上消化道出血的診治

1、1,上消化道出血的診斷與處理,,2,一、概念,屈氏韌帶以上消化道的出血,3,二、病因,消化性潰瘍食管、胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變門脈高壓性胃病消化道腫瘤膽道出血,Mallory-Weiss綜合征(食管賁門黏膜撕裂綜合征)Dieulafoy 病(杜氏病)Budd-Chiari綜合征殘竇綜合征異位胰腺Zollinger-Ellison綜合征,4,常見的上消化道出血病因（1）,消化性潰瘍,5,常見的上消化道出血病因（

2、2）,食管、胃底靜脈曲張,6,常見的上消化道出血病因（3）,急性胃粘膜病變,7,常見的上消化道出血病因（4）,胃癌,8,少見的上消化道出血病因（1）,十二指腸球部Dieulafoy潰瘍出血,9,少見的上消化道出血病因（2）,肝動(dòng)脈膽管瘺 患者因肝右葉巨塊型肝癌行TAE術(shù), 術(shù) 中肝動(dòng)脈造影見肝管及膽囊顯影。,10,少見的上消化道出血病因（3）,十二指腸降部平滑肌肉瘤，潰爛伴出血,11,少見的上消化道出血病因

3、（4）,胃底近賁門部Dieulafoy潰瘍出血,12,少見的上消化道出血病因（5）,食管中段憩室并反復(fù)上消化道出血,13,少見的上消化道出血病因（6）,胃竇部異位胰腺并間斷出血,14,少見的上消化道出血病因（7）,食管中段雞骨嵌頓并少量嘔血,15,少見的上消化道出血病因（8）,十二指腸降始部異位胰腺,16,少見的上消化道出血病因（9）,十二指腸水平段低分化腺癌并出血,17,少見的上消化道出血病因（10）,胃底平滑肌瘤潰爛出血,18,診

4、 斷 思 路,是上消化道出血嗎?,出了多少血?,出血停止了嗎?,什么原因引起的出血?,,,,19,上消化道出血的確立,嘔血和黑糞,失血性周圍循環(huán)衰竭,血和糞便 的檢查,早期識(shí)別: 直腸指診,排除消化道以外的病因: 咯血、口鼻咽出血、 食物或藥物（單抗）,20,出血量的估計(jì),糞便隱血試驗(yàn)陽性 每日消化道出血＞5~10ml黑糞

5、 50~100ml 嘔血 250~500ml出現(xiàn)全身癥狀 400~500ml周圍循環(huán)衰竭 ＞1000ml,最有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn):周圍循

6、環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)動(dòng)態(tài)觀察血壓和心率,21,出血是否停止,繼續(xù)出血或再出血的表現(xiàn):反復(fù)嘔血或黑糞周圍循環(huán)衰竭經(jīng)治療后無改善或波動(dòng)腸鳴音亢進(jìn)Hb\RBC繼續(xù)下降,Ret持續(xù)升高補(bǔ)液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)或 再次升高,出血后48小時(shí)以上未再繼續(xù)出血,再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、24小時(shí)內(nèi)反復(fù)大量 出血、食管胃底靜脈曲張出血、有明顯的高血壓或動(dòng) 脈硬化者,再出血可能性大,22,出血的病因

7、,病史實(shí)驗(yàn)室檢查胃鏡:首選急診胃鏡檢查(24~48hr)X線鋇餐 其他:選擇性動(dòng)脈造影,23,三、臨床表現(xiàn),嘔血與黑糞急性失血所致的表現(xiàn)發(fā)熱氮質(zhì)血癥血象變化原發(fā)病表現(xiàn),24,嘔血,25,黑糞,26,胃管內(nèi)引流出血性液體,27,休克及昏迷,胃大切胃空腸吻合術(shù)后上消化道大出血, 合并休克、金葡敗血癥、ARDS、急性腎衰及深昏迷。,28,四、診斷與鑒別診斷（一）,大量出血的早期識(shí)別頭暈、心慌、出冷汗嘔血與黑

8、糞無嘔血、黑糞時(shí)的其它表現(xiàn)與咯血、深色大便的鑒別,29,四、診斷與鑒別診斷（二）,出血量的估計(jì) 便潛血陽性嘔吐物和黑便的性狀與量急性循環(huán)衰竭的表現(xiàn)血紅蛋白測(cè)定,30,四、診斷與鑒別診斷（三）,出血是否停止的判斷 有無再嘔血大便的色、量及次數(shù)血壓、脈搏、腸嗚音及尿量情況尿素氮測(cè)定胃管監(jiān)測(cè),31,四、診斷與鑒別診斷（四）,出血的病因診斷 病史、癥狀、體征實(shí)驗(yàn)室檢查：胃液分析、胃泌素測(cè)定上消化道內(nèi)鏡檢查Ｘ線鋇餐檢

9、查選擇性動(dòng)脈造影锝99mTc腹部掃描超聲內(nèi)鏡檢查Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ、ＥＲＣＰ檢查,32,五、治療（一）,一般急救治療休息鎮(zhèn)靜吸氧嚴(yán)密觀察生命體征,33,五、治療（二）,積極補(bǔ)充血容量,34,五、治療（三）,止血措施口服止血藥云南白藥、凝血酶下胃管，冰鹽水洗胃，去甲腎液保留靜脈止血藥物止血敏、止血芳酸、維生素Ｋ1制酸劑的使用洛賽克 、西米替丁、雷尼替丁血管加壓素的使用垂體后葉素,35,止血藥物,36,止血

10、藥物,37,抑酸藥保持胃內(nèi)pH＞6是止血關(guān)鍵,胃內(nèi)pH值對(duì)凝血有影響止血需要最佳的胃內(nèi)pH止血時(shí)需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸劑,38,對(duì)制酸劑的要求,快速升高pH＞6.0，并能持續(xù)維持推薦應(yīng)用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0多項(xiàng)多中心研究證實(shí)：靜脈注射或口服劑大量PPI可收到較好的臨床效果降低再出血率降低輸血量降低住院天數(shù)降低死亡率,39,胃內(nèi)pH對(duì)凝血機(jī)制的影響,理論基礎(chǔ) 止血過程為

11、高度pH敏感性反應(yīng)H+ 胃蛋白酶元 胃蛋白酶 血凝塊溶解 不易止血或再出血H+ 血小板聚集率下降（解聚） 不易止血或再出血,,,,,,,,,,40,胃內(nèi) pH 對(duì)止血過程的影響,酸性環(huán)境不利止血pH 7.0 止血反應(yīng)正常 pH 6.8 以下

12、 止血反應(yīng)異常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延長(zhǎng)4倍以上 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及發(fā)生凝血pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解,,41,抑制胃酸治療上消化道出血－持續(xù)維持胃內(nèi)pH在6以上,部分恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓鞏固內(nèi)鏡治療療效,42,五、治療（四）,生長(zhǎng)抑素及 其類似物思他寧(Stilamin)善寧 (S

13、andostatin)大劑量靜注生長(zhǎng)抑素→抑制胃酸分泌　　　　　　　　　　　減少內(nèi)臟血流 （理論上有效的止血藥）,43,生長(zhǎng)抑素類,44,抗纖溶藥物,薈萃分析顯示止血環(huán)酸不能降低再出血率可減少手術(shù)趨勢(shì)降低死亡趨勢(shì),45,五、治療（五）,內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下噴灑止血藥去甲腎上腺素5%孟氏液生物蛋白膠電凝、激光、微波、銀夾止血,46,早期內(nèi)鏡檢查，據(jù)病變特征選擇治療方法,早期內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)一些引起的

14、出血粘膜病變出血后24～48h內(nèi)完成備好止血藥物與器械P＞120次/分；收縮壓＜90mmHg（或較基礎(chǔ)壓＜30mmHg）； Hb＜50g/L者不宜檢查術(shù)中監(jiān)護(hù)仔細(xì)檢查容易遺漏的部位，如有兩個(gè)病變，應(yīng)判斷哪個(gè)是出血灶,47,內(nèi)鏡檢查,時(shí)機(jī)－出血量相對(duì)較少者：半擇期內(nèi)鏡檢查　　　　大出血者：緊急內(nèi)鏡檢查條件－血壓和中心靜脈壓穩(wěn)定　　　　有條件可氣管插管，以防誤吸目的－查找病因：識(shí)別有無靜脈曲張、癌癥及潰瘍　　　　

15、判斷預(yù)后：評(píng)估出血、死亡的危險(xiǎn)性，　　　　　　　　　識(shí)別出血部位　　　　施行治療,48,,,內(nèi)鏡止血,指征食管靜脈曲張出血有近期出血跡像的潰瘍患者噴射狀滲血性活動(dòng)性出血有血管裸露有血凝塊附著潰瘍基底潔凈潰瘍內(nèi)有黑或紅色出血點(diǎn),,內(nèi)鏡止血治療,,不需內(nèi)鏡治療,49,內(nèi)鏡下噴灑止血藥止血（孟氏液）,十二指腸Dieulafoy潰瘍出血內(nèi)鏡下止血,活動(dòng)出血 出血減少 出血停止,50,

16、內(nèi)鏡下應(yīng)用止血夾治療活動(dòng)出血,胃底活動(dòng)出血 用止血夾止血 出血停止,51,止血夾,52,止血夾,,53,注射止血治療,首選1∶10000腎上腺溶液出血點(diǎn)周圍4點(diǎn)注射及注入出血血管注射劑量4～16ml初次止血率96%再出血發(fā)生率15.2%（無證據(jù)顯示加用硬化劑可降低再出血率，反而有導(dǎo)致注射部位組織壞死的危險(xiǎn)性）局部注射無水乙醇，并不優(yōu)于1∶10000腎上腺溶液，注射量難控制，且有穿孔的危險(xiǎn)性

17、局部注射刺激血凝形成的制劑：纖維蛋白膠和凝血酶有效，但操作不簡(jiǎn)便,54,五、治療（六）,內(nèi)鏡下硬化劑治療硬化劑的選擇無水酒精乙氧硬化醇高滲鹽水組織膠HistoacrylTH膠,適應(yīng)癥點(diǎn)狀出血血管畸形靜脈曲張并發(fā)癥出血、穿孔、感染食管狹窄異位栓塞,55,五、治療（七）,內(nèi)鏡下套扎治療六連發(fā)皮圈套扎術(shù)透明帽尼龍圈套扎術(shù),56,六連發(fā)套扎器,57,硬化劑注射及套扎模式圖,58,食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下套扎治療

18、(透明帽尼龍圈套扎術(shù)),治療前 治療中,59,五、治療（八）,雙氣囊三腔管壓迫止血優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn): 痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎, 窒息,食管粘膜壞死, 心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施,60,肝癌術(shù)后二年, 食管靜脈破裂出血,61,內(nèi)鏡診療后的后續(xù)處理,仍需密切監(jiān)護(hù)BP、P、尿量重點(diǎn)觀察有無再出血或繼續(xù)出血4～6

19、h，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可飲食或流質(zhì)無須延長(zhǎng)進(jìn)食時(shí)間,62,是否需要復(fù)查內(nèi)鏡？,指征有活動(dòng)性再出血的證據(jù)　新鮮的黑便或嘔血、BP↓、P↑、CVP↓初次內(nèi)鏡治療療效不確切　12～24h后可追加治療,63,五、治療（九）,Ｘ線引導(dǎo)下的介入治療導(dǎo)管下藥物灌流明膠海棉、彈簧鋼圈栓塞經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)（ＴＩＰＳ）經(jīng)皮門脈穿刺胃左靜脈栓塞術(shù)（ＰＴＯ）,64,Ｘ線下 介入治療--TIPS,TIPS示意圖,65,Ｘ線下 介入治療--T

20、IPS,TIPS示意圖,66,Ｘ線下 介入治療--TIPS,TIPS術(shù),67,Ｘ線介入治療－胃十二指腸動(dòng)脈栓塞,十二指腸球部潰瘍患者，腹腔干造影見胃十二指腸動(dòng)脈有造影劑外滲，栓塞胃十二指腸動(dòng)脈后出血停止。,68,六、外科手術(shù),指征：內(nèi)鏡治療不能有效止血時(shí)間：避免午夜～清晨7時(shí)間手術(shù)術(shù)者：有經(jīng)驗(yàn)的麻醉師＋有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師術(shù)式：胃潰瘍－據(jù)大小、部位→胃大部切除老年者、身體狀況不佳→簡(jiǎn)化手術(shù)，局部切除，縫合潰瘍,69,上消化道出血（嘔

21、血、黑便、胃管抽取物呈血性）,鑒別出血病因（既往病史、臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查）,評(píng)估失血量及判斷活動(dòng)性出血情況（伴隨癥狀、血壓和脈搏、化驗(yàn)檢查）,評(píng)估病情并分級(jí)（再出血率、病死率）（臨床特征、內(nèi)鏡特征）,,,,,,,,低危,門診/普通病房,加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房,高危,,,,,診治流程,70,,,內(nèi)鏡治療（腎上腺素注射、熱凝、血管夾）,后續(xù)治療及隨訪,藥物治療（靜脈大劑量PPIs）,液體復(fù)蘇（晶體液、晶體液和血液）,監(jiān)測(cè)（出血征象和生命