消化道出血診治原則

1、消化道出血的診治,李瑞,概述,從食管到肛門之間的消化道出血上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽等病變引起的出血。中消化道出血是屈氏韌帶至回盲部出血。下消化道出血是指回盲部以遠(yuǎn)的消化道出血，發(fā)生在結(jié)腸和直腸。,診斷——病史,通過病史初步判斷出血來自何處，明確病因診斷，如食管、胃、肝、膽疾病、消化道腫瘤、先天畸形和全身性疾病，但首先應(yīng)排除口鼻咽喉部、上、下呼吸道出血，以及食物及藥物引起的黑便,診斷——

2、癥狀和體癥,1、上消化道出血：一般量的出血以黑便為主，量特大時，病人也可排出暗紅色甚至鮮紅色糞便。短期內(nèi)量較大可伴有嘔血，一般呈咖啡色或暗紅色，量特大也可呈鮮紅色。2、中、下消化道出血：一般為鮮紅色和暗紅色大便，但也取決于出血的部位、出血量和速度。,3、休克：說明出血量較大，達(dá)到全身血容量的30~35%，出現(xiàn)低血容量。4、發(fā)熱：多在38.5度以下，持續(xù)3-5天后降至正常。5、血象變化表現(xiàn)：出血早期，血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)血細(xì)胞比容可

3、無變化。但隨組織液滲入血管內(nèi)，使血濃度稀釋，一般經(jīng)過3-4小時以上出現(xiàn)貧血，出血后24-72小時血液稀釋到最大限度。6、氮質(zhì)血癥：由于腸道內(nèi)血液蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收引起血尿素氮升高，一般出血24~48小時可達(dá)高峰，一般不超過14.3mmol/L，3~4天過降至正常。5、原發(fā)病表現(xiàn)。,診斷——出血量估計,糞隱血試驗陽性，出血量大于5ml；黑便：出血量大于50ml；短時間出血量大于250ml，可引起嘔血（上消化道出血）；急性出血＜400

4、ml，無臨床癥狀；出血量超過400~500 ml時，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、乏力、心悸、出汗等；如超過1000ml，臨床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)（上述方法僅供參考，應(yīng)密切結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和實驗室檢查）當(dāng)消化道出血未及時排除時，可通過觀察循環(huán)狀態(tài)判斷出血程度。,有下列跡象者應(yīng)視為有繼續(xù)出血和再出血：1、反復(fù)嘔血、便血、黑便次數(shù)增加或嘔血、黑便、便血停止后再次出現(xiàn)；2、胃管內(nèi)持續(xù)或再次有鮮血或咖啡樣物流出；3、腸鳴音活躍或亢進；

5、4、充分補充血容量后，外周循環(huán)未見改善或改善后又惡化；5、患者血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)和紅細(xì)胞比容（Hct）繼續(xù)下降；6、在腎功能正常和血容量正常的情況下，血BUN繼續(xù)或再次增高。,診斷——判斷出血是否停止,診斷——輔助檢查,1、血象動態(tài)觀察 其中包括血常規(guī)、血細(xì)胞比容、網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)、凝血功能。2、大便隱血實驗3、肝功能、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、免疫三項、乙肝五項、血型（血交叉）4、急診內(nèi)鏡（24-48小時）胃鏡、腸鏡、

6、膠囊內(nèi)鏡；但在病情危急時，則在矯正休克治療的同時進行檢查，以明確出血原因及部位。觀察消化性潰瘍有無再出血的預(yù)測征。且對食管靜脈曲張破裂和消化性潰瘍出血還可進行治療。5、胃腸道CT檢查6、選擇性動脈造影、放射性核素顯像 內(nèi)鏡未見病灶、估計有消化道動脈出血7、X線（胃食管鋇餐檢查）應(yīng)在出血停止，病情穩(wěn)定后進行。8、其他 心電圖、心臟彩超、肺CT或床邊胸片、大血管彩超、腹部超聲,治療——內(nèi)科治療,1、一般性措施 常規(guī)ICU監(jiān)

7、測，臥床休息、禁食、禁水、吸氧，觀察嘔血、黑便、神志、血壓、脈搏、呼吸、體溫、尿量等。2 、抑制胃酸分泌 靜脈使用PPI bid或微量泵入。PPI 止血機制為胃酸和胃蛋白酶干擾內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破壞血凝塊，有效抑酸治療使胃內(nèi)pH＞6，是促進血小板聚集和局部凝血功能的有力措施。3、止血藥物 卡洛磺納、血凝酶、安洛血和抗纖溶類藥物。,4、局部用藥 凝血酶：200~1000u口服；去甲腎上腺素

8、：8mg+NS 200ml（4~60℃）經(jīng)胃管注入，Monsell液（孟氏液，堿式硫酸鐵液）口服。5、降低門脈系統(tǒng)壓力 醋酸奧曲肽注射液：0.1mg靜注后，以25u/h（0.6mg/d）持續(xù)泵入，維持2~5天；生長激素釋放抑制激素：靜注0.25mg后，以0.25mg/h（6mg/d）持續(xù)泵入，維持2~5天。6、治療失血性休克 建立有效靜脈通道，給予液體復(fù)蘇。備血。補充液體的質(zhì)：晶體，以平衡液最常用；膠體，常用的有：羥基淀粉 、右

9、旋糖酐、白蛋白；高滲溶液，有3%、5%、7.5%鹽水，如7.5% NS 4ml/kg。補充液體的量：一般為失血量的2~4倍，晶膠比為3：1，血球壓積小于25%或血紅蛋白低于60g/L，應(yīng)補充全血。補液的速度：視病人休克的程度而定，現(xiàn)在主張在出血的傷口未充分止血前，應(yīng)低壓、緩慢液體復(fù)蘇，避免血壓增高導(dǎo)致再次出血。,治療——手術(shù)治療,1、出血后迅速出現(xiàn)休克或反復(fù)大量嘔血，內(nèi)科治療無效者；2、在6~8h內(nèi)輸血600ml以上，血壓、脈率仍不