下消化道出血

1、下消化道出血(lower gastrointestinal hemorrhage),瑞安市中醫(yī)院孫余挺,定義(Definition),下消化道出血指屈氏(Treitz)韌帶以下的消化道，包括小腸，大腸引起的出血,小腸出血比大腸出血少見，但診斷較為困難,近年來由于檢查手段増多及治療技術(shù)的提高，下消化道出血的病因診斷率有了明顯提高，急性大出血病死率亦有所下降,病因,,,腫瘤惡性腫瘤有癌、類癌、惡性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、神經(jīng)纖維肉

2、瘤等良性腫瘤有平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、神經(jīng)纖維瘤、囊性淋巴管瘤、粘液瘤等息肉腺瘤性息肉幼年性息肉及幼年性息肉病Peutz-Jeghers綜合征,腸道原發(fā)疾病,Partially ulcerated colorectal cancer with complete circumferential infiltration.,A small whitish hyperplastic polyp with well-depicted

3、 and regularly distributed crypt openings is seen beside of a villous adenoma.,炎癥性病變,引起出血的感染性腸炎有腸結(jié)核、腸傷寒、菌痢及其他細(xì)菌性腸炎等,寄生蟲感染有阿米巴、血吸蟲、蘭氏賈弟鞭毛蟲所致的腸炎，由大量鉤蟲或鞭蟲感染,抗生素相關(guān)性腸炎、壞死性小腸炎、缺血性腸炎、放射性腸炎等,非特異性腸炎有潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、結(jié)腸非特異性孤立潰瘍等,,Two c

4、ases of Crohn's disease with large nodules and narrowing of the lumen.,Ischemic Colitis ，Longitudinal involvement of the descending colon with a swollen mucosa accompanied by hemorrhage and exudates.,Radiation Coliti

5、s，A large ulcer accompanied by formation of fistulas in a patient previously treated with surgery and adjuvant radiation therapy for rectal carcinoma.,,血管病變,血管瘤,毛細(xì)血管擴(kuò)張癥,靜脈曲張(門靜脈高壓所引起可位于直腸、結(jié)腸和回腸末段),血管畸形(其中結(jié)腸血管擴(kuò)張常見于老年人，為后天

6、獲得，常位于盲腸和右半結(jié)腸，可發(fā)生大出血),,,,憩室(其中小腸 Meckel 憩室)腸重復(fù)畸形腸氣囊腫病(多見于高原居民)腸套疊肛門病變 痔肛裂,腸壁結(jié)構(gòu)性病變,Sigmoideum diverticulosis with multiple outpouchings. Observe fecal impaction in one of the diverticula (upper left).,全身疾病累及腸道,白血病和

7、出血疾病,風(fēng)濕性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、Behcet 病等,尿毒癥性腸炎,惡性組織細(xì)胞病,下消化道出血的最常見原因,大腸癌和大腸息肉,腸道炎癥性病變，其中腸傷寒、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病和壞死性小腸炎有時(shí)可發(fā)生大量出血,不明原因出血(obscure bleeding)是指常規(guī)內(nèi)鏡檢查(胃鏡和結(jié)腸鏡)不能確定出血來源的持續(xù)或反復(fù)消化道出血，多為小腸的腫瘤、Meckel 憩室和血管病變,診斷,除外上消化道出血,下消化道出

8、血多為血便或暗紅色大便，不伴嘔血,上消化道大出血亦可表現(xiàn)為暗紅色大便,遇此類情況，應(yīng)常規(guī)作胃鏡檢查除外上消化道出血,高位小腸及右半結(jié)腸出血，如血在腸腔停留較 久亦可呈柏油樣,,,病史(年齢 )老年患者以大腸癌、結(jié)腸血管擴(kuò)張、缺血性腸炎多見兒童以 Meckel 憩室、幼年性息肉、感染性腸炎、血液病多見,下消化道出血的定位及病因診斷,出血前病史 1.結(jié)核病、血吸蟲病、腹部放療史可引起相應(yīng)的腸道疾病2.動(dòng)脈硬化、口服避孕藥可引起

9、缺血性腸炎3.在血液病、風(fēng)濕性疾病病程中發(fā)生的出血應(yīng)考慮原發(fā)病引起的腸道出血,糞便顏色和性狀 血色鮮紅，附于糞表面多為肛門、直腸、乙狀結(jié)腸病變，便后滴血或噴血常為痔或肛裂右側(cè)結(jié)腸出血為暗紅色或豬肝色，停留時(shí)間長(zhǎng)可呈柏油樣便小腸出血與右側(cè)結(jié)腸出血相似，但更易呈柏油樣便粘液膿血便多見于菌痢、潰瘍性結(jié)腸炎，大腸癌特別是直腸、乙狀結(jié)腸癌有時(shí)亦可出現(xiàn)粘液膿血便,伴隨癥狀 伴有發(fā)熱見于腸道炎癥性病變，由全身性疾病如白血病

10、、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病及風(fēng)濕性疾病引起的腸出血亦多伴發(fā)熱伴不完全性腸梗阻癥狀常見于克羅恩病、腸結(jié)核、腸套疊、大腸癌,往往伴有不同程度腹痛不伴有明顯腹痛的多見于息肉、未引起腸梗阻的腫瘤、無合并感染的憩室和血管病變管病變,體格檢查,皮膚粘膜檢查有無皮疹、紫癜、毛細(xì)血管擴(kuò)張；淺表淋巴結(jié)有無腫大,腹部檢查要全面細(xì)致，特別注意腹部壓痛及腹部包塊,一定要常規(guī)檢查肛門直腸，注意痔、肛裂、瘺管；直腸指檢有無腫物,實(shí)驗(yàn)室檢查,血、尿、糞便及生化檢查

11、,疑傷寒者作血培養(yǎng)及肥達(dá)試驗(yàn),疑全身性疾病者作相應(yīng)檢查,疑結(jié)核者作結(jié)核菌素試驗(yàn),影像學(xué)檢查,結(jié)腸鏡檢查,是診斷大腸及回腸末端病變的首選檢查方法,其優(yōu)點(diǎn)是診斷敏感性高、可發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血、結(jié)合活檢病理檢查可判斷病變性質(zhì),X 線鋇劑造影,X 線鋇劑灌腸用于診斷大腸、回盲部及闌尾病變，一般主張進(jìn)行雙重氣鋇造影,其優(yōu)點(diǎn)是普及，患者較易接受,缺點(diǎn)是對(duì)較平坦病變、廣泛而較輕炎癥性病變?nèi)菀茁┰\，有時(shí)無法確定病變性質(zhì),小腸CTE與MRE,,CTE優(yōu)勢(shì)掃

12、描速度快圖像質(zhì)量高檢查費(fèi)用較低病變更加直觀更易為醫(yī)生和患者所接受,CTE缺點(diǎn)電離輻射 5次檢查放射劑量＞80mSv,MRE優(yōu)勢(shì)多參數(shù)序列掃描多平面圖像顯示無電離輻射病變活動(dòng)期評(píng)價(jià),MRE缺點(diǎn)掃描速度慢不易為醫(yī)生和患者所接受禁忌癥相對(duì)多,2,節(jié)段性腸壁增厚腸壁分層潰瘍梳樣征淋巴結(jié)瘺管和膿腫狹窄脂肪爬行征,主要影像學(xué)表現(xiàn),,,,,2,,小腸MRE,,MRE：亮腔技術(shù),MRE：黑腔技術(shù),2,,,

13、適用于: 內(nèi)鏡檢查 和 X 線鋇劑造影不能確定的不明原因出血因嚴(yán)重出血或其他原因不能進(jìn)行內(nèi)鏡檢查者方法：IV 99m 锝標(biāo)記的患者自體紅細(xì)胞，然后腹部掃描，出血速度 >0.1ml/min 時(shí)，出血部位溢出形成濃染區(qū)，由此可判斷出血部位特點(diǎn)：創(chuàng)傷少，存在假陽性和定位錯(cuò)誤，用于初歩出血定位本檢查對(duì) Meckel 憩室合并出血有重要診斷價(jià)值，異位胃粘膜對(duì)锝有濃集作用,放射性核素掃描,,,適用于: 內(nèi)鏡檢查和 X 線鋇劑造影不

14、能確定的不明原因出血因嚴(yán)重出血或其他原因不能進(jìn)行內(nèi)鏡檢查者出血量 >0.5ml/min 時(shí)，可以發(fā)現(xiàn)造影劑在出血部位溢出，有比較準(zhǔn)確的定位價(jià)值,選擇性腹部血管造影,小腸鏡檢查,明確出血部位,內(nèi)鏡下活檢,內(nèi)鏡下治療,膠囊內(nèi)鏡檢查,患者吞服膠囊內(nèi)鏡后,內(nèi)鏡在胃腸道拍攝的圖像通過無線電發(fā)送至體外接收器進(jìn)行圖像分析,初歩研究顯示其陽性檢出率高于小腸鏡檢查,吞棉線試驗(yàn),約 2 米長(zhǎng)的白色棉線，讓患者吞入,末端固定在患者衣領(lǐng),該檢查可檢出

15、上段空腸以上的出血,12～24 小時(shí)后拉出棉線，測(cè)量門歯至膽染 距離和血染距離，可大致推測(cè)出血部位,手術(shù)探查,各種檢查不能明確出血,持續(xù)大出血危及患者生命,有些微小病變特別是血管病變手術(shù)探查亦不易發(fā)現(xiàn)，此時(shí)可借助術(shù)中內(nèi)鏡檢查幫助尋找出血灶,下消化道出血的診斷歩驟,癥狀、體征,實(shí)驗(yàn)室檢查,X 線小腸鋇劑造影檢查,結(jié)腸鏡全結(jié)腸檢查,,,不明原因消化道出血，出血停止期：小腸鋇灌雙重氣鋇造影是診斷的主要手段有條件可作小腸鏡膠囊內(nèi)鏡檢查；

16、不明原因消化道出血在出血發(fā)作期：應(yīng)及時(shí)作 99m 锝標(biāo)記紅細(xì)胞靜脈注射腹部核素掃描腹腔動(dòng)脈造影，以期發(fā)現(xiàn)出血部位及病出血不止危及生命者行手術(shù)探查，探查時(shí)可輔以術(shù)中內(nèi)鏡檢查,下消化道出血的診斷歩驟,治療原則,補(bǔ)充血容量,抗休克,病因治療,止血治療,,,禁食，臥位休息保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧立即建立輸液通道心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)P、Bp、R、尿量及神志變化觀察便血與黒糞情況備血、査Hb、RBC、紅細(xì)胞壓積與BUN必要時(shí)行中心靜脈

17、壓測(cè)定,一般治療,,,緊急輸血指征: 改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快失血性休克血紅蛋白低于 70g/L 或 血細(xì)胞比容低于 25%,補(bǔ)充血容量,,,臨床表現(xiàn)：Bp、P、尿量、口渴、頸靜脈充盈 補(bǔ)足---頸靜脈充盈良好 不足---頸靜脈完全塌陷中心靜脈壓：正常8-12cm H2O 15 輸液過量尿量：正常人每小時(shí)尿量25-50ml 達(dá)到--

18、-入量足夠 仍少---補(bǔ)液不足,補(bǔ)液量是否充分的判斷指標(biāo),,,藥物治療左半結(jié)腸出血凝血酶保留灌腸血管活性藥物應(yīng)用 血管加壓素0.2～0.4U/min維持靜點(diǎn)生長(zhǎng)抑素250ug/min維持靜點(diǎn)如作動(dòng)脈造影，可在造影完成后動(dòng)脈滴注血管加壓素 0.1～0.4U/min, 對(duì)右半結(jié)腸及小腸出血止血效果優(yōu)于靜脈給藥,治療,內(nèi)鏡下止血,鈦夾止血,電凝止血,Ooze bleeding at the ascending

19、 colon in a patient presenting acute lower gastrointestinal bleeding. The area was rinsed and an angiodysplasia identified. The lesion was treated with the heater probe.,Small angiodysplasia treated with the hot biopsy f

20、orceps in two steps. After grasping and lifting the lesion coagulation is applied..,Ooze bleeding from a tiny Dieulafoy's-like lesion in the ascending colon that was subsequently treated with the heater probe.,動(dòng)脈栓塞治療