上消化道出血診治感染科_第1頁(yè)
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文檔簡(jiǎn)介

1、2024/3/20,1,上消化道出血診治,中牟縣人民醫(yī)院 霍建民,2024/3/20,2,一、確定是否上消化道出血,定義:上消化道出血(UGIB)指Treitz(屈氏)韌帶近端的消化道包括食管、胃、十二指腸以及膽、胰等臟器病變引起出血,胃空腸吻合術(shù)后空腸病變所致出血亦屬此范疇。當(dāng)出血引起外周循環(huán)衰竭癥狀或24小時(shí)內(nèi)輸血量逾2500ml稱(chēng)為大出血。,2024/3/20,3,臨床表現(xiàn): 1.嘔血(hemateme

2、sis):嘔出血液或咖啡色胃內(nèi)容物。但需排除咯血和假性嘔血。 2.黑便(melena):排出黑色發(fā)亮的柏油樣大便,提示出血量在50ml以上。應(yīng)排除藥物(鐵劑、鉍劑等)或食物(血、肝等)影響。 3.血便 4.隱血便:糞便顏色無(wú)明顯異常。經(jīng)特殊方法(隱血試驗(yàn))可證實(shí)其中含有血液。更應(yīng)排除食物及藥物影響。,2024/3/20,4,UGIB一般表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便。幽門(mén)以上病變出血常嘔血,嘔血者多伴黑便,黑便者可

3、無(wú)嘔血??栈啬c出血常表現(xiàn)為黑便。當(dāng)UGIB速度快、出血量大,也可便血,患者可休克。,2024/3/20,5,一般失血表現(xiàn) 1. 急性周?chē)h(huán)衰竭:頭昏、心悸、冷汗、口渴、黑朦、暈厥、血壓下降、甚至休克。 2.急性失血后貧血:面色蒼白、心動(dòng)過(guò)速、四肢無(wú)力等。但出血24小時(shí)后,外周血和細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積才下降。,2024/3/20,6,二、估計(jì)出血嚴(yán)重性并作出相應(yīng)處理,估計(jì)血流動(dòng)力學(xué)狀況 臥位時(shí)收縮壓120

4、次/min, 估計(jì)血容量喪失25%。須取頭低足高位,建立兩條靜脈補(bǔ)液通道,快速補(bǔ)液擴(kuò)容;吸氧。 仰臥位時(shí)血壓正常,直立后收縮壓120次/min,提示血容量喪失10%?15%。處理同前。,2024/3/20,7,,估計(jì)有無(wú)活動(dòng)性出血 就診時(shí)活動(dòng)性出血者預(yù)后不良,病死率高2?3倍。 提示活動(dòng)性出血指征:①繼續(xù)嘔血;②便血,特別是有較大新鮮血塊;③胃管抽吸到鮮血或咖啡色胃內(nèi)容物;④內(nèi)鏡下觀(guān)察到活動(dòng)性出血。估計(jì)患者 基礎(chǔ)健

5、康狀況 了解有無(wú)糖尿病,慢性心、肺、肝、腎、腦血管疾患,血液病等。,2024/3/20,8,三、獲取現(xiàn)病史、既往史、體檢及實(shí)驗(yàn)室資料,包括此次消化道出血的特點(diǎn)、誘因,本人及家族消化道疾病史(消化道潰瘍、腫瘤、及血管發(fā)育不良等),以往放射學(xué)、內(nèi)鏡、手術(shù)證實(shí)的胃腸道病史。 靜脈補(bǔ)液前留取血標(biāo)本,測(cè)血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間、血清電解質(zhì)、血型、血交叉和肝腎功能試驗(yàn)等。,2024/3/20,9,常見(jiàn)出血原因,門(mén)脈高壓所致胃底食管靜脈曲

6、張急性胃粘膜病變或消化性潰瘍胃腸道腫瘤血管畸形,2024/3/20,10,四、止血的經(jīng)驗(yàn)性治療,1. 一般治療冰鹽水或去甲腎上腺素鹽水口服孟氏液凝血酶、云南白藥口服巴曲酶(立止血)肌肉或靜脈注射氨甲環(huán)酸靜脈注射或滴注氨甲苯酸(PAMBA)靜脈注射或滴注維生素K肌肉或靜脈注射,2024/3/20,11,2. 門(mén)靜脈高壓相關(guān)性出血的治療——降低門(mén)脈壓血管加壓素及其類(lèi)似物:垂體后葉素等禁忌癥:高血壓、冠心病、孕婦副作

7、用:腹痛、下墜、大便次數(shù)頻繁用法:可6u加鹽水20ml緩慢靜注后以3u/小時(shí)泵入生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物:奧曲肽等用藥安全性高,可靜注 0.1mg——0.3mg后泵入,2024/3/20,12,,3. 非門(mén)靜脈相關(guān)性出血的治療——提高胃內(nèi)pH值H2RA:西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等PPIs:奧美拉唑、泮托拉唑等 洛賽克(進(jìn)口奧美拉唑)可靜注 奧美拉唑每日極量可達(dá)280mg,2024/3/20

8、,13,,根據(jù)病情可快速補(bǔ)液,補(bǔ)充血容量。 代血漿、糖鹽水等維持生命體征穩(wěn)定。,2024/3/20,14,六、其他治療,1. 藥物治療2. 內(nèi)鏡治療 前提:全身綜合治療,生命體征平穩(wěn), 神志清醒,能夠合作;操作醫(yī)生 內(nèi)鏡技術(shù)嫻熟。方法:非門(mén)靜脈高壓性出血 物理學(xué)方法: (1)壓迫法;(2)鉗夾法;

9、 (3)電凝法;(4)微波法; (4)熱凝探頭法; (5)激光法 等。,2024/3/20,15,化學(xué)方法:(1)注射乙醇;(2)注射高滲鹽水;(3)注射去甲腎上腺素生理鹽水;(4)噴灑凝血或縮血管藥(如凝血酶、去甲腎上腺素、孟氏液等);(5)噴灑中藥(如復(fù)方五倍子液、阿膠、白芨、三七等);(6)局部保護(hù)

10、劑(如硫糖鋁混懸劑);(7)注射硬化劑。,2024/3/20,16,食管胃底靜脈曲張出血: (1) 硬化治療; (2)套扎治療; (3)注射組織膠。,2024/3/20,17,3. 介入治療 (1)選擇性動(dòng)脈內(nèi)藥物灌注術(shù); (2)選擇性動(dòng)脈內(nèi)栓塞術(shù); (3)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù) (TIPSS)。4. 外科手術(shù)治療,2024/3/

11、20,18,七、預(yù)后,與病死率有關(guān)的危險(xiǎn)因素: 年齡、伴隨疾病、凝血障礙、免疫抑制、出血嚴(yán)重程度(血流動(dòng)力學(xué)后果及輸血量)、住院期間活動(dòng)出血或再出血、內(nèi)鏡所見(jiàn)(動(dòng)脈性噴血)等。,2024/3/20,19,伴隨疾病與消化道出血病死率的關(guān)系 伴隨疾病 病死率(%)腎病 29.4 急

12、性腎功能衰竭 63.6肝病 24.6 黃疸 42.4肺病 22.6 呼吸衰竭 57.4心臟病

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