朱峰上消化道出血的診治基礎(chǔ)和進(jìn)展

1、上消化道出血的診治基礎(chǔ)和進(jìn)展,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科 朱 峰 16／12／2009,,,概念,指屈氏韌帶以上消化道疾患引起的出血，包括膽管、胰管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血非靜脈曲張出血和靜脈曲張出血,消化道大出血仍是一個(gè)世界性問題。75.8% 的上消化道出血是自限性的，僅需支持治療，而其他出血病例占上消化道出血有關(guān)死亡率的10%,David R. et

2、 al. Gastroenterol Clin N Am:2003,治療的進(jìn)展,相關(guān)的病因,診治的基礎(chǔ)和規(guī)范,UGIB,關(guān)注的內(nèi)容,相關(guān)的病因－病因?qū)W的變遷和流行病學(xué)研究進(jìn)展,1150例上消化道出血病因分析(中國,中原地區(qū)),高煒等：新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)；2003,2247例上消化道出血病因分析(中國,西北地區(qū)),張岫蘭等：甘肅科學(xué)學(xué)報(bào)；2001,近10年上消化道出血發(fā)生率變化及PU所占比例,盛顯倉等:溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2003,,0

3、,1,2,3,4,5,6,7,8,,,,89～92,93～96,97～00,出血發(fā)生率％,,,,,,0,10,20,30,40,50,PU所占比率%,97～00,89～92,P<0.01,N=2189例,,,,急性上消化道出血病因（80%的病人明確病因）,Palmar KR. Guideline Gut 2002,上消化道出血發(fā)病率（美國）,每年為100/10萬人群每年150,000人住院治療死亡率為:6～7％消

4、化性潰瘍占50～60％死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率并未減少,Yacyshyn B.R et al. Dig Dis 2000,非靜脈曲張性上消化道出血病因比例,,,,,,,,,,,,酸相關(guān)疾病,,Mallory-Weiss,,,其他,David R. et al. Gastroenterol Clin N Am:2003,75～80％,腫瘤、血管畸形、橫徑動(dòng)脈破裂、血液病,上消化道出血內(nèi)鏡檢查結(jié)果(加拿大),Khuroo MS, e

5、t al. N Engl J Med, 1997,,,,,,,60,100,不同地區(qū)酸相關(guān)疾病致出血比例,,,,40,37,41.2,,,,,,,52,36,50,45,50,60,40,,,,荷蘭,巴西,地中海,希臘,法國,芬蘭,美國,英國,加拿大,德國,,0,20,80,40,（%）,HernandezD S,et al.Arch Intern Med.2000,非靜脈曲張上消化道出血病因變遷,酸相關(guān)性疾病占主要因素(70%)PU

6、仍高達(dá)50%左右盡管出血發(fā)生率下降，但死亡率依然很高,NSAIDs及應(yīng)激性潰瘍所致出血漸被重視！,NSAIDs對(duì)胃腸道損傷,服用NSAIDs患者胃粘膜損傷多于十二指腸粘膜損傷50％常見胃粘膜糜爛胃潰瘍：10～30％20～30％潰瘍出血 小劑量阿斯匹林：PU發(fā)生率29%,Laine L. Gastrointest Endosc Clin N Am 1996Kurata JH, et al. J Fan Pract 1997,

7、美國因NSAIDs胃病住院：20,000 / 年因NSAIDs致死：3,000 / 年英國上消化道急癥入院：65,000 / 年12,000緣于NSAIDs2230死亡,Fosslien E. Ann Clin Lab Sci 1998,NSAIDs對(duì)胃腸道損傷,1156例PU并發(fā)出血誘因分析,魏紹華,李兆申等. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào) 1998,應(yīng)激性潰瘍（SU）,嚴(yán)重應(yīng)激因素引起消化道粘膜病變:包括糜爛、潰瘍，導(dǎo)致出血、穿孔

8、等,,應(yīng)激源,,,,,,化學(xué),物理,社會(huì)文化,心理,生物,毒物藥物,煙酒,飲食,咖啡,工作壓力生活壓力政治經(jīng)濟(jì)文化道德,溫度變化劇烈振動(dòng)不良照明活動(dòng)限制,疲勞疼痛嚴(yán)重疾病細(xì)菌病毒寄生蟲等,重大打擊環(huán)境改變?nèi)穗H不和情緒變化,臨床常見應(yīng)激因素,腦外傷、燒傷、心腦血管意外心肺復(fù)蘇嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)感染、休克多臟器功能不全,應(yīng)激性潰瘍消化道出血的發(fā)生率,,,內(nèi)窺鏡證實(shí)80%以上的外科危重病人均有應(yīng)激性胃粘膜病變

9、存在,SU臨床特點(diǎn),原發(fā)病情愈重、發(fā)病率越高一旦發(fā)病、死亡率很高發(fā)病時(shí)間集中在3-5-7天內(nèi)無明顯前驅(qū)癥狀，間斷性、反復(fù)性消化道出血、嚴(yán)重者可發(fā)生休克,SU的內(nèi)鏡特點(diǎn),病變部位：胃體部最多 也可見于十二指腸、食管、空腸病變形態(tài)：糜爛：多發(fā)性出血點(diǎn)、 出血斑潰瘍：表淺、深潰瘍均可 潰瘍大?。?-20mm不等,各種不同形態(tài)的SU,,十二指腸應(yīng)激性潰瘍,臨床診治

10、的基礎(chǔ)和規(guī)范,消化道出血病人的處理，主要環(huán)繞三個(gè)問題：,最重要的是糾正低血容量通過創(chuàng)傷性最小方法止血預(yù)防再出血,使病情穩(wěn)定（維持氣道通暢、呼吸和循環(huán)） 穩(wěn)定呼吸（如呼吸狀態(tài)改變或持續(xù)嘔血可考慮氣管內(nèi)插管） 開放靜脈 恢復(fù)血容量 輸血：濃縮紅細(xì)胞，新鮮冷凍血漿，血小板詢問病史及體檢實(shí)驗(yàn)室檢查： 血細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù) 凝血機(jī)制檢查（凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間） 肝酶學(xué)檢查

11、 血生化檢查X線檢查（如懷疑穿孔時(shí)）： 立位胸片，胸部X線檢查心電圖出血部位的分析（上、下消化道還是小腸）外科會(huì)診消化專業(yè)全上消化道內(nèi)鏡檢查 診斷：確定出血來源，明確出血狀態(tài)，評(píng)價(jià)持續(xù)出血和再出血的危險(xiǎn)性 治療：控制活動(dòng)出血，降低再出血的危險(xiǎn)性,緊急處理,,對(duì)再出血的治療 重復(fù)診斷及治療內(nèi)鏡 血管造影 外科手術(shù)預(yù)防消化性潰瘍出血的措施 持續(xù)使用抗胃酸分泌藥 根除幽門

12、螺桿菌 嚴(yán)格避免或謹(jǐn)慎使用NSAIDs 米索前列醇 外科手術(shù)預(yù)防靜脈曲張出血的措施 ? 受體拮抗劑 內(nèi)鏡治療 分流術(shù) 肝移植,長期治療,,一、非食管靜脈曲張治療,提高胃內(nèi)pH接近中性，可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血,1.抑酸藥物,H2RA：H2RA制酸效果有限，難以達(dá)到和維持胃內(nèi)pH接近中性水平。一般推薦低危者可酌情予H2RA，高

13、危者不推薦使用H2RA,PPIS：PPIS是抑酸作用強(qiáng)大、快速、持久,無藥物耐受性，可以維持胃內(nèi)pH接近中性水平。一般推薦使用大劑量PPIS治療UGIB(如奧美拉唑40mg靜脈推注q8h，或20mg口服,每6h一次，持續(xù)3-5d),常用PPIS藥物,口服：奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑和埃索美拉唑等針劑：奧美拉唑和潘妥拉唑,高危者宜大劑量靜脈給藥，低危者則可口服給藥根據(jù)治療目的，可分為止血治療或內(nèi)鏡治療后的鞏固治療,奧美

14、拉唑可顯著減少非出血性可見血管或有血塊黏附者再出血率和手術(shù)需求，但對(duì)動(dòng)脈噴血或滲血者無效。對(duì)高危再出血的NVUGIB患者，不能替代內(nèi)鏡治療,止血治療,常規(guī)以奧美拉唑40mg靜脈推注q8h，以鞏固療效,內(nèi)鏡治療后的鞏固治療,2.內(nèi)鏡下止血,起效迅速療效確切顯著減少具有高危特征的NVUGIB患者再出血危險(xiǎn)性、輸入量、手術(shù)需求和病死率,,內(nèi)鏡檢查,時(shí)機(jī)－出血量相對(duì)較少者：半擇期內(nèi)鏡檢查　　　　大出血者：緊急內(nèi)鏡檢查條件－血壓和中心靜脈

15、壓穩(wěn)定　　　　有條件可氣管插管，以防誤吸目的－查找病因：識(shí)別有無靜脈曲張、癌癥及潰瘍　　　　判斷預(yù)后：評(píng)估出血、死亡的危險(xiǎn)性，　　　　　　　　　識(shí)別出血部位　　　　施行治療,Palmar KR. Guideline Gut 　2002,,,,內(nèi)鏡止血,指征食管靜脈曲張出血有近期出血跡像的潰瘍患者噴射狀滲血性活動(dòng)性出血有血管裸露有血凝塊附著潰瘍基底潔凈潰瘍內(nèi)有黑或紅色出血點(diǎn),,內(nèi)鏡止血治療,,不需內(nèi)鏡治療,Pa

16、lmar KR. Guideline Gut 　2002,藥物噴灑和注射熱凝治療（高頻電、氬氣血漿凝固術(shù)、熱探頭、微波、激光等）止血夾,內(nèi)鏡治療方法,其中，聯(lián)合注射、熱凝或血管夾療效可能更佳,適用于粘膜或腫瘤糜爛滲血、面積較大但出血量不大的滲血。止血藥物包括冰生理鹽水溶液、去甲腎上腺素生理鹽水溶液、孟氏溶液-、凝血酶等,（1）藥物噴灑或注射止血,噴灑止血,適用于多種類型出血。止血藥物包括1:10000腎上腺素溶液、1%乙氧硬化醇。

17、薈萃分析顯示初次止血率95%左右，再出血率15%左右,注射止血,注射止血治療,首選1∶10000腎上腺溶液出血點(diǎn)周圍4點(diǎn)注射及注入出血血管注射劑量4～16ml初次止血率96%再出血發(fā)生率15.2%（無證據(jù)顯示加用硬化劑可降低再出血率，反而有導(dǎo)致注射部位組織壞死的危險(xiǎn)性）局部注射無水乙醇，并不優(yōu)于1∶10000腎上腺溶液，注射量難控制，且有穿孔的危險(xiǎn)性局部注射刺激血凝形成的制劑：纖維蛋白膠和凝血酶有效，但操作不簡便,Palm

18、ar KR. Guideline Gut 　2002,注射止血治療,（2）熱凝治療,電凝止血 止血有效率80%以上氬氣血漿凝固術(shù)止血 止血有效率95%左右由于組織穿透未及2-3mm，安全性高熱探頭止血 止血有效率95%以上微波止血 止血有效率尚待總結(jié)激光止血 止血有效率90%以上,（3）止血夾止血,是小動(dòng)脈出血或局灶性涌血的首選方法具有創(chuàng)傷小、操作簡便、止血效果確實(shí)的優(yōu)點(diǎn),止血夾

19、,活動(dòng)性血管性出血尤其有效,止血夾止血,,內(nèi)鏡診療后的后續(xù)處理,仍需密切監(jiān)護(hù)BP、P、尿量重點(diǎn)觀察有無再出血或繼續(xù)出血4～6h，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可飲食或流質(zhì)無須延長進(jìn)食時(shí)間,Palmar KR. Guideline Gut 　2002,,是否需要復(fù)查內(nèi)鏡？,指征有活動(dòng)性再出血的證據(jù)　新鮮的黑便或嘔血、BP↓、P↑、CVP↓初次內(nèi)鏡治療療效不確切　12～24h后可追加治療,Palmar KR. Guideline Gut

20、 　2002,二、食管靜脈曲張治療,1. 藥物治療,（1）血管加壓素（VP）及其衍生物,血管加壓素通過其內(nèi)臟血管收縮作用，減少內(nèi)臟血流量，降低門脈壓，迄今仍是治療食管靜脈曲張出血的首選藥。止血成功率在40%～90%之間,劑量一般以 0.2-0.4U/分，持續(xù)靜脈滴注。增大劑量療效不會(huì)提高，不良反應(yīng)增加。上述劑量使用 12～24h后，可減半量再用8～12h。不良反應(yīng)嚴(yán)重者出現(xiàn)心絞痛、血壓升高、腸絞痛等,(2)三甘氨酰賴氨酸加壓素 是

21、血管加壓素的人工合成衍生物，它在體內(nèi)緩慢釋出血管加壓素，生物半衰期較長，作用持久。開始劑量2mg靜脈注射，以后每4小時(shí)1-2mg，持續(xù)24-36h。止血效果優(yōu)于血管加壓素，與生長抑素及其衍生物奧曲肽相似，最好與硝酸甘油合用。該藥全身不良反應(yīng)輕，不減少肝臟血流量。但有高血壓、冠心病者禁用,為一種14肽激素，由胃腸及胰腺D細(xì)胞產(chǎn)生。其作用機(jī)制是選擇性收縮內(nèi)臟血管，抑制胰高糖素、血管活性腸肽等釋放，從而降低門脈血流量和門脈壓,（2）生長抑素(

22、SS),天然生長抑素（思他寧）半衰期僅數(shù)分鐘，需首先250μg靜脈注射沖擊劑量，然后以250μg/h維持24～48h,人工合成生長抑素(奧曲肽)半衰期為70～90分，可皮下、肌肉、靜脈注射。一般用法每8小時(shí)皮下注射100μg，或首劑100μg靜脈注射，以后靜滴25μg/h，持續(xù)24h。止血率達(dá)70%～80%,2.氣囊壓迫止血,由于食管曲張靜脈的血液來源于胃左靜脈及胃底粘膜下曲張靜脈，因此壓迫胃底對(duì)食管靜脈曲張出血亦有止血效果。止血有效率

23、可達(dá)85%～92%。但放氣后再出血率高，可達(dá)50%以上。不良反應(yīng)顯著，并發(fā)癥率可高達(dá)35%，包括食管粘膜糜爛、壞死、甚至穿孔，吸入性肺炎，以及氣囊滑脫，造成氣道阻塞、窒息。部分患者胸痛難以忍受,3.內(nèi)鏡下治療,結(jié)扎后的治療部位見粘膜和粘膜下層有局部缺血、壞死，以后形成淺表潰瘍，但肌層完整，并有炎癥反應(yīng)和肉芽組織增生，最后為瘢痕組織取代，曲張靜脈消失,（1）內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù),目前有人報(bào)道，套扎術(shù)后曲張復(fù)發(fā)率高，亦有少數(shù)患者套扎術(shù)后

24、發(fā)生近期大出血。因此，建議套扎術(shù)與硬化治療相結(jié)合，效果可以更好,（2）食管靜脈曲張內(nèi)鏡下注射硬化劑治療,硬化劑注射后主要作用為靜脈血栓形成、靜脈周圍纖維化和靜脈管壁增厚國內(nèi)1992年北京協(xié)和醫(yī)院報(bào)道 202例對(duì)照研究，硬化組63例，手術(shù)組62例，藥物組77例結(jié)果：硬化組急癥止血率92.5%，手術(shù)組為54%。硬化組58例平均隨訪32個(gè)月，再發(fā)出血率為39 %。藥物組57例隨訪33.2月，再出血率為85.9%。5年累積生存率，硬化組為

25、 66.6%，藥物組0 %，手術(shù)組為28.5%,硬化劑治療并發(fā)癥發(fā)生率一般為10-30%。常見并發(fā)癥有：出血、潰瘍、穿孔、狹窄、發(fā)熱、胸痛、吞咽困難等,4.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù),在肝靜脈和門靜脈主要分支之間建立適當(dāng)門體分流通道，使部分門靜脈血流直接進(jìn)入肝靜脈體循環(huán)，可顯著降低門靜脈壓力。成功率一般在90%以上，門脈壓可下降40-60%，出血可立即停止，止血率90%以上，食管、胃底靜脈曲張可減輕甚至消失，(75%)腹水部分或完全吸收，

26、治療后7-9天出院。資料顯示，隨訪經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)后再出血率，1年為4-12%，2-11年再出血率為4-21%,進(jìn)展期肝病食管靜脈曲張大出血，經(jīng)內(nèi)鏡下硬化劑注射和套扎治療無效者不宜于外科分流手術(shù)，或外科分流術(shù)后再發(fā)大出血作為肝移植前保守治療方法之一,,適應(yīng)癥,,并發(fā)癥,肝性腦病，約10%～20%，多發(fā)生于術(shù)后1個(gè)月之內(nèi)。其發(fā)生機(jī)制主要與術(shù)前肝功能狀態(tài)和分流道大小有關(guān)。一般認(rèn)為分流道寬度以10mm為宜分流道狹窄和閉塞，分別為5

27、%～15%和5%～10%,5.脾栓塞術(shù),術(shù)后可使脾靜脈血流量減少，門靜脈內(nèi)徑縮小，門脈壓力下降，出血停止。主要用于脾臟較大伴有脾亢患者。栓塞后白細(xì)胞和血小板均上升，貧血改善。并發(fā)癥有發(fā)熱、左側(cè)脅肋部疼痛等，嚴(yán)重的有脾膿腫、脾外栓塞、菌血癥等，一般發(fā)生率較低,,,ANVUGB 規(guī)范化診治普遍受到重視各國的診治指南、建議、共識(shí)相繼問世,2002. British Society of Gastroenterology Endosc

28、opy Committee: Nonvariceal Upper Gastrointestinal Haemorrhage: Guidelines. Gut.2002.,,2002. 由中國消化、普外、消化內(nèi)鏡專家審定：應(yīng)激性潰瘍防治建議（草案）中華醫(yī)學(xué)雜志：2002.,,2004. 由中國消化、普外、消化內(nèi)鏡專家審定：急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案） 中華內(nèi)科雜志：2005.1.,,正確評(píng)估出血嚴(yán)重程度實(shí)

29、行個(gè)體化分級(jí)治療,上消化道出血病情嚴(yán)重程度的分級(jí),李兆申， 中國指南，中華內(nèi)科 2005,,,,病情評(píng)估,再出血率相關(guān)因素年齡超過65歲總體健康狀況差伴發(fā)重要器官疾患休克嘔血或黑便血紅蛋白濃度降低需要輸血便血或胃管抽取物為新鮮血,病死率相關(guān)因素年齡超過60歲總體健康狀況差伴發(fā)重要器官疾患休克持續(xù)或反復(fù)嘔血、便血或胃管抽取物為新鮮血BUN、Scr、ALT升高,,出血嚴(yán)重程度的評(píng)估,按Rocket危險(xiǎn)因素評(píng)估

30、年齡增加－死亡率與年齡密切相關(guān)　　　　　?。?0歲罕見死亡　　　　　　＞90歲死亡危險(xiǎn)增加30%伴發(fā)?。劳雎逝c伴隨全身疾病密切相關(guān)休克－P＞100次／min，收縮壓＜100mmHg內(nèi)鏡所見－內(nèi)鏡檢查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底潔凈的潰瘍：極少再出血及死亡,Palmar KR. Guideline Gut 　2002,,急性上消化道出血患者Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)估系統(tǒng),高危：≥5， 中危：3～4

31、， 低危：0～2,,失血量的評(píng)估,治療進(jìn)展－PPI的應(yīng)用和內(nèi)鏡治療,70,,PPI在ANVUGB治療中的作用,PPI防治應(yīng)激性潰瘍出血,應(yīng)激性潰瘍預(yù)防及治療專家研討會(huì) 2002.4.26 上海,高危人群,高齡（≥65歲） 嚴(yán)重創(chuàng)傷 休克 敗血癥 嚴(yán)重黃疸 多臟器功能衰竭,合并凝血機(jī)制障礙 臟器移植術(shù)后 長期使用免疫抑制劑 長期胃腸道外營養(yǎng) 原有潰瘍病史 長時(shí)間機(jī)械通氣,中華內(nèi)科雜志 2003,—升高胃內(nèi)pH,Ha

32、sting PR.N Eng J Med 1978;298:1041,預(yù)防SU,早期應(yīng)用維持胃內(nèi)pH>4.0,預(yù)防SU,Losec 40mg 每12小時(shí)一次，3-6天,應(yīng)激性潰瘍防治建議《中華醫(yī)學(xué)雜志》2002,82(14),pH>4 20h,PPI在應(yīng)激性潰瘍防治中的應(yīng)用,大部分ICU患者口服奧美拉唑40mg/天后胃液pH>4 給予SUB的高危病人一次靜脈注射奧美拉唑40mg與首次靜脈注射奧美拉唑80mg +8m

33、g/h維持，在12小時(shí)內(nèi)均可控制胃液pH在4-6,Balaban DH,et al. Am J Gastroenterol 1997; 92:79-83 Laterre PF,et al. Crit Care Med 2001 Oct;29(10):1931-5,,PPI防治NSAIDs相關(guān)潰瘍出血,,,Injection,Infusion,發(fā)生NSAIDs相關(guān)性潰瘍和并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素,高齡NSAIDS藥物的配方大劑量或多種NS