急性上消化道出血的診治

1、急性非靜脈曲張性上消化道出血,寧波第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 范震,,患者男 85歲，因“在家中4小時(shí)內(nèi)嘔血5次，意識(shí)淡漠1小時(shí)”入院，嘔血量家屬描述約一臉盆。既往發(fā)現(xiàn)胃潰瘍病史一年半，口服藥物治療，胃鏡未復(fù)查。高血壓病史10年，口服降壓藥物治療，血壓控制尚可。既往無肝病、支氣管擴(kuò)張、COPD、結(jié)締組織疾病、血液疾病史。,入院體格檢查,意識(shí)模糊，口腔有鮮紅色血液吸出，HR:123次/分，呼吸22次/分，

2、氧飽和度85%，血壓72/39mmHg，甲床、結(jié)膜蒼白，雙肺呼吸音粗，可聞及兩下肺少許濕羅音，腹部軟，壓痛反跳痛檢查無法完成。近4小時(shí)未解小便，無黑便,輔助檢查,1年前胃鏡：高位胃體多發(fā)潰瘍，直徑約1cm； 急診血常規(guī)：WBC 6.5*109 HB 5.2g/dl 凝血功能：FIB 0.9 PT 18s APTT 62s 血?dú)夥治觯?PO2 61mmhg PCO2

3、57mmhg PH7.12 BE -7.6mmol/l lac 6.8mmol/l,入院診斷,1.胃潰瘍 上消化道大出血 失血性休克 2.吸入性肺炎 呼吸衰竭,治療,氣管插管機(jī)械通氣開通三路靜脈通路，快速補(bǔ)液，申請(qǐng)成分血，并輸血，加用升壓藥物動(dòng)態(tài)監(jiān)測各項(xiàng)生命體征，應(yīng)用止血藥，生長抑素3mg 靜脈滴注靜脈應(yīng)用埃索美

4、拉唑針80mg 快速滴注，后持續(xù)靜脈維持下胃管，鼻飼稀釋去甲腎上腺素鹽水,治療后評(píng)估,HR:102次/分，呼吸14次/分，氧飽和度100%，血壓112/65mmHg1.5小時(shí)，尿量約200ml升壓藥物持續(xù)下調(diào)患者仍有新鮮血從口腔吸出,后續(xù)治療策略,消化內(nèi)科、ICU、內(nèi)科三線、DSA主任、醫(yī)療總值班聯(lián)合會(huì)診。ICU床邊監(jiān)測復(fù)蘇下，消化內(nèi)科急診床邊胃鏡止血，DSA和外科隨時(shí)準(zhǔn)備。,,治療后,觀察15分鐘，未見出血繼續(xù)

5、輸血血壓101/63mmHg第三天拔除器官插管,,定義及分類,是指屈韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾病引起的出血。 胰管出血 膽道出血 胃空腸疾病和胃空腸吻合術(shù)后吻合口出血發(fā)生率約為（19.4-57）10萬，發(fā)病后7天再出血率為13.9，病死率8.6%,診斷,一、癥狀及體征,嘔血、黑便癥狀周圍循環(huán)衰竭體征：頭昏、心慌、面色蒼白等血便,二、內(nèi)鏡檢查,診斷,無食管胃底靜脈

6、曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶,診斷,三、排除情況,某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入服用某些藥物和食物引起黑便對(duì)可疑可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)。,病因診斷,消化性潰瘍,上消化道腫瘤,Mallory-Weiss綜合征,dieulafoy病,膽道出血,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,結(jié)締組織病,預(yù)后量表（再出血的判斷）,Rockall評(píng)分系統(tǒng)分級(jí): 高危人群積分5分，中危3-4分，低危0-2分,預(yù)后量表（死亡危險(xiǎn)

7、的判斷）,內(nèi)鏡Forrest分級(jí),Forrest分級(jí)與再出血,一、液體復(fù)蘇,立即建立快速靜脈通道先晶體液后膠體液出血量較大，血色素明顯降低時(shí)輸血,治 療,,評(píng)價(jià)復(fù)蘇效果,器官灌注情況（心、腎，腦）,肢體末梢灌注及微循環(huán)代謝,血壓與體溫變化,意識(shí)是否恢復(fù)尿量情況脈搏強(qiáng)弱,四肢末端顏色、皮膚溫度血?dú)馊樗嶙兓?肛溫與皮溫差減少（1℃）收縮壓有明顯升高，脈差增大中心靜脈壓改善,,,,收縮壓30mmHg無組織缺血、無冠心病者:Hb

8、120bpm),輸血指征,輸血策略-紅細(xì)胞,90>70g/dl ?>70g/dl開始輸紅細(xì)胞- 目標(biāo) 110>90g/dl ?,Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: Eu

9、ropean Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline,,,,Villanueva C, Colomo A, Bosch A et al. Transfusion strategies for acuteupper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2013; 368: 11–21,,,Villanueva C, Colo

10、mo A, Bosch A et al. Transfusion strategies for acuteupper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2013; 368: 11–21,As compared with a liberal transfusion strategy, a restrictive strategy significantlyimproved outcomes

11、 in patients with acute upper gastrointestinal bleeding.,輸血策略,血漿2005 血漿比紅細(xì)胞 1：12013 血漿比紅細(xì)胞1：2,血小板血小板應(yīng)當(dāng)維持在50*109以上,使用抗血小板和抗凝藥物的上消化道出血,抗血小板藥物（阿司匹林） 1.出血量不多，循環(huán)穩(wěn)定-小劑量繼續(xù)使用 2.出血量較大，影響循環(huán)-停用,使用抗血小板和抗凝藥物的上消化

12、道出血,應(yīng)用抗凝藥物 1.活動(dòng)性出血消失，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定-應(yīng)用維生素K 2.仍有活動(dòng)性出血和或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定-輸凝血酶原復(fù)合物或新鮮冰凍血漿。,,,凝血酶源復(fù)合物優(yōu)于新鮮冰凍血漿 1.種凝血因子含量多， 2.容量負(fù)荷小， 3不需要配血， 4.起效快 5.價(jià)格較貴,,,,For patients experiencing a gastroint

13、estinal hemorrhage, INR levels were reversed more quickly, there was less active bleeding on endoscopy,二、止血措施,內(nèi)鏡治療藥物治療選擇性血管栓塞治療手術(shù)治療,內(nèi)鏡是消化道出血診治的關(guān)鍵,應(yīng)盡早在出血后24～48 h內(nèi)進(jìn)行抗凝治療患者不應(yīng)延遲檢查循環(huán)衰竭征象者,應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭后再行內(nèi)鏡檢查,1.內(nèi)鏡檢查前可以使用促動(dòng)力

14、藥以提高診斷率（紅霉素） 促排空，提高診斷率 不影響住院天數(shù)，輸血量和手術(shù)率2.可內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPI治療，內(nèi)鏡檢查后使用大劑量的PPI 72小時(shí)，后改為標(biāo)準(zhǔn)治療劑量3. 生長抑素及類似物的使用,內(nèi)鏡止血前后藥物管理,胃促動(dòng)力藥物的使用,紅霉素 是大環(huán)內(nèi)酯類抗生素；其分子結(jié)構(gòu)與胃動(dòng)素相似，作為胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑，產(chǎn)生模擬胃動(dòng)素作用，引起胃、十二指腸平滑肌收縮；中樞作用機(jī)制是通

15、過血腦屏障，興奮通過迷走神經(jīng),從而導(dǎo)致胃動(dòng)力增加；在臨床上小劑量應(yīng)用紅霉素作為胃腸動(dòng)力藥,用于治療如胃食管反流病、早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受、便秘、胃輕癱、腸梗阻、膽石癥等疾病。,促進(jìn)胃蠕動(dòng)，使胃鏡下視野更清晰減少二次胃鏡檢查的機(jī)率減少紅細(xì)胞輸注縮短住院時(shí)間,藥理作用,臨床效果,用法：250mg，靜脈應(yīng)用30-120min,Diagnosis and management of nonvariceal upper gastroint

16、estinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline,生長抑素及類似物,種類:生長抑素垂體后葉素特利加壓素,作用：減少胃酸和胃蛋白酶分泌減少胃十二指腸局部血流,ESGE does not recommend the use of somatostatin, or its analogue octreotide,

17、in patients with NVUGIH (strong recommendation, low quality evidence),Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline,,注射治療熱凝治

18、療物理治療(止血夾),內(nèi)鏡治療方法,內(nèi)鏡下止血,首選，起效迅速、療效確切,推薦Forrest分級(jí)Ia～I(xiàn)Ia,當(dāng)發(fā)現(xiàn)潰瘍的底部存在血凝塊，需要對(duì)其進(jìn)行沖洗，以便暴露潰瘍基底并做相應(yīng)的治療目前對(duì)是否該在內(nèi)鏡下治療潰瘍病灶的粘附血凝塊存在爭議，雖然大劑量質(zhì)子泵抑制劑的治療可能有效，但仍可考慮內(nèi)鏡治療,注射治療：簡便易行,不單獨(dú)使用,1∶10000腎上腺氯化鈉溶液高滲鈉-腎上腺素溶液（HSE）,熱凝治療：效果可靠,高頻電凝、氬離子凝固術(shù)