上消化道出血詳解

1、上消化道大量出血(Upper gastrointestinal hemorrhage)西安交通大學(xué)第一醫(yī)院 賈皚,一、概念上消化道出血： 屈氏韌帶(Treitz Ligment第二腰椎)以上，食道、胃、 十二指腸、胰、膽、胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段。上消化道大出血： 數(shù)小時內(nèi)，1000mL或20%，常伴急性周圍循環(huán)衰竭.死 亡率10%，病因誤診率20%。,二、病因 常見?。合詽儯毙晕刚?/p>

2、膜損害，食道胃 底靜脈曲張，胃癌。前三者占全部出血原因 的90%。 ＊,病因＊門脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂(Esophagus vein varice) ＊上消化道腫瘤 (Tumor) 食管癌、胃癌、息肉、平滑肌肉瘤,病因＊鄰近器管疾病； 膽道出血、胰腺癌（炎）、動脈瘤、 縱隔腫瘤破入食道。＊全身疾?。貉翰　?/p>

3、尿毒癥、血管疾病、結(jié)締組 織病。＊血管畸形：血管瘤、動靜脈畸形、Dieulafoy?。渌?食管賁門粘膜撕裂癥、十二指腸炎、食管炎、 Zollinger-Ellison綜合癥,三、臨床表現(xiàn)：1.嘔血與黑糞 (haematemesis and melaena) 是上消化道出血的特征性表現(xiàn) §二者關(guān)系： 1.上消化道出血均有黑糞，嘔血不定，有嘔血

4、者一般都伴有黑便，有黑便者不一定伴有嘔血。通常幽門以上大量出血表現(xiàn)為嘔血，幽門以下出血表現(xiàn)為黑便。 2.幽門以下出血，一般只黑便，無嘔血。幽門以 上出血，常有嘔血。嘔吐物的顏色主要取決于是否經(jīng)過胃酸的作用。出血量小，在胃內(nèi)停留時間較長，嘔吐物多棕褐色呈咖啡渣樣；出血量大、出血速度快、在胃內(nèi)停留時間短，嘔吐物呈鮮紅或有血凝塊。 3.出血量大，速度快——嘔血黑糞 出血量小，速度慢——黑糞 黑便色澤受血

5、液在腸道內(nèi)停留時間長短的影響。通常黑便或柏油樣便是血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致；出血量大、速度快、腸蠕動亢進時，糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色，類似下消化道出血。,臨床表現(xiàn)§嘔血顏色 棕褐色，咖啡色－－血液經(jīng)胃酸作用形成正 鐵血紅素。 鮮紅色－－出血速度快，未與胃酸充分作用§黑糞 柏油樣便－－典型。血紅蛋

6、白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫 化物作用形成硫化鐵。例外：上消化道出血速度快、量大－－暗紅色、 鮮紅色 下消化道出血量小，速度慢－－黑糞,臨床表現(xiàn)2.失血性周圍循環(huán)衰竭§癥狀：頭昏、心悸、出汗、惡心、口渴、黑 朦、暈厥等。排便后站立時暈倒。§體征：P↑（＞120次/分） 脈壓縮?。?0mmHg)

7、 BP↓（收縮壓＜80mmHg) 皮膚濕冷、靜脈塌陷、煩躁不安、意 識模糊、尿量減少等 處理不及時——死亡。,臨床表現(xiàn)3.發(fā)熱 ＜38.5ºC，持續(xù)3－5天 機制： 過去——腸道血液吸收后引起，但動物實 驗證明胃腸道注入血液并不引起 發(fā)熱。 目前——周圍循環(huán)衰竭及貧血因素致體溫 調(diào)解中樞功能障礙

8、。,臨床表現(xiàn)4.氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥　上消化道大量出血后，由于大量血液分解產(chǎn)物被腸道吸收，引起血尿素氮濃度增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。常于出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，２４ ～４８ 小時可達高峰，３ ～４ 天后降至正常。若活動性出血已停止，且血容量已基本糾正而尿量仍少，則應(yīng)考慮由于休克時間過長或原有腎臟病變基礎(chǔ)而發(fā)生腎功能衰竭。,臨床表現(xiàn) 5.血象 早期： RBC、Hb、MCV——無變化 3－4小時后：RBC、Hb

9、、MCV 均下降 2－5小時后：WBC 1-2萬，2－3天恢復(fù)正常； 脾亢者WBC不升或降低。 24小時左右：網(wǎng)織紅細胞↑、周圍血中可見 晚幼紅細胞。,四、診斷 排除消化道以外的出血初步診斷：　患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血的初步診斷可基本成立。需要注意的是，應(yīng)當(dāng)除外某些口、鼻、咽部或呼吸道

10、病變出血被吞入食管引起的嘔血，以及服用某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（ 如動物血） 引起的糞便發(fā)黑。對可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗。,診斷▲ 出血量的估計糞便隱血試驗陽性－每日出血量5mL↑;黑糞－每日出血量50－100mL;嘔血－胃內(nèi)積血達250－300mL;一次出血量400mL↓-無全身癥狀；一次出血量400mL↑－頭昏、心悸等；短期內(nèi)出血量1000mL↑－周圍循環(huán)衰竭。,診斷▲ 出血是否停止的判斷

11、下列情況提示繼續(xù)出血或再出血：反復(fù)嘔血、黑糞甚至嘔血鮮紅，糞便暗紅， 腸鳴音亢進；2.周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液輸血后未見明顯 改善或改善后又惡化；3.RBC、Hb、MCV持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞持續(xù)上 升；4.在補液與尿量足夠的情況下，BUN持續(xù)或再 次上升。,診斷▲可能再出血的判斷 1.48小時未再出血，再出血的可能性?。?2.食管胃底靜脈破裂出血較消化性潰瘍出血 再出血可能性大； 3.

12、出血量大、速度快者再出血可能性大； 4.有原發(fā)性高血壓或動脈硬化者再出血可能 性大。,,診斷2.出血病因的診斷1.病史、癥狀和體征§消化性潰瘍：§急性胃粘膜損害：§肝硬化：不過分強調(diào)脾腫大的證據(jù) 20％－40％出血來自胃粘膜§胃癌：,▲出血病因的診斷 2.實驗室檢查： WBC不升甚至下降、血小板下降－肝硬化 肝功明顯異常－肝硬化

13、 膽紅素↑－肝硬化、膽道出血、壺腹部腫瘤 3.吞線檢查： 4.胃鏡檢查：24－48小時內(nèi)；病理檢查；鏡下 止血。,▲出血病因的診斷 5. X線檢查：兩種意見 其一：急診－淺小潰瘍可在短期內(nèi)愈合 其二：引起再出血； 胃內(nèi)有積血和血塊； 病人不能滿意配合 多主張：不能或不愿行

14、胃鏡檢查者 疑及病變在十二指腸降段以下小腸 出血停止數(shù)天后進行。,▲出血病因的診斷 6. 選擇性動脈造影： 方法：膓系膜上、下動脈造影 時機：出血活動期－－造影劑外溢 穩(wěn)定期－－血管異常 治療：滴入止血藥,五、治療 原則：先救命，后治病備血、建立靜脈

15、通道　危重大出血和老年患者應(yīng)建立中心靜脈通道，便于快速補液輸血?？焖傺a液、輸血糾正休克①通常主張先輸液，存在以下情況考慮輸血：收縮壓低于 ９０ ｍｍ Ｈｇ，或較基礎(chǔ)收縮壓下降超過 ３０ ｍｍ Ｈｇ；血紅蛋白低于７０ ｇ ／Ｌ，紅細胞壓積低于 ２５％；心率增快，超過 １２０次／ｍｉｎ。 常用液體包括等滲葡萄糖液、生理鹽水、平衡液、血漿、全血或其他血漿代用品?！?一般措施：觀察出血量、神志、出入量、 生命體征、末梢

16、循環(huán)、RBC、Hb、MCV、 CVP等。,治療 ▲積極補充血容量： 1.快，大號針頭，必要時鎖骨下靜脈插 管； 2.先用生理鹽水、林格液、低右及其他 血漿代用品； 3.及早輸入足量全血－新鮮血； 4.出多少，補多少：肝硬化補2/3,保持 Hb90-100g/L。,輸血指征：1. 改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心 率增快；2. 收縮壓＜90mmHg(或較基礎(chǔ)壓下降

17、 25％）；3. Hb＜70g/L或MCV＜25%。,血容量補足的參考指標(biāo)* P快、弱—正常有力 * 四肢末端轉(zhuǎn)溫、紅潤* 收縮壓接近正常或正常 * 脈壓差>4kpa(30mmHg)* 尿量>25ml/h * 中心靜脈壓恢復(fù)正常,▲止血措施（一）降低門脈壓力 機制：降低門脈壓力, 出血處血流量↓, 利于凝血 適應(yīng)癥：一切消化道出血 ＊血管收縮劑： 收縮內(nèi)臟動脈

18、，減少門脈血流，降低門脈壓力,*血管加壓素 降低門脈壓力8.5% 用法：0.2u/min→0.4u→0.6u/min，止血 后以0.1u/min維持12小時. >0.8u/min，療效不再增加，副作用 增加。 療效：止血率50%—70% 合并用藥：硝酸甘油舌下含化。,＊生長抑素及其衍生物 機制：選擇性收

19、縮內(nèi)臟血管；抑制胃腸 道及胰腺內(nèi)外分泌；抑制胃泌 素及胃酸分泌。 藥物：奧曲肽 施他寧 止血率：曲張靜脈破裂：70%—87% 消化性潰瘍：87%—100%。,＊血管擴張劑 機制：降低門脈血管阻力，多與縮血管藥合用 及預(yù)防再出血，不主張大出血時單用。 *硝酸甘油：舌下含化， iv *α腎上腺素能受體阻滯劑：酚

20、妥拉明 與垂體合用止血率為91.6%。,（二）局部止血 留置鼻胃管：（1）抽取胃內(nèi)容物觀察；（2）提高止血藥療效，減少不適感；（3）補充營養(yǎng)。食管、胃底靜脈曲張破裂出血經(jīng)三腔氣囊管壓迫止血無效，內(nèi)鏡止血：套扎 注射組織粘合劑 鉗夾 噴灑 電凝,* 8%去甲腎上腺素 * 中藥：云南白藥、三七粉、白芨煎劑 * 凝血酶 機制 ：促使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋 白,在出血處形成血凝

21、塊，促進 上皮細胞生長，加速創(chuàng)傷愈合。,＊孟氏液（堿式硫酸鐵） 機制：強烈收斂，促進血凝，閉塞出血血管 用法：口服5%，20-30ml/次，q6h, 副作用：惡心嘔吐，食管痙攣 胃管內(nèi)注：10%-20%，20-30ml/次，q6h,（三）抑制胃酸分泌 機制：抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)PH以助 凝血,減慢血塊溶解 適應(yīng)癥：所有原因引起的消化道出

22、血 藥物：H2受體拮抗劑： Cimetidini,Ranitidini, Famotidini 質(zhì)子泵抑制劑： Omeprazole, Lasoprazole, pantoprazole, Rabeprazole,胃內(nèi)PH對止血過程的影響 止血過程為高度PH敏感性 §PH7.0 －－止血反應(yīng)

23、正常 §PH6.8↓－－止血反應(yīng)異常 §PH6.0↓－－血小板解聚 CT延長4倍以上 §PH5.4↓－－血小板不能聚集 §PH4.0↓－－纖維蛋白血栓溶解,（四）糾正出凝血機制障礙＊ 新鮮血、血小板、新鮮血漿＊ 凍干凝血酶原復(fù)合物： ＊ Vitk1、 6-氨基已酸,（五）三腔二囊管壓迫止血 食管胃底靜脈破裂出血首選措施；控制出血迅速有效；成功率60%-90%。＊注意事項

24、：充氣要充足；牽引要有效；先胃囊后食道囊；12-24h放松1次。,（六）內(nèi)鏡下止血＊硬化劑注射：1.5%乙氧硬化醇3-5ml于出 血粘膜內(nèi)注射。＊純酒精注射：99.5%醫(yī)用酒精注射于出血 血管周圍。 機理：脫水固定，收縮血管，血管壁變 性壞死，內(nèi)皮細胞破壞，血栓形 成。,內(nèi)鏡下止血

25、＊高滲鹽水副腎素注射： ＊凝光光激止血 YAG激光照射: 使粘膜層、粘膜下層全層 凝固，纖維組織膨脹變 性，粘膜下血管狹窄變性。 氬激光：作用表淺，安全。,內(nèi)鏡下止血＊微波止血： 以很小范圍的高溫達到凝固治療目的， 可使2mm動靜脈完全閉塞。＊熱電極止血： 熱電極（1

26、40-150℃）使組織脫水，蛋白 凝固，血管萎縮。,內(nèi)鏡下止血＊內(nèi)鏡下曲張靜脈結(jié)扎法： 機制：橡皮圈結(jié)扎曲張靜脈，使局部缺 血壞死，急性炎癥及血栓形成。 絞勒壞死組織于1-3天脫落形成淺 潰瘍→疤痕愈合，血管閉塞。,（六）內(nèi)鏡下止血＊食管曲張靜脈硬化療法 機制：靜脈內(nèi)血栓形成；靜脈周圍粘膜 凝固壞死，纖維化，靜脈管壁

27、增厚。 硬化劑選擇：具有快速形成血栓，收縮血管, 導(dǎo)致無菌性炎性組織壞死；油 質(zhì)硬化劑 。 硬化劑：0.5%-1%乙氧硬化醇,,手術(shù)治療經(jīng)積極內(nèi)科治療仍有活動性出血者，應(yīng)掌握時機進行手術(shù)治療，其指征是： ① 上消化道大出血且出現(xiàn)休克，經(jīng)積極止血處理和大量快速輸血，仍不能止血和改善病情者