消化道出血分析

1、消化道出血Gastrointestinal bleeding,浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院全科醫(yī)學(xué) 李利,一、概 述,根據(jù)國外的大宗病例統(tǒng)計資料，上消化道出血的發(fā)病率約為每年40～150人次／10萬人，而因急性下消化道出血住院者為每年20～27人次/10萬人，越是老年人發(fā)病率越高，如 80～89歲年齡組發(fā)病率約為20～29歲年齡組的200倍。,一、概 述,消化道出血的分類是解決臨床實際問題為原則的.當(dāng)判斷出血部位時，臨床上以T

2、reitz韌帶為界分上消化道出血和下消化道出血。當(dāng)了解出血性質(zhì)時，則把出血按急慢性分類。為了便于在臨床工作中診斷和治療消化道出血，將消化道出血分成三類，即急性消化道出血，慢性消化道出血和小兒消化道出血。,急性上消化道出血Acute upper gastrointestinal bleeding,中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會,概 念,急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽道和胰管等病變引起的出血。根據(jù)出血的

3、病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。,三、病因與發(fā)病機制,⑴胃十二指腸潰瘍⑵門脈高壓癥⑶應(yīng)激性潰瘍或出血性胃炎⑷胃癌⑸膽道出血⑹其他少見原因：賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血。,良性胃潰瘍,中度食管靜脈曲張（紅色征）,胃體潰瘍型癌(Borrmann Type II),食管炎,Mallory-Weiss tear,臨床表現(xiàn),典型的臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便

4、或血便，常伴失血性周圍循環(huán)衰竭。,嘔血—上消化道出血的特征性癥狀,上消化道出血不一定都有嘔血，通常幽門以上大量出血表現(xiàn)為嘔血。嘔吐物多為棕褐色呈咖啡渣樣；但如出血量大、出血速度快、在胃內(nèi)停留時間短，嘔吐物可呈鮮紅或有血凝塊。,嘔血與咯血鑒別(distinguish),黑便或便血,上、下消化道出血均可表現(xiàn)為黑便。黑便色澤受血液在腸道內(nèi)停留時間長短的影響。通常黑便或柏油樣便是血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致；出血量大、

5、速度快、腸蠕動亢進時糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色，類似下消化道出血。,失血性周圍循環(huán)衰竭,出血量大、出血速度快時，可出現(xiàn)不同程度的頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、暈厥、尿少以及意識改變。少數(shù)患者就診時僅有低血容量性周圍循環(huán)衰竭癥狀，而無顯性嘔血或黑便，需注意避免漏診。,其他臨床表現(xiàn),,貧血和血常規(guī)變化,急性大量出血后均有失血性貧血，但在出血早期，血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容可無明顯變化。上消化道大量出血2~5 小時，白細

6、胞計數(shù)升高達(10~20)×10９ /Ｌ，止血后2~3 天可恢復(fù)正常。但肝硬化患者如同時有脾功能亢進，則白細胞計數(shù)可不增高。,發(fā)熱,上消化道大量出血后，多數(shù)患者在24小時內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)數(shù)日至一星期。發(fā)熱的原因可能由于血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。,氮質(zhì)血癥,上消化道大量出血后，由于大量血液分解產(chǎn)物被腸道吸收，引起血尿素氮濃度增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。常于出血后數(shù)小時

7、血尿素氮開始上升，24~48 小時可達高峰，3~4 天后降至正常。若活動性出血已停止，且血容量已基本糾正而尿量仍少，則應(yīng)考慮由于休克時間過長或原有腎臟病變基礎(chǔ)而發(fā)生腎功能衰竭。,初步診斷,患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血的初步診斷可基本成立。需要注意的是，應(yīng)當(dāng)除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管引起的嘔血，以及服用某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動物血）

8、引起的糞便發(fā)黑。對可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗。,緊急處理,,1.嚴(yán)密監(jiān)測出血征象,記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和量。定期復(fù)查血細胞比容、血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、血尿素氮等。觀察意識狀態(tài)、血壓、脈搏、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈充盈情況、尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置尿管。危重大出血者必要時進行中心靜脈壓、血清乳酸測定，老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護。,2.備血、建立靜脈通道,危重大出血和

9、老年患者應(yīng)建立中心靜脈通道，便于快速補液輸血。,3.快速補液、輸血糾正休克,通常主張先輸液，存在以下情況考慮輸血：收縮壓低于90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓下降超過30mmHg；血紅蛋白低于70g/L，紅細胞壓積低于25%；心率增快，超過120次／min。病情危重、緊急時，輸液、輸血同時進行。不宜單獨輸血而不輸液。對肝硬化或急性胃黏膜損害的患者，盡可能采用新鮮血。,,對高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫。對于急性

10、大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導(dǎo)液體的輸入量。血容量充足的指征：收縮壓90~120mmHg ；脈搏40mL/h、血Na＋<140 mmol/L；神智清楚或好轉(zhuǎn)，無明顯脫水貌。,4.藥物治療,在明確病因診斷前推薦經(jīng)驗性使用ＰＰＩ ＋生長抑素＋抗菌藥物（ ＋血管活性藥物）聯(lián)合用藥，以迅速控制不同病因引起的上消化道出血，盡可能降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。,血管活性藥物,在補足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)剡x用

11、血管活性藥物（如多巴胺）以改善重要臟器的血液灌注。,抗菌藥物,活動性出血時常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高存活率。,病因診斷,①重視病史及體征；②內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵，應(yīng)盡早在出血后24~48 小時進行；③內(nèi)鏡檢查陰性者，可行小腸鏡檢查、血管造影、胃腸鋇劑造影或放射性核素掃描。,診斷明確后的治療與處理,,,非靜脈曲張出血的治療,1.藥物治療,藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合治療是目

12、前首選的治療方式。推薦一線使用ＰＰＩ、生長抑素和抗菌藥物的聯(lián)合用藥方法。,2.內(nèi)鏡治療,起效迅速、療效確切，應(yīng)作為上消化道出血的首選治療。方法包括藥物局部注射、熱凝止血（高頻電凝、氬離子凝固術(shù)、熱探頭、微波及微光）和機械止血（局部壓迫、止血夾等）。,3.介入治療（選擇性血管造影及栓塞治療）,選擇性胃左動脈、胃十二指腸動脈、脾動脈或胰十二指腸動脈血管造影，針對造影劑外溢或病變部位經(jīng)血管導(dǎo)管滴注血管加壓素或去甲腎上腺素，導(dǎo)致小動脈和毛細血

13、管收縮，使出血停止。無效者可用明膠海綿栓塞。,4.外科手術(shù)治療,診斷明確但藥物和內(nèi)鏡治療及介入治療無效者，可考慮手術(shù)結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡止血治療。,靜脈曲張出血的治療,安全的血管活性藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療是靜脈曲張出血治療的金標(biāo)準(zhǔn)。其中血管活性藥物主要包括生長抑素及其類似物和血管加壓素及其類似物。,1.藥物治療,靜脈曲張出血經(jīng)內(nèi)鏡明確診斷后，推薦使用生長抑素與抗菌藥物聯(lián)合治療。,2.內(nèi)鏡治療（EVL 或EIS）,內(nèi)鏡治療的目的是控制急性食管靜脈曲

14、張出血，并盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血。內(nèi)鏡治療包括EVL(內(nèi)鏡下套扎術(shù) )、硬化劑或組織黏合劑（氰基丙烯酸鹽）注射治療。生長抑素聯(lián)合內(nèi)鏡治療是目前治療急性靜脈曲張出血的主要方法，可提高止血成功率。,3.氣囊壓迫止血,可使出血得到有效控制，但出血復(fù)發(fā)率高，吸入性肺炎、氣管阻塞等嚴(yán)重并發(fā)癥率高，嚴(yán)重者可致死亡。僅作為過渡性療法，以獲得內(nèi)鏡或介入手術(shù)止血的時機。,4.介入治療,主要適用于出血保守治療（藥物、內(nèi)鏡下治療

15、等）效果不佳；外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血；終末期肝病等待肝移植術(shù)期間靜脈曲張破裂出血等待處理。臨床常用的經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門－體靜脈支架分流(TIPS) ：其特點為：能在短期內(nèi)明顯降低門靜脈壓，創(chuàng)傷小、成功率高、降低門靜脈壓力效果可靠、可控制分流道直徑、能同時行斷流術(shù)（栓塞靜脈曲張）、并發(fā)癥少等優(yōu)點。TIPS 對急診靜脈曲張破裂出血的即刻止血成功率達９０％ ～９９％，但其中遠期（≥１ 年）療效尚不十分滿意。影響療效主要因素是術(shù)后分流道

16、狹窄或閉塞。其他介入治療包括經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術(shù)（BORTO）、脾動脈栓塞術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞術(shù)（PTVE）等。,5.外科手術(shù)治療,盡管有以上多種治療措施，仍有約20%的患者出血不能控制或出血一度停止后24小時內(nèi)復(fù)發(fā)。臨床推薦等待外科手術(shù)治療期間持續(xù)靜脈滴注生長抑素以控制出血，提高手術(shù)治療成功率，降低再出血發(fā)生率。需注意的是，外科分流手術(shù)在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性腦病風(fēng)險，且與內(nèi)鏡及藥物治療相比并未

17、改善生存率。肝移植是可考慮的理想選擇。,轉(zhuǎn)診?？撇》恐委熢l(fā)病或隨訪,待患者病情穩(wěn)定、出血控制后可根據(jù)其原發(fā)疾病情況轉(zhuǎn)診?？撇》坷^續(xù)治療或出院隨訪。消化性潰瘍出血的患者如幽門螺桿菌陽性，應(yīng)予抗幽門螺桿菌治療及抗?jié)冎委煟桓斡不o脈曲張出血的患者應(yīng)針對其病因如病毒性肝炎、酒精性、膽汁淤積性、自身免疫性、遺傳代謝及藥物性肝病等進行相應(yīng)治療。,下消化道出血Lower gastrointestinal bleeding,,,急性下消化道出

18、血，估計發(fā)病率為20-30/10000,且隨年齡增大發(fā)病率上升。下消化道出血可有不同的表現(xiàn)，取決于其潛在的病因和出血的速度。但緩慢的出血，病人可能無自覺癥狀，會僅因潛血試驗、血色素、血細胞比容異常被發(fā)現(xiàn)。 首發(fā)和反復(fù)出現(xiàn)鮮紅便血提示可能為下消化道出血，病人可能伴有不同程度的失血，從廁紙上少量出血至大量、快速出血。急性、大量的直腸出血需要急診處置，包括輸血。,常見病因,據(jù)國內(nèi)治療分析，引起下消化道出血最常見的病因是大腸癌和大腸息肉，其

19、次是腸道炎癥性疾病和血管病變。但在西方國家消化道憩室是最常見的原因，其次是血管病變，炎癥性腸病，腫瘤。,體格檢查,初步評估血液動力學(xué)變化的程度（生命體征、臨床表現(xiàn)、貧血的體征、容量評估）；一些引起下消化道出血的疾病有特異性的體征，肝硬化的表現(xiàn)（蜘蛛痣，肝腫大，黃疸），瘀班、和結(jié)腸直腸癌的營養(yǎng)不良；評估肛裂、痔瘡、肛瘺時需行肛周檢查；,診斷檢查,血細胞檢查以評估貧血或血小板減少，血清鐵蛋白，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)，如貧血原因不明確尚需其他

20、檢查。常規(guī)生化檢查（包括如懷疑營養(yǎng)不良需行血清白蛋白檢查）和凝血功能檢查可能在某些病人可提供診斷線索。大量的影像學(xué)和功能學(xué)檢查可應(yīng)用于評估下消化道出血：這些檢查和檢查的適應(yīng)癥列舉于下表中。,治療,明確定位及病因作出相應(yīng)的治療,大便隱血試驗(FOB)指南,NHS（英國國家醫(yī)療服務(wù)體系）編寫,,糞便隱血試驗常用的方法為愈創(chuàng)木法，檢測糞便中的血紅蛋白及其產(chǎn)物；試驗很靈敏，每日出血量5毫升時即可出現(xiàn)陽性反應(yīng)；應(yīng)強調(diào)反復(fù)多次進行糞便隱血試

21、驗的檢查，因多次測定可使結(jié)果更為可靠，而且糞便隱血持續(xù)陽性與偶而一二次陽性的意義是完全不同的。,FOB的程序,①涂抹少量大便標(biāo)本于玻片上；②將試劑置于玻片上的標(biāo)本中，標(biāo)本變色則表明大便潛血陽性。由于胃腸道是間歇性出血，為了防止漏診，在一段時間內(nèi)(幾天中)需常規(guī)做FOB 2—3次。,注意事項：,病人取第一次標(biāo)本前的4 d內(nèi)及整個檢測期間應(yīng)注意的問題,,(1)避免進食紅色的肉和血制品(如黑色布丁、肝、腎)及黑色的魚肉(如鯊魚、金槍魚、沙

22、丁魚等)；(2)避免進食西紅柿、花菜、甜瓜、香蕉，黃豆等；(3)避免飲酒和藥物服用，如阿司匹林或其它非激素類抗炎藥物、維生素c、含鐵劑等； (4)避免過于粗糙的食物刺激潰瘍部出血；,,(5)如果病人在腹瀉期和月經(jīng)期，或最近有鼻、咽喉出血者應(yīng)暫停試驗；(6)FOB試驗準(zhǔn)確與否與過氧化酶有很大的關(guān)系，由于食物中的過氧化酶可致FOB假陽性，因此，應(yīng)指導(dǎo)患者在檢查前4 d及檢查中要吃低過氧化酶的食物，還應(yīng)避免吃刺激消化道出血的藥物；

23、(7)病人對如何留取標(biāo)本有疑問時，應(yīng)及時咨詢醫(yī)生或護士。,留存標(biāo)本,(1)留取的標(biāo)本應(yīng)立即進行檢查。標(biāo)本留取后，待檢時間越長，假陰性率越高。如標(biāo)本暫時不能檢測，最好放置于冰箱中保存，且不能超過12 h。(2)肛查時不宜留取大便做標(biāo)本，因為肛查時受傷部位的血液滲入大便標(biāo)本可能導(dǎo)致FOB假陽性。,不明原因消化道出血的診治,,,消化道出血是一種常見的癥狀, 大部分消化道出血經(jīng)胃鏡或腸鏡檢查均能明確病因, 但仍有近5% 的患者無法明確, 稱之

24、為不明原因消化道出血( obscure gastrointestinal blooding, OGIB) , 即經(jīng)胃鏡和結(jié)腸鏡等常規(guī)檢查未能發(fā)現(xiàn)出血部位的間歇性或持續(xù)性消化道出血。,,其病變部位主要位于小腸, 最常見的病因為血管畸形, 其他則可見于平滑肌瘤、淋巴瘤、Meckel 憩室和小腸Crohn 病等。,,OGIB 在臨床上分為兩種類型: （1）隱性出血, 表現(xiàn)為反復(fù)的大便隱血試驗陽性和( 或) 缺鐵性貧血。（2）顯性出血, 表

25、現(xiàn)為黑便或便血。,檢查方法,內(nèi)鏡檢查,1.重復(fù)胃鏡、結(jié)腸鏡檢查􀀁,35% ~ 75%的消化道出血患者可于首次胃鏡和( 或) 腸鏡檢查明確病因；研究表明，盡管OGIB 患者行膠囊內(nèi)鏡檢查前已行胃鏡、結(jié)腸鏡、消化道鋇餐等多項檢查， 但非小腸部位病變的漏診率仍有8%；故多數(shù)專家推薦行小腸檢查前有必要重復(fù)胃鏡或結(jié)腸鏡檢查，以減少首次檢查的漏診率。,2.探頭式小腸鏡檢查􀀁,探頭式小腸鏡于1977 年發(fā)明,

26、被用于OGIB 需行全小腸檢查的患者。其長度不一，最長可達400 cm, 一般鏡長約270 cm，鏡身纖細柔軟，由腸蠕動將其推進小腸，檢查耗時約6~ 8 h，到達回腸末端成功率約80%，通過撤鏡方式觀察腸腔和黏膜情況；因無角度控制裝置, 須依靠壓腹調(diào)整視野方向，僅有40%~70%的腸黏膜可能得到充分觀察，陽性檢出率為40% ~ 50%，無活檢和治療作用； 常見的并發(fā)癥有鼻出血、腸穿孔等。,3.雙氣囊推進式小腸鏡檢查,與傳統(tǒng)推進式小腸

27、鏡相比, 其鏡身先端部和外套管各多了一個用于固定腸腔的氣囊, 以避免內(nèi)鏡的結(jié)襻。操作者通過對氣囊交替充氣、放氣, 滑行外套管和鉤拉等操作, 使鏡身緩慢、均勻推進到深部小腸。可經(jīng)口或經(jīng)肛門進入, 或兩種方法結(jié)合使用, 從而實現(xiàn)全小腸的檢查。,,國外研究表明,雙氣囊推進式小腸鏡對整個小腸的完整檢查率高達86. 0%,小腸出血的診斷率為76. 0%, 并發(fā)癥發(fā)生率為1. 1%。提示該方法的診斷率可與膠囊內(nèi)鏡相媲美 。具有安全性較高、可控制

28、鏡頭移動、有效選擇觀察病灶的視角、提供高質(zhì)量圖片、進行活檢甚至治療等特點，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。其主要缺點是依從性不如膠囊內(nèi)鏡, 必要時需行二次操作, 費時費力。,4.膠囊內(nèi)鏡檢查􀀁,膠囊內(nèi)鏡是密閉的由具有生物適合性和抗消化液材料組成的塑料膠囊，大小為27 mm *11 mm, 每秒可捕捉2 幀圖像，電池可持續(xù)工作6~ 8 h，整個過程可獲取約50 000幀圖像資料。其圖像特點包括: 140°視野、1：8

29、 的放大率、1 ~ 30 mm 的視野深度、最小分辨率距離為0. 1 mm。自膠囊內(nèi)鏡應(yīng)用于臨床以來, 多項研究提示其對小腸疾病的診斷具有顯著優(yōu)勢, 2005 年的國際膠囊內(nèi)鏡會議上達成共識, 推薦將其作為檢查小腸黏膜病變的首選方式；,,膠囊內(nèi)鏡的陽性檢出率高于單一進鏡的雙氣囊推進式小腸， 而且此檢查為非侵入性, 檢查過程中活動不受限制，安全性高，更容易被患者所接受；但此檢查尚存在單項費用高，不能隨意控制、不能取活檢和無治療作用等缺

30、點，其并發(fā)癥主要為膠囊潴留和運行異常；膠囊內(nèi)鏡是消化道內(nèi)鏡技術(shù)的一場革命，隨著其設(shè)備的不斷改進和創(chuàng)新，將有望成為OGIB 患者常規(guī)選擇的檢查方法之一。 陳翔, 冉志華等. 膠囊內(nèi)鏡與雙氣囊小腸鏡對小腸疾病診斷的薈萃分析[ J] . 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2007, 24( 4) : 269􀀁272.,,傳統(tǒng)推進式小腸鏡檢查􀀁術(shù)中小腸鏡檢查􀀁,,非內(nèi)鏡檢查,小腸鋇餐、鋇

31、灌,曾是常用的小腸檢查方法, 對于腸道黏膜有明顯改變者意義較大, 但對OGIB 診斷率低,小腸鋇餐的診斷率<5.6%, 而小腸鋇灌的診斷率也只有10% ~ 21%, 且此兩種檢查顯示的均為間接征象, 定位粗略, 無定性作用, 目前臨床應(yīng)用甚少。,CT 或MRI 小腸造影技術(shù),不僅可使腸腔顯現(xiàn), 還能對腸壁結(jié)構(gòu)的改變進行觀察和判別, 但同樣僅對腸黏膜結(jié)構(gòu)有明顯改變的病灶具有診斷意義。,核素掃描和血管造影􀀁,核素掃描

32、主要是采用99 Tcm 標(biāo)記紅細胞的方法實現(xiàn)對消化道出血的診斷, 對不明原因的顯性、急性出血具有一定的診斷價值, 理論上當(dāng)出血速度達到0. 1~ 0. 4 mL/ min 時可有陽性結(jié)果。但其定位不準(zhǔn)確, 假陽性率較高, 目前應(yīng)用此項檢查作為OGIB 的診斷手段已日益減少。當(dāng)出血速度大于0. 5 mL/ min 時, 血管造影可發(fā)現(xiàn)出血病灶并準(zhǔn)備定位。此檢查方法除了適用于急性、活動性消化道出血患者外, 還對血管豐富的腫瘤和明顯異常的血