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文檔簡介
1、,急性上消化道出血的中西醫(yī)救治,,[概述] 定義:上消化道出血是指屈氏韌帶(十二指腸韌帶)以上的消化道,包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道或胃空腸吻合術(shù)后的上段空腸等部位病變引起的出血。臨床表現(xiàn)為嘔吐和(或)黑便。,急性上消化道出血是重要且常見的急癥之一,發(fā)病率約50—150個(gè)/10萬,占內(nèi)外科住院總?cè)藬?shù)的1—2%。誤診率近20%,約有6%的上消化道出血原因不明。目前急性上消化道出血的病死率仍在10%左右,特別是食管曲張靜脈破裂出血
2、(EVB),可達(dá)到40%左右。 本病屬于中醫(yī)吐血,便血范疇,多因胃中積熱,或肝郁化火,或陰虛火旺,損傷胃絡(luò);脾胃虛弱,氣不攝血。,[診斷要點(diǎn)]一、判斷出血量1、輕度:估計(jì)出血量1000ml(也有認(rèn)為應(yīng)為500mL),嘔血、黑便次數(shù)多,眩暈、心悸、口干、尿少或已無尿,甚至汗出、肢冷,神志恍惚或昏迷。HR>120次/分,BP下降,收縮壓<80mmHg,HB<70g/L注: 出血量多少除了根據(jù)
3、大便的質(zhì)、量、色、次、有無嘔血等判斷外,還要結(jié)合出血速度,出血快者休克多,二、判斷出血部位黑便——胃、十二指腸球部;EV未破裂,但有少量滲血。 咖啡色——胃,十二指腸 球部;胃 嘔血高位:體、底、賁門,出血量不一定大。嘔血 鮮血或夾暗紅血塊:EVB;胃出血快,量多;食管下段-賁門粘膜撕裂綜合征。,三、判斷病因:可分為非門脈高壓性和門脈高壓性兩大類(一)PU(
4、占50-70%)①長期性、周期性、節(jié)律性上腹痛。②出血后疼痛緩解③出血往往有誘因(尤其是DU):精神緊張,疲勞,飲食。 約20-30%的PU會(huì)出血,(三)急性胃粘膜病變 ①應(yīng)激狀態(tài):燒傷、顱腦損傷、敗血癥、休克。 ②多在原發(fā)病后2-12天出現(xiàn)。 ③間歇性反復(fù)發(fā)作。 ④服用損傷胃粘膜藥物,飲用烈性酒。,(三)EVB ①酗酒史、慢性肝病史、吸血蟲病史 ②肝硬化特征、門脈高
5、壓、肝功能損害 ③誘因:粗糙食物,進(jìn)食過快,腹壓高(排便、腹水史) ④出血后出現(xiàn)腹水。 ⑤脾臟:出血之初可能觸不到(脾儲(chǔ)存血釋放),1-3天后可觸及。要注意肝病例、胃病同時(shí)存在的情況,或肝硬化合并PU、門脈高壓性胃病(PHG).,,(四)胃癌 ①年齡大 ②反復(fù)持續(xù)黑便或大便OB(+) ③厭食、體重下降,貧血(與出血量不成正比) ④疼痛性質(zhì)改變 ⑤幽門梗阻 (五)食管下段-賁門粘膜撕裂綜合征
6、(馬-韋氏綜合征) ①劇烈嘔吐后出血(腹內(nèi)或胃食管內(nèi)壓力突然上升),尤其酗酒所致 ②先嘔吐食物或干嘔,再嘔血 ③嘔吐鮮血,一般量不太大(血壓、脈搏變化不大),(六)膽道出血 ①膽絞痛病史,先痛(劇痛)后出血 ②發(fā)熱、黃疸、觸及腫大膽囊 ③反復(fù)出血,量大或小,四、判斷出血是否停止 繼續(xù)出血或再次出血跡象:(1)反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多,糞質(zhì)稀薄,甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色,黑糞呈暗紅色。(2)伴腸鳴音亢進(jìn)(3)胃管抽
7、出物為較新鮮血(4)休克后,經(jīng)補(bǔ)液、輸血,血壓、中心靜脈壓(CVP)仍有波動(dòng),或稍有穩(wěn)定又再下降(5)在補(bǔ)液量和排尿量足夠的情況下,原已患有腎臟病患者的Bun持續(xù)不降或再次上升(6)Hb,RBC,紅細(xì)胞壓積(HCT)持續(xù)下降,網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)上升,五、診斷檢查1、急診胃鏡:準(zhǔn)確率80-94%出血后24-48h內(nèi)檢查,尤其對(duì)急性胃粘膜病例變,馬-韋氏綜合征價(jià)值大。指征:(1)便血(2)嘔血經(jīng)治,血已止(3)經(jīng)積極治療不能止
8、血,配以內(nèi)鏡下止血治療(4)神志清楚,收縮壓≥100mmHg,Hb>70g/L,,2、選擇性腹主動(dòng)脈造影:準(zhǔn)確率80%尤其對(duì)于血管畸形者價(jià)值大指征:(1)急診內(nèi)鐿未發(fā)現(xiàn)病因或急性出血(2)內(nèi)鏡禁忌癥時(shí)機(jī):活動(dòng)性出血(出血0.5mL/分,即大便OB+++),[治療]一、建立靜脈補(bǔ)液通道(2-3根),補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量 首先輸入CO.NS,并可暫用0.9%NS或5%GNS,重度休克時(shí),應(yīng)予雙管
9、道輸液并輸血,速度視心肺功能而定。心肺功能正常者,輸血60滴/分,快速輸血有引起心衰的可能。高齡或合并有心臟疾病者可酌情予西地蘭0.2-0.4mg靜注。,血容量補(bǔ)充的參考指標(biāo):1、收縮壓穩(wěn)定于90mmHg(高血壓病人收縮壓穩(wěn)定于比原來低30mmHg),脈壓差≥30mmHg,脈率正常、有力,尿量>30mL/h(留置導(dǎo)尿管)------血容量已補(bǔ)足2、尿量12,BP較低-----可能有心衰,脈搏4、休克指數(shù)=————
10、 收縮壓 正常-------0.5-0.6 休克指數(shù)=1----血容量丟失約20-30% 休克指數(shù)>1----血容量丟失約30-50%5、傾斜試驗(yàn):平臥,頭及上半身逐漸抬高,傾斜至30度。 血容量補(bǔ)足----BP明顯下降,P增加30次/分以上:需補(bǔ)液10-15mL/Kg體重 血容量不足< 傾斜后
11、暈厥明顯:需補(bǔ)液15-20mL/Kg體重 6、“L”試驗(yàn):平臥,抬舉雙腿至90度,并在30秒鐘之內(nèi)記其BP,P,收縮壓上升10mmHg以上為陽性----?。梁笥醒河俜e,宜用強(qiáng)心藥或血管收縮藥,以增加心輸出量和恢復(fù)BP;陰性-----血容量不足,應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)液。,二、中藥治療(一)辨證論治 一般分為 胃熱壅盛-----------三黃瀉心湯 肝火犯胃-----------龍膽瀉肝湯 脾虛不攝-----
12、------歸脾湯或黃土湯 陰虛火旺-----------茜根散 瘀血阻滯-----------失笑散,(二)驗(yàn)方與單方(1)口服方①生大黃粉3g?。詉d,治1055例,止血有效率96.68%,平均止血時(shí)間2.2天,且對(duì)大量出血、胃癌出血、老年患者出血有效率分別為80%、93%、95%,對(duì)寒熱虛實(shí)型均同樣有效。另有人比較生、熟大黃止血作用,發(fā)現(xiàn)生大黃效優(yōu)。②番瀉葉粉膠囊4粒(1g)Tid,治40例,效94.5%,平
13、均止血時(shí)間2.68天③芨竭散(芨4.5血竭1.5)3-4次/日。治94例,愈90,平均止血時(shí)間2.6天④血寧沖劑(三黃瀉心湯)1包(含生藥18.3g/包—黃連330g、大黃1000g、黃芩500g、水煎后過濾濃縮制成),3-4次/日,治103例,愈90.3%,效98.1%,大便OB轉(zhuǎn)陰4.29±2.7天。,其他: 楗木合劑——楗木、紫珠草、蒲公英各30g 紫地合劑——紫珠草、地木念草
14、三草合劑——紫珠草、仙鶴草、旱蓮草各30g 溫?cái)z止血合劑——四君子湯加黃芪、干姜、烏賊骨、赤石脂,2、注射劑①大黃注射液:治44例,均在用藥后24h內(nèi)止血,并不再出血,大便轉(zhuǎn)陰2.78±1.004天。②參三七注射液:治110例,愈92.73%③金不換注射液:治170例,愈89.42%,大便OB轉(zhuǎn)陰平均3.85天④牛西西(土大黃)注射液⑤益母草注射液⑥血寧注射液以上用法:20mL+50%GS40mL i
15、v 1-2次/天?;?0mL+10%GS 500mLivgtt qd,3、胃鏡介入治療(噴灑) ①復(fù)方五倍子液(五倍子15g 、訶5g 加水適量,煎至30mL+明礬5g 煮沸過濾,取上清液+甘油3mL,放冰箱內(nèi)備用):治其中嘔血、便血70例,注藥5-10mL,立即止血69例(98.6%),對(duì)PU,療效最好。對(duì)不能作胃鏡者亦可口服本品,1-3次/日,每次20-30ml。 ②復(fù)方馬勃液(馬勃100g 。用水浸
16、泡2h后,加水1000ml,煎煮至300mL時(shí)加入大黃50g再煎至200mL時(shí)取出,用4層紗布濾過,加入甘油15ml,置冰箱內(nèi)保存):治17例,止血成功16例,無效1例 ③復(fù)方苧麻止血液(苧麻根、白芨膠):注入3-6mL,治40例,出血停止平均3-25min,愈39。大便OB轉(zhuǎn)陰8天。,三、西藥治療(一)擴(kuò)容:雙管道,門脈高壓性補(bǔ)液不能量太大,尤其是輸血,不能輸庫血(二)非門脈高壓性 1、抑酸:
17、 必須使胃內(nèi)PH升至7。PH=7為止血最佳環(huán)境,PH<5,血小板幾乎不聚集,其他一些凝血指標(biāo),包括凝血酶原時(shí)間功能亦不正常。能夠使PH迅速達(dá)到7或穩(wěn)定在此范圍的藥物,只有PPI,常用OME 80mg iv ,再以8mg/h速度ivgtt。H2RA抑酸雖不如PPI,對(duì)中、小量出血亦有效。Cim0.4iv q6-8h(不用ivgtt,白天用藥,而夜間胃酸升高)亦可用Ran50mg iv。然后100mg/8h維持;Fan10mg i
18、v 后40mg/12h維持。,2局部止血①凝血酶500-1000u+溫開水(<37℃)10mL PO q2-6h,可在出血部位加速血凝,血栓形成而止血。②去甲腎上腺素4-8mg+0.9%NS100mL,分?jǐn)?shù)次飲下,每次隔數(shù)分鐘。1-2h重復(fù),一般重復(fù)1-2次(用2-3次),過多使用胃粘膜血管收縮缺血。③止血藥的全身給藥,療效不確切,無必要用。,3、胃鏡下止血①噴灑:凝血酶500-1000u加水20-30mL或5%孟氏液10
19、-30mL噴灑出血灶。②注射:1/10000mL腎上腺素,無水酒精,凝血酶,1%乙氧碳化醇。由內(nèi)鏡注射針在U周圍選3-4點(diǎn),每點(diǎn)注入藥液0.1-0.3mL,止血的療效確切,安全。③其它:射頻、高頻電、激光、熱探針、微波。,(三)門脈高壓性1、降低門脈高壓:(1)血管收縮劑:可使肝、腸系膜及脾A收縮,降低門V壓。①垂體后葉素(VP):0.2-0.4u/min ivgtt持續(xù)。血止后改0.1-0。2u/min持續(xù)12h 停藥,止血
20、率50-70%②生長抑素及其衍生物:常用奧曲肽(善得定):100ug iv 慢。繼以25-50ug/h ivgtt ,持續(xù)24-48h,止血率70-80%,副作用小。,(2)血管擴(kuò)張劑:降低門V阻力而使門脈壓下降,多與收縮血管藥(VP)合用,不單獨(dú)用①硝酸酯類:硝酸甘油(NTG):每15-30min舌下含服0.4-0.6mg,或10-40ug/min ivgtt②α受體阻滯劑:立其丁0.1-0.3mg/min ivgtt ,血止后
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