(jié)果中，病變位于上消化道者占28%~75%，首次結(jié)腸鏡檢查的漏診率為3%~6%,AGA. Gastroenterology 2000;118:197

15、-200Willis JR. Gastrointest Endosc 1997;45:163-167,Fireman等研究，293例OGIB患者行膠囊內(nèi)鏡檢查前累計(jì)人均已接受了5.59項(xiàng)其他相關(guān)檢查，包括胃鏡、結(jié)腸鏡、消化道鋇劑檢查等，但非小腸部位病變的漏診率仍有8％,Fireman Z. Digestion 2004;70:201-206,為減少漏診，用先端安裝透明帽可避免前視鏡的盲區(qū)，如高位胃小彎、胃角切跡下、十二指腸球后,Raj

16、u GS. Gastroenterology 2007;133:1694-1697,年齡＞40歲不明原因的消化道出血的最常見原因是血管擴(kuò)張，占所有原因80％左右；其次NSAID，如Aspirin服用4個(gè)月內(nèi)發(fā)生上消化道出血45%，總發(fā)生率1.5%/年，尤其有消化性潰瘍病史者,Raju GS. Gastroenterology 2007;133:1694-1697Ng W. World J Gastroenterol 2006;12:2

17、923-2927,小腸出血病因,對(duì)年齡＜40歲病人出血病因檢查更為積極，很可能出血來(lái)自于小腸腫瘤，如淋巴瘤、腺癌，其次憩室, Dieulafoy病變、家族息肉病綜合癥、克羅恩病等,Lin S. Gastroenterol Clin N Am 2005;34:679-698,小腸隱性出血檢查手段,— 小腸鋇灌— 小腸造影— 膠囊內(nèi)鏡— 雙氣囊小腸鏡,小腸鋇灌(Enteroclysis),陸瑋. 胃腸病學(xué) 2002;2:98,小腸炎癥

18、性疾?。篊rohn’s病小腸腫瘤：平滑肌瘤、腺上皮瘤憩室性疾病,非適應(yīng)癥：血管性病變、小占位性整體陽(yáng)性率：10-35%,適應(yīng)疾病（定位，定性？）,膠囊內(nèi)鏡似乎對(duì)有活動(dòng)性出血史患者最為有用100例多中心OGIB研究膠囊內(nèi)鏡診斷率38%~93%，膠囊內(nèi)鏡在顯性出血中診斷率為92.3%，隱性出血為44.2%，既往有活動(dòng)性出血史為12.9%,Tang SJ. Gastrointest Endosc Clin N Am 2004;14:8

19、7-100Pennazio M. Gastroenterology 2004;126:643-653,膠囊內(nèi)鏡(Capsule Endoscopy ),Yamamoto等對(duì)123例疑有小腸疾病者行雙氣囊推進(jìn)式小腸鏡檢查共178次，小腸出血的診斷率為76%,Yamamoto H. Gastroenterology 2003;1556:125,雙氣囊小腸鏡(Double-balloon Enteroscopy ),協(xié)和醫(yī)院報(bào)告77例OGI

20、B確診率58.4%(45/77).各種檢查方法確診率,溫小恒等. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志 2008;6:441-443,小腸出血常見病因與確診方法,溫小恒等. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志 2008;7:563-565,不同出血原因的確診時(shí)間和出血方式,溫小恒等. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志 2008;7:563-565,小腸血管畸形,小腸多發(fā)息肉,小腸NSAID潰瘍,小腸克羅恩病,空腸間質(zhì)瘤,低分化腺癌,小腸淋巴瘤,小腸血管畸形,Lin報(bào)告10例OG

21、IB先做膠囊內(nèi)鏡后做雙氣囊小腸鏡，膠囊內(nèi)鏡診斷率為90%，雙氣囊小腸鏡為80%,Lin TN. Chang Gung Med J 2008;5:450-455,10例OGIB先做膠囊內(nèi)鏡后做雙氣囊小腸鏡,Lin TN. Chang Gung Med J 2008;5:450-455,20例OGIB患者做膠囊內(nèi)鏡及推進(jìn)式小腸鏡檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)出血部位55%患者在膠囊內(nèi)鏡組，30%在推進(jìn)式小腸鏡，許多研究支持膠囊內(nèi)鏡在診斷OGIB中的作用，明

22、確診斷約在55%-70%,膠囊內(nèi)鏡,Lin S. Gastroenterol Clin N Am 2005;34:679-698,在活動(dòng)性出血病人中，膠囊內(nèi)鏡檢查能證實(shí)小腸為出血部位，提供定位診斷即使活動(dòng)性出血病人小腸檢查結(jié)果為陰性，亦可提示出血實(shí)際上來(lái)源于結(jié)腸或胃,薈萃分析14個(gè)研究組（396例）對(duì)OGIB患者進(jìn)行膠囊內(nèi)鏡與推進(jìn)式小腸鏡檢查比較，分別為63%與28%（p<0.00001），對(duì)臨床有意義的發(fā)現(xiàn)分別為56%和26%

23、（p<0.00001）,Triester SL. Am J Gastroenterol 2005;100:2407-2418,May等對(duì)雙氣囊推進(jìn)式小腸鏡與膠囊內(nèi)鏡檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)雙氣囊推進(jìn)式小腸鏡進(jìn)一步證實(shí)了膠囊內(nèi)鏡檢查的結(jié)果，并發(fā)現(xiàn)2例患者存在多發(fā)血管病變，明確2例未經(jīng)膠囊內(nèi)鏡檢查確診的OGIB患者出血來(lái)源，可對(duì)病灶進(jìn)行相應(yīng)的治療干預(yù),May A. Endoscopy 2003;35:985-991,美國(guó)一項(xiàng)多中心O

24、GIB研究，雙氣囊小腸鏡130例，其中115例曾經(jīng)進(jìn)行過膠囊內(nèi)鏡檢查，明確出血原因占55%、不明原因占45%，而雙氣囊小腸鏡明確病變占65%、不明原因占30%結(jié)論：膠囊內(nèi)鏡與雙氣囊小腸鏡在OGIB中起互補(bǔ)作用，膠囊內(nèi)鏡作為篩選工具，而雙氣囊小腸鏡作為證實(shí)診斷及治療的方法,Endoscopy 2006;38:1076-1078,小腸鏡一般認(rèn)為對(duì)OGIB病人檢查小腸的方法，許多專家認(rèn)為完成小腸鏡應(yīng)在膠囊內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)小腸近端病變情況下進(jìn)行目前

25、認(rèn)為小腸鏡單獨(dú)或與膠囊內(nèi)鏡結(jié)合在診斷OGIB病人中作用還需進(jìn)一步大樣本研究,Lin S. Gastroenterol Clin N Am 2005;34:679-698,膠囊內(nèi)鏡及雙氣囊小腸鏡在OGIB研究總的看法,Westerhof J. The Netherlands Journal of Medicine 2009;7:260-265,雙氣囊推進(jìn)式小腸鏡檢查的主要缺點(diǎn)患者依從性不如膠囊內(nèi)鏡并非所有患者均可完整觀察到整個(gè)小腸必

26、要時(shí)需進(jìn)行兩次操作，經(jīng)口結(jié)合經(jīng)肛門進(jìn)鏡，費(fèi)時(shí)費(fèi)力,剖腹探查術(shù)認(rèn)為是檢查OGIB的最后手段，手術(shù)評(píng)價(jià)可能包括單獨(dú)剖腹術(shù)或結(jié)合手術(shù)時(shí)小腸鏡檢查,剖腹探查術(shù),Lin S. Gastroenterol Clin N Am 2005;34:679-698,許多研究者認(rèn)為結(jié)合方法優(yōu)于單獨(dú)剖腹術(shù)，結(jié)合手術(shù)時(shí)小腸鏡檢查其診斷率增加到50%至100%，單獨(dú)剖腹術(shù)只是31%-65%,Wells SA. Curr Probl Surg 2000;37:863

27、Ress AM. Am J Surg 1992;163:94-98Zaman A. Gastrointest Endosc 1999;50:506-510,一項(xiàng)前瞻性研究，70%患者發(fā)現(xiàn)病變進(jìn)行小腸切除，遺憾的是52%患者在平均隨診21個(gè)月期間有消化道再出血,Ress AM. Am J Surg 1992;163:94,一項(xiàng)回顧性研究報(bào)告，83%病人明確診斷，其中34%為小腸血管病變，26%小腸腫瘤，4% Mechel’s憩室，不幸

28、的是手術(shù)后患者再出血率很高,Ress AM. Am J Surg 1992;163:94Douard R. Am J Surg 2000;180:181-184Lewis BS. Am J Gastroenterol 1991;86:171-174Lewis MPN. Gastrointest Endosc 1997;45:219,尋找或觀察病灶僅在進(jìn)鏡時(shí)進(jìn)行即使通過手術(shù)切除，再出血發(fā)生率亦高達(dá)30%，故評(píng)估其臨床轉(zhuǎn)歸意義為41

29、%~71%,Lee KH. J Pediatr Surg 2000;35:1291-1293,術(shù)中小腸鏡檢查并發(fā)癥發(fā)生率為0%~12%包括黏膜撕裂、腔內(nèi)血腫、腸系膜出血、穿孔、小腸缺血、小腸梗阻、壓迫性潰瘍等該方法最具創(chuàng)傷性，術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后恢復(fù)期長(zhǎng)并發(fā)癥近期死亡率為0%~8%，亦有11%的報(bào)道,Lewis MP. Gut 1995;37:187,不明原因消化道出血,,第2次內(nèi)鏡檢查,隱性,顯性,,,不明原因消化道出血診斷流程,,,