消化道出血的綜合治療

1、消化道出血的綜合治療,,目錄,消化道出血簡介急性上消化道出血的緊急評估、處置和二次評估針對不同病因的消化道出血的管理策略PPI及泮托拉唑在UGIB中的應(yīng)用價值,消化道出血的病因,上消化道 上或下消化道 下消化道 十二指腸潰瘍 腫瘤 痔 胃潰瘍

2、 動脈 - 腸瘺 肛瘺 吻合口潰瘍 血管異常 憩室炎 食管炎 血管發(fā)育不良 缺血性腸病 胃炎 動靜脈畸形 炎癥性腸病 賁門撕裂癥

3、 血液疾病 Meckel ' s憩室 食管靜脈曲張 彈力組織疾病 潰瘍性結(jié)腸炎 膽道出血 假性黃色瘤 腸套疊 血管炎綜合征,上消化道出血(

4、UGIB)的定義,陳灝珠, 林果為. 實用內(nèi)科學(xué)第13版-消化系統(tǒng)疾病. 人民衛(wèi)生出版社. 2009年:1951-1955.,非靜脈曲張性上消化道出血(NVUGIB),NVUGIB是最主要的UGIB，所占比例超過90%，其中又以出血性消化性潰瘍最為常見，國內(nèi)潰瘍性出血占UGIB的30%~61%。,李兆申, 楊云生, 張澍田, 等. 泮托拉唑治療消化性潰瘍出血的專家意見. 中華內(nèi)科雜志. 2011年, 50(12):1077-1088.,

5、30%~61%,NVUGIB,UGIB的主要病因,1.謝林, 等. 重慶醫(yī)學(xué). 2014;43(25):3336-33382.郭風(fēng)振，吳彥英，陳現(xiàn)亮..中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新 . 2011年, 8(2):190-91.,我國UGIB的病因前3位依次為：消化性潰瘍、靜脈曲張性出血、急性胃黏膜病變1,目錄,消化道出血簡介急性上消化道出血的緊急評估、處置和二次評估針對不同病因的消化道出血的管理策略PPI及泮托拉唑在UGIB中的應(yīng)用價值,急性上消

6、化道出血急診診治流程,中國醫(yī)師協(xié)會急診分會. 中國急救醫(yī)學(xué). 2011;31(1):1-8,緊急評估-意識狀態(tài)評估,,,意識判斷,對未出現(xiàn)呼吸心跳停止的病人，首先進行意識狀態(tài)的判斷,Glassgow評分<8分，表示病人昏迷，應(yīng)當(dāng)對呼吸道采取保護措施。,意識狀態(tài)評分表(Glassgow 評分),中國醫(yī)師協(xié)會急診分會. 中國急救醫(yī)學(xué). 2011;31(1):1-8,緊急評估-氣道、呼吸和血流動力學(xué)評估,氣道評估(A)：氣道是否通暢，是

7、否喪失了對氣道的保護的能力，呼吸評估(B)：呼吸頻率、呼吸節(jié)律、呼吸窘迫的表現(xiàn)(如三凹征)氧合不良(血氧飽和度下降)等及時實施氣管插管，機械通氣支持。血流動力學(xué)狀態(tài)(C)：脈搏、血壓、毛細血管再充盈時間，估計失血量血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定——液體復(fù)蘇心率＞100次/分，收縮壓＜90 mmHg，四肢末梢冷發(fā)作性暈厥或其他休克的表現(xiàn)持續(xù)的嘔血或便血,中國醫(yī)師協(xié)會急診分會. 中國急救醫(yī)學(xué). 2011;31(1):1-8,緊急處

8、置-液體復(fù)蘇,限制性液體復(fù)蘇容量復(fù)蘇同型血及血漿之前可以暫時應(yīng)用生理鹽水、平衡液、人工膠體等。復(fù)蘇的目標血壓收縮壓接近90 mmHg，較基礎(chǔ)收縮壓下降不超過30 mmHg。輸血相關(guān)問題第一時間內(nèi)備血及輸血要求各類醫(yī)院都應(yīng)有緊急輸血預(yù)案、特殊情況輸血預(yù)案輸血指征應(yīng)放寬失血可能持續(xù)存在即使臨床化驗血色素高于7g/L或在正常范圍，也應(yīng)積極備血和輸血,中國醫(yī)師協(xié)會急診分會. 中國急救醫(yī)學(xué). 2011;31(1):1-8,緊

9、急處置-藥物治療,藥物治療血管活性藥物的使用：在積極補液的前提下患者的血壓仍然不能提升到正常水平選用血管活性藥物(如多巴胺)：急性消化道出血：“經(jīng)驗性聯(lián)合用藥” 方案為：靜脈應(yīng)用生長抑素＋質(zhì)子泵抑制劑（PPI） 高度懷疑靜脈曲張性出血時，聯(lián)用血管加壓素＋抗生素。血管性消化道出血：優(yōu)先靜脈應(yīng)用生長抑素或血管加壓素PPI類抑酸劑所起的作用不像非血管性消化道出血治療中所起的作用重要。一般止血藥物療效尚不確定，不推薦作為

10、一線藥物使用 對有凝血功能障礙者，可靜脈注射維生素K1對插入胃管者可灌注硫糖鋁混懸液或冰凍去甲腎上腺素溶液(去甲腎上腺素8 mg，加入冰生理鹽水100～200 ml)。,中國醫(yī)師協(xié)會急診分會. 中國急救醫(yī)學(xué). 2011;31(1):1-8,,,二次評估-出血嚴重程度評估,血流動力學(xué)穩(wěn)定情況/出血嚴重程度評估表,休克指數(shù)=心率/收縮壓,病情嚴重程度的評估：急性消化道出血患者的病情嚴重度與失血量呈正相關(guān),中國醫(yī)師協(xié)會急診分會. 中國急

11、救醫(yī)學(xué). 2011;31(1):1-8,二次評估-活動性出血評估,是否存在活動性出血的評估： 嘔血或黑便次數(shù)增多，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又再惡化，紅細胞計數(shù)、血紅蛋白測定與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高； 血尿素氮持續(xù)或再次增高；胃管抽出物有較多新鮮血。,中國醫(yī)師協(xié)會急診分會. 中國急救醫(yī)學(xué). 2011;31(1):1-8,二次評估-Rockall 評分系統(tǒng),Rockall評分（分數(shù)范圍：0-7

12、）評估再出血和死亡危險性。積分≥5分為高危，3～4分為中危，0～2分為低危,Rockall 再出血和死亡危險性評分系統(tǒng),中國醫(yī)師協(xié)會急診分會. 中國急救醫(yī)學(xué). 2011;31(1):1-8,二次評估-Blatchford 評分系統(tǒng),Blatchford評分系統(tǒng)（分數(shù)范圍：0-23）使用入院后早期可獲得的臨床數(shù)據(jù)及實驗數(shù)據(jù)，已經(jīng)顯示出其能預(yù)測住院的上消化道出血患者接受干預(yù)治療(輸血、內(nèi)窺鏡檢查、手術(shù)治療)和死亡的風(fēng)險。適合在急診早期應(yīng)

13、用，積分≥6分為中高危，＜6分為低危Blatchford評分為0(占5%-20%的上消化道出血患者)：脲氮<18.2mg/dl；男人：血紅蛋白≥ 13.0g/dl，女人：血紅蛋白≥ 12.0g/dl，心臟收縮壓≥ 110mmHg；脈搏<100次/min；沒有黑便，暈厥、肝病以及心力衰竭，只有1%的人有需要進行干預(yù)治療。,1.中國醫(yī)師協(xié)會急診分會. 中國急救醫(yī)學(xué). 2011;31(1):1-82.Laine L, et a

14、l. Am J Gastroenterol. 2012 Mar;107(3):345-603.Blatchford O, et al. Lancet. 2000 Oct 14;356(9238):1318-21,二次評估-Child-Pugh分級,注：　A級≤6分；B級7－9分；C級≥10分,評價肝硬化門靜脈高壓癥病人肝儲備功能的最常用手段．有重要的預(yù)測預(yù)后價值。≤3分預(yù)后較好，≥8分死亡率高,中國醫(yī)師協(xié)會急診分

15、會. 中國急救醫(yī)學(xué). 2011;31(1):1-8,目錄,消化道出血簡介急性上消化道出血的緊急評估、處置和二次評估針對不同病因的消化道出血的管理策略PPI及泮托拉唑在UGIB中的應(yīng)用價值,急性上消化道出血的一般治療策略,推薦的止血措施優(yōu)先考慮：氣囊壓迫止血急診內(nèi)鏡檢查和治療介入治療必要時外科手術(shù),中國醫(yī)師協(xié)會急診分會. 中國急救醫(yī)學(xué). 2011;31(1):1-8,潰瘍性出血的管理策略,對患者進行風(fēng)險評估將有助于患者的初

16、始治療，例如行內(nèi)鏡檢查的時間、出院時間以及護理級別(有條件推薦)以下患者可考慮直接從急診室出院，這類患者需要干預(yù)治療的可能性< 1 % (有條件推薦)：尿素氮＜18.2 mg/dl；男性血紅蛋白≥13.0 g/dl(女性≥12.0 g/dl)，收縮壓≥110 mmHg；脈率＜100次/分鐘；沒有黑糞、暈厥、心衰和肝病等表現(xiàn)或共存病,,Laine L, et al. Am J Gastroe

17、nterol. 2012 Mar;107(3):345-60,根據(jù)臨床表現(xiàn)立即評估血流動力學(xué)狀態(tài)，并按需啟用復(fù)蘇措施(強烈推薦)輸血目標應(yīng)使患者Hb≥70g/L，對于臨床證據(jù)顯示血管內(nèi)容量不足或有共存疾病(如冠狀動脈性心臟病)的患者，其Hb的目標值應(yīng)更高(有條件推薦),,初始評估：,危險分層：,內(nèi)鏡檢查前需要進行PPI治療,內(nèi)鏡檢查前30min可考慮靜脈輸注紅霉素250mg，以提高診斷率，減少內(nèi)鏡復(fù)查，但紅霉素并不能改善臨床

18、轉(zhuǎn)歸 (有條件推薦)內(nèi)鏡檢查前靜脈使用PPI(如靜脈推注80mg后進行8mg/h輸注)可降低內(nèi)鏡檢查時高?；颊叩某鲅飨蠛徒邮軆?nèi)鏡治療的患者比例，但不能改善臨床轉(zhuǎn)歸，如進一步出血、外科手術(shù)或死亡 (有條件推薦)如果內(nèi)鏡檢查需要推遲或者無法實施，推薦靜脈使用PPI以減少進一步的出血 (有條件地推薦)上消化道出血患者不需要為了診斷、預(yù)后判斷、顯示病灶或治療的目的而經(jīng)鼻胃管或口進行洗胃 (有條件地推薦),,,Laine L, et al

19、. Am J Gastroenterol. 2012 Mar;107(3):345-60,內(nèi)鏡檢查時機,UGIB患者通常在入院24h內(nèi)、經(jīng)復(fù)蘇治療穩(wěn)定血流動力學(xué)后接受內(nèi)鏡檢查 (有條件推薦)血流動力學(xué)穩(wěn)定并沒有嚴重共存疾病的患者可盡早行內(nèi)鏡檢查，以明確低危可出院的患者 (有條件推薦)有較高危臨床特征(如住院期間有心動過速、低血壓、血性嘔吐物或血性鼻胃吸出物)的患者，在入院12h內(nèi)接受內(nèi)鏡檢查，有可能改善臨床轉(zhuǎn)歸 (有條件推

20、薦),,對于上消化道出血的住院患者，在24小時內(nèi)進行內(nèi)鏡檢查更加合適。然而，在考慮內(nèi)鏡檢查時機時，風(fēng)險分層也起到一定的作用。對血流動力學(xué)穩(wěn)定且沒有嚴重并發(fā)癥的患者，早期進行內(nèi)窺鏡檢查，可以通過允許患者提早出院降低患者醫(yī)療成本?；趦?nèi)鏡檢查前評估風(fēng)險極低的患者，無需進行內(nèi)鏡檢查，即可考慮從急診出院。有高危臨床指征的患者，如果在入院12小時內(nèi)進行內(nèi)鏡檢查，有可能改變臨床結(jié)果。如果內(nèi)鏡檢查時間過早(體液復(fù)蘇并穩(wěn)定之前)，有進一步增加并

21、發(fā)癥潛在風(fēng)險,Laine L, et al. Am J Gastroenterol. 2012 Mar;107(3):345-60,潰瘍和近期出血征象的內(nèi)鏡診斷,近期出血指征可以預(yù)測進一步出血的風(fēng)險以及指導(dǎo)治療決策，因此需要記錄。下列出血指征的進一步出血的風(fēng)險性逐漸遞減(強烈推薦)：噴射性出血>活動性滲血>可見裸露血管>黏附血凝塊>扁平黑斑>清潔基底,,72個美國內(nèi)鏡中心，2401名出血性潰瘍住

22、院患者近期出血征象分級,Laine L, et al. Am J Gastroenterol. 2012 Mar;107(3):345-60,需根據(jù)出血指征進行內(nèi)鏡治療并選擇合理的治療方式,有噴射性出血、活動性滲血以及可見裸露血管者應(yīng)接受內(nèi)鏡治療 (強烈推薦) 有黏附血凝塊的患者可考慮內(nèi)鏡治療。有潛在再出血的高風(fēng)險(高齡、共存疾病、開始出血的住院病人)患者的獲益可能更大 (有條件推薦)潰瘍基底清潔或有扁平黑斑的患者不必接受

23、內(nèi)鏡治療 (強烈推薦),,Laine L, et al. Am J Gastroenterol. 2012 Mar;107(3):345-60,不應(yīng)單獨使用腎上腺素注射治療，如果使用，應(yīng)與另一種止血療法聯(lián)用 (強烈推薦)建議用雙極電凝或熱探頭進行熱凝固療法或注射組織硬化劑（如無水乙醇）止血。上述方法可減少進一步出血、對手術(shù)的需求以及降低病死率 (強烈推薦)推薦使用金屬夾以降低進一步出血以及對手術(shù)治療的需求。然而，當(dāng)前數(shù)據(jù)不

24、足以判斷金屬夾與其他療法間的優(yōu)越性和等同性 (有條件推薦)對于一部分有活動性出血的潰瘍病人，熱凝固療法或腎上腺素聯(lián)合兩者聯(lián)合治療的止血效果優(yōu)于單獨使用金屬夾或組織硬化劑 (有條件推薦),,內(nèi)鏡后需要進行PPI治療及復(fù)查,有活動性出血、裸露血管或黏附血凝塊的患者在內(nèi)鏡下治療成功后，應(yīng)給與靜脈PPI治療，建議首劑大劑量靜推80mg后，8mg/h連續(xù)輸注72h (強烈推薦).有扁平黑斑或清潔基底的潰瘍患者可接受標準的PPI療法，如每日一次

25、口服PPI (強烈推薦)內(nèi)鏡止血24小時內(nèi)部推薦常規(guī)行內(nèi)鏡復(fù)查 (有條件推薦).應(yīng)對有復(fù)發(fā)性出血臨床證據(jù)的患者進行再次內(nèi)鏡檢查，并應(yīng)對有較高出血風(fēng)險危險的病灶進行內(nèi)鏡止血治療 (強烈推薦)如果在行2次內(nèi)鏡治療后患者發(fā)生再出血，建議使用手術(shù)或介入治療 (有條件推薦),,,Laine L, et al. Am J Gastroenterol. 2012 Mar;107(3):345-60,內(nèi)鏡止血24h內(nèi)不推薦常規(guī)再次行內(nèi)鏡

26、復(fù)查(有條件推薦)如果在行二次內(nèi)鏡治療后患者發(fā)生再出血，建議使用手術(shù)或介入治療(有條件推薦)應(yīng)對有復(fù)發(fā)性出血臨床證據(jù)的患者進行再次內(nèi)鏡檢查，并應(yīng)對有較高出血危險的病灶進行內(nèi)鏡止血治療(強烈推薦),,應(yīng)激性粘膜病變(SRMD)伴消化道出血的管理策略,嚴重創(chuàng)傷大手術(shù),中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會. 急性胃粘膜病變防治建議. 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2002;82:1000-1001,常見應(yīng)激源：,SRMD的臨床表現(xiàn)及內(nèi)鏡特點,臨床特征：通常無明顯

27、的前驅(qū)癥狀，如胃痛、反酸等；主要表現(xiàn):上消化道出血、嘔血或黑便，重者出現(xiàn)失血性休克；SRMD多見于原發(fā)疾病發(fā)生后的3～5d 內(nèi)，少數(shù)可延至2 周。內(nèi)鏡特點：病變多見于胃體部，也可見于食管、十二指腸及空腸；病變以多發(fā)性黏膜糜爛、潰瘍?yōu)橹鳎疃瓤芍琉つは?、肌層及漿膜層。,普通外科應(yīng)激性黏膜病變的預(yù)防與治療. —中國普通外科專家建議. 中國實用外科雜志2009 年11 月第29 卷第11 期.881-882.,SRMD的診斷,有應(yīng)激

28、病史、在原發(fā)病后2周內(nèi)發(fā)生上消化道出血、穿孔等癥狀，病情允許時應(yīng)立即做內(nèi)鏡檢查，若有糜爛、潰瘍等病變存在，SU診斷即可成立 危險分層：危險性SRMD臨床診斷思維：現(xiàn)正診斷基礎(chǔ)條件診斷；器官功能評估診斷。,普通外科應(yīng)激性黏膜病變的預(yù)防與治療. —中國普通外科專家建議. 中國實用外科雜志2009 年11 月第29 卷第11 期.881-882.,SRMD的治療策略,,,,,,,,,,,,,,,一般治療,藥物治療,內(nèi)鏡治療,應(yīng)

29、臥床休息，停用胃黏膜損害藥物，大量出血者應(yīng)禁食；密切監(jiān)測生命體征，補足血容量，糾正休克和水電解質(zhì)平衡失調(diào),藥物治療：抑酸劑使胃內(nèi)pH> 6 和滅活胃蛋白酶和穩(wěn)定已形成的血栓，為潰瘍出血的最佳止血pH 值,急診胃鏡檢查確定出血部位和病變性質(zhì)后，可同時進行內(nèi)鏡止血治療。,,,,,,外科治療,如嚴重大量出血且內(nèi)科保守治療無效，或不能除外合并消化道穿孔者應(yīng)考慮外科手術(shù)治療，手術(shù)死亡率在25% ~ 50%以上,,原則上除原發(fā)病治療、控制感

30、染、防治休克和營養(yǎng)支持外，主要包括以下措施：,賈林, 中華急診醫(yī)學(xué)雜志 2002;11(5):358-359,SRMD的具體治療措施,輸血、補液，維持病人血流動力學(xué)穩(wěn)定迅速提高胃內(nèi)pH，使pH≥6，以促進血小板聚集和防止血栓溶解，創(chuàng)造胃內(nèi)止血的必要條件推薦的用藥是PPI 針劑，不推薦使用組胺受體阻滯劑經(jīng)上述治療后仍不能控制病情者，如病情許可，應(yīng)立即行內(nèi)鏡檢查，并可施行內(nèi)鏡下止血治療仍不能有效控制出血者，可考慮介入或手術(shù)治療在出

31、血停止后，建議繼續(xù)應(yīng)用抑酸藥物和黏膜保護劑。急性期采用靜脈用藥，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)為口服用藥，直至病變愈合。臨床推薦使用PPI 類藥物，療程為3～4 周。器官功能障礙保護及支持措施,,,普通外科應(yīng)激性黏膜病變的預(yù)防與治療. —中國普通外科專家建議. 中國實用外科雜志2009 年11 月第29 卷第11 期.881-882.,雙抗治療比單抗治療進一步增加出血風(fēng)險,薈萃分析顯示，阿司匹林導(dǎo)致嚴重消化道出血絕對危險為每年12%，并與劑量相關(guān)一

32、項一級預(yù)防薈萃分析顯示，阿司匹林使消化道出血發(fā)生率增加1.37倍研究報道，氯吡格雷與阿司匹林導(dǎo)致消化道出血的相對危險度分別為2.7和2.8有研究證實，雙聯(lián)抗血小板藥物治療消化道出血發(fā)生率顯著高于單用一種抗血小板藥物，風(fēng)險增加2-3倍,吳思婧, 等. 中國介入心臟學(xué)雜志. 2015;23(1):30-33,多種藥物聯(lián)合均易引起UGIB的風(fēng)險,單獨或聯(lián)合給予特定藥物治療時，診斷為UGIB的相對風(fēng)險,注：n表示特定藥物組被診斷為UGIB的

33、人數(shù)(人數(shù)總和不是114,835，因為服用其他藥物被診斷為UGIB的病人)NA 不可用a 沒用使用預(yù)先指定藥物,Masclee GM, et al. Gastroenterology. 2014 Oct;147(4):784-792,對于Hp感染和長期服用NSAID和抗凝藥的患者，需進行再出血的長期預(yù)防,幽門螺桿菌(Hp)相關(guān)的出血性潰瘍患者應(yīng)接受Hp根除治療。在證實Hp根除后，不需要抗酸維持治療，除非患者還需要非類固醇

34、類抗炎藥(NSAIDs)或抗血栓藥治療(強烈推薦)有NSAID相關(guān)性潰瘍出血的患者，應(yīng)接受認真評估以確定是否需要繼續(xù)使用NSAIDs。如果可能，應(yīng)盡量避免再次使用NSAIDs。對于必須再次使用NSAIDs者，建議使用最小有效劑量的選擇性環(huán)氧合酶-2(COX-2)抑制劑加每日1次PPI(強烈推薦)對小劑量阿司匹林相關(guān)性潰瘍出血的患者，應(yīng)評估使用阿司匹林的必要性。如果是二級預(yù)防(即有明確的心血管疾病)，大多數(shù)患者應(yīng)在出血停止后盡快恢復(fù)阿

35、司匹林的使用，最好是1~3天內(nèi)，最長不超過7天。同時應(yīng)給予長期的每日PPI治療。如果是一級預(yù)防(即沒有明確的心血管疾病)，大多數(shù)患者不應(yīng)重新使用抗血小板療法(有條件推薦),,,Laine L, et al. Am J Gastroenterol. 2012 Mar;107(3):345-60,目錄,UGIB的病因及評估、診斷與治療抗血小板治療和出凝血異常引起再出血風(fēng)險的預(yù)防PPI是UGIB防治的基礎(chǔ)PPI及泮托拉唑在UG

36、IB中的應(yīng)用價值,PH值在UGIB防治中的重要性,胃內(nèi)pH>4是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的關(guān)鍵保持pH>6是非靜脈曲張性上消化道出血的治療關(guān)鍵：恢復(fù)血小板聚集功能；使凝血反應(yīng)得以進行；使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓；鞏固內(nèi)鏡治療療效。,1.van Rensburg CJ, et al. Clin Med Insights Gastroenterol. 2012 Sep 17;551-60.2.李兆申. 等. 中

37、國內(nèi)科雜志. 2011;50(12)1077-83.中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會. 中國急救醫(yī)學(xué). 2010;30(４)289-293,1. 李瑜元. 中華消化雜志. 2001;21(11):645-6462. Green FW et al. Gastroerterology. 1978;74:38-43,出血局部環(huán)境pH值>6(超過20h)1,pH和血小板聚集2,緩沖液或HCl,聚集率(%),ADP=二磷酸腺苷,時間(分),AD

38、P,PH=5.9,PH=6.8,PH=7.4,UGIB時血小板凝集的pH條件,PPI制劑有效減少潰瘍患者再出血，手術(shù)需求和死亡率,Gralnek IM, et al. N Engl J Med 2008;359(9):928-37.,薈萃分析表明：PPI制劑有效降低潰瘍再出血風(fēng)險(RR.0.40,95%CI 0.24-0.67)；需手術(shù)干預(yù)風(fēng)險(RR.0.50, CI 0.33-0.76)和死亡風(fēng)險(RR.0.53, CI 0.31-

39、0.91),PPI可顯著降低活動性出血和高出血危象患者死亡率,Figure 3:Forrest 測繪圖表明不同組群中質(zhì)子泵抑制劑降低死亡率的作用(A)服用高劑量PPI的患者和服用低劑量對比。(B)服用PPI的人群中是否接受過內(nèi)鏡止血治療。(C)患者進行過EHT后，服用高劑量的PPI或服用低劑量的PPI。(D)伴有活動性出血和高出血危象，并接受過EHT后服用PPI的患者死亡率顯著降低(OR 0.54,95% CI0.3-0.96),,在一

40、個亞組中證實：PPI治療能顯著降低病人的死亡率(954例患者服用PPI，969例作為對照)，此亞組患者伴有活動性出血，或是在接受內(nèi)鏡止血治療后可見裸露血管的非出血性患者。,Lau JY, et al. Lancet. 2013 Jun 8;381(9882):2033-43.,Cys：半胱氨酸殘基，是PPI與質(zhì)子泵的結(jié)合位點,Avner DL. et al. Clin Ther. 2000 Oct;22(10):1169-85

41、; discussion 1149-50.Shin JM, et al. Pflugers Arch. 2009; 457(3): 609-622. Sachs G, et al. Drugs Today (Barc). 2004 Mar;40 Suppl A:9-14.,泮托拉唑特異性結(jié)合質(zhì)子泵深處Cys822位點,PAN-SS-1158-2015-3-31,泮托拉唑與質(zhì)子泵特異性深度結(jié)合，抑酸更持久,潘妥洛克®除與Cy

42、s813外，同時還與質(zhì)子泵深處Cys822位點結(jié)合，能不可逆的抑制H+-K+-ATP酶,,潘妥洛克®與質(zhì)子泵的深度結(jié)合使其抑酸作用更穩(wěn)定，使胃酸分泌恢復(fù)時間更長，約是奧美拉唑的1.5倍,Shin JM, et al. Gastroenterology. 2002;123(5):1588-97.,胃酸分泌恢復(fù)所需的半數(shù)時間(小時),納入兩組動物模型，分別皮下注射30mg/kg泮托拉唑、奧美拉唑、埃索美拉唑和雷貝拉唑，觀察60分鐘

43、內(nèi)質(zhì)子泵活性恢復(fù)的比例結(jié)果顯示：60分鐘內(nèi)泮托拉唑組質(zhì)子泵活性始終維持在30%以下，而奧美拉唑組、埃索美拉唑組合雷貝拉唑組的質(zhì)子泵活性自0分鐘開始即迅速恢復(fù),泮托拉唑迅速持久抑制質(zhì)子泵活性,Shin JM, et al. Gastroenterology. 2002 Nov;123(5):1588-97,PAN-SS-1158-2015-3-31,潘妥洛克?輸注后45min（中位數(shù)）胃內(nèi)pH值即可達到6輸注后72小時的胃內(nèi)

44、平均pH值維持在5.6-7.1,Showkat AZ, et al.J Gastroenterol Hepatol 2006;21:716-721,泮托拉唑可穩(wěn)定持久維持胃內(nèi)pH值,泮托拉唑內(nèi)鏡檢查前使用，有效緩解上消化道出血，減少內(nèi)鏡治療,趙淑芳. 現(xiàn)代消化及介入. 2012;17:166-168.,一項觀察內(nèi)鏡檢查前靜脈輸注泮托拉唑?qū)Τ鲅詽兊寞熜А⒁约皽p少胃鏡檢查需求的研究納入478例上消化道出血患者，隨機分為泮托拉唑組(80

45、mg靜脈注射后連續(xù)滴注8mg/h至胃鏡檢查前2h)和對照組(滴注生理鹽水),泮托拉唑顯著減少上消化道出血患者內(nèi)鏡治療需求,泮托拉唑顯著降低再出血發(fā)生率，并縮短住院時間，優(yōu)于奧美拉唑,Chahin NJ, et al. UEGW. 2006.,一項評估內(nèi)鏡止血后泮托拉唑靜脈給藥提高消化性潰瘍患者療效的隨機對照研究納入164例經(jīng)內(nèi)鏡確診的上消化道出血患者，隨機分為泮托拉唑組(80mg+8mg/h，n=81)和奧美拉唑組(n=83)，治療3

46、天,泮托拉唑高劑量有效緩解胃潰瘍再出血優(yōu)于雷尼替丁,一項多中心、隨機雙盲、平行對照研究，入選15個國家137個中心1244例消化性潰瘍患者(ITT人群)，隨機分為潘妥洛克®(80mg + 8mg/h n=618)和雷尼替丁(50mg + 13mg/h n=626) 兩組，治療3天，評估兩種藥物靜脈給藥對內(nèi)鏡止血后消化性潰瘍患者的療效與安全性,ITT：意向性治療,P=0.01,再出血患者比例(%),泮托拉唑(n=618),雷尼

47、替丁(n=626),P=0.006,Van Rensburg C et al. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29: 497–507,噴射性潰瘍出血,胃潰瘍出血,,,泮托拉唑有效預(yù)防阿司匹林或氯吡格雷治療所致的消化道出血，顯著優(yōu)于奧美拉唑,消化道出血事件比例%,一項為期48周，納入355例急性冠脈綜合癥患者的回顧性分析。初始治療給予口服氯吡格雷(300mg)+阿司匹林(300mg);之后分為三組:1)泮托拉唑

48、(40mg/d)+氯吡格雷(75mg/d);2)奧美拉唑(20mg/d)+氯吡格雷(75mg/d);3)奧美拉唑(20mg/d)+阿司匹林(100mg/d)。3組均同時口服枸櫞酸秘鉀300mg，tid和阿托伐他汀(20mg),qd。*P<0.05，與奧美拉唑(20mg/d)+氯吡格雷(75mg/d)組比較,劉維太, 等.中國新藥與臨床雜志. 2010;29(12 ):904-907,泮托拉唑安全性,安全性方面請您完善補充,小結(jié),