兒童消化道出血診療

1、兒童消化道出血診療,何建清,目錄,CONTENTS,快速評判病情及檢查,01,首部快速處理,02,急診安排及處置,03,,快速評判病情程度（1分鐘內(nèi)完成）,循環(huán)狀況：心率，脈搏，血壓，休克表現(xiàn)呼吸狀況：有無與失血程度及肺部炎癥不相平行的呼吸困難。貧血程度：貧血程度與血色素水平及消化道出血量是否平行出血速度：便血，嘔血量，Hb下降速度,,快速簡要問診查體（5分鐘內(nèi)完成）,出血部位、出血量、出血速度快速評判既往病史：慢性貧血？咯血？

2、皮疹？肝??？其他癥狀：上感（NSAIDs）？腹痛?生命體征：血壓，心率、呼吸（肺體征）皮膚情況：皮疹HSP?ITP?黃疸？蒼白?腹部狀況：外科情況？梗阻征象？腹脹？肝脾？腹壁靜脈？腸鳴音？神經(jīng)系統(tǒng)：前囟張力？顱內(nèi)出血？（小嬰兒，純母乳喂養(yǎng)），瞳孔情況,目錄,CONTENTS,快速評判病情及檢查,01,首部快速處理,02,急診安排及處置,03,,首步快速處理（10分鐘內(nèi)完成）,糾正循環(huán)不良及休克：首步20ml/kg等張晶體液快速

3、擴(kuò)容（NS），酌情補(bǔ)充膠體液監(jiān)測循環(huán)、血壓、心率，尿量情況：和血備血：輸紅懸指針--Hb低于60g/L，急性快速失血有休克表現(xiàn)的指針放寬。（交代病情，備血必要性）小流量吸氧，暫禁食：酌情小劑量鎮(zhèn)靜：賁門撕裂（氯丙嗪），靜脈曲張謹(jǐn)慎肝昏傾向（氟哌啶醇，異丙嗪）,目錄,CONTENTS,快速評判病情及檢查,01,首部快速處理,02,急診安排及處置,03,急診檢查安排,血常規(guī)：血色素，血小板（ITP?）凝血功能：DIC傾向？血友??？

4、VK缺乏？肝腎功：靜脈曲張？HSP？血型、輸免全套：和血備血大便常規(guī)及隱血：有膿血便的做培養(yǎng)小便常規(guī)：血尿？血紅蛋白尿？急診頭顱CT平掃：顱內(nèi)出血？凝血因子：疑診血友病的務(wù)必在輸血前抽血溶血全套：疑診溶血性貧血的，務(wù)必在輸血前抽血,靜脈全身性止血藥（適用于所有情況出血）,酚磺乙胺（止血敏）：增強(qiáng)血小板凝集，10 ~ 20mg /kg/次，bid氨甲環(huán)酸（止血環(huán)酸）：抗纖溶，常用，5 ~ 10 mg/kg/次，bid。氨

5、甲苯酸（止血芳酸）：抗纖溶，0.05~0.1g/次，bid，成人極量0.6g/天血凝酶（巴曲亭，立止血）：蝮蛇蛇毒血凝酶，0.3~0.5u/次，ivgtt，iv or p.o，bid，可氣管內(nèi)給藥。維生素K1: 5~10mg/次，iv ×2~3天，小嬰兒常規(guī)給藥,,可配伍用,血液制品治療,凝血酶原復(fù)合物： （含凝血因子Ⅱ Ⅶ Ⅸ Ⅹ） 20u/kg/次，首劑可40~60u/kg，4h后可重復(fù)用纖維蛋白原：0.5~1g/次

6、新鮮冰凍血漿：擴(kuò)容及補(bǔ)充各種凝血因子，10~20ml/kg/次冷沉淀：1u含Ⅷ80~100u，1u/kg提高Ⅷ因子活性2%， 1u/kg提高Ⅸ因子活性1%?？寡巡∏虻鞍祝á蜃樱狠p度10~15u/kg/次，中度20u/kg/次，重度50u/kg/次，q12h。紅細(xì)胞懸液：4ml/kg提升血色素10g/L，1u紅懸約150ml。,鑒別診斷：再次詳細(xì)問診及查體,上呼吸道出血：鼻衄？咽部出血？口腔出血？下呼吸道出血：肺含鐵？（胸

7、部增強(qiáng)CT）全身性出血疾?。篐SP？ITP？VK缺乏？血友病？溶血性疾病：自免溶貧？遺傳性血液疾病？有無除消化道外的其他部位合并出血：顱內(nèi)？內(nèi)臟？,,消化道出血部位及病種判斷：,小量嘔血：急性胃粘膜病變（NSAIDs），賁門撕裂，反流性食管炎，潰瘍，HSP大量嘔血：潰瘍，賁門撕裂，胃橫徑動脈出血，靜脈曲張黑便：上消化道出血，小腸出血，回腸淋巴濾泡增生癥，慢性末段回腸炎均勻混合血便：低位小腸出血（美克爾憩室，血管異常，腸淋巴濾

8、泡增生癥），高位結(jié)腸病變（息肉，腸梗阻），HSP便外帶血：低位結(jié)腸病變（炎癥，息肉，肛裂，痔瘡）炎性腸病,,安排進(jìn)一步平診檢查,锝99m掃描：美克爾憩室（華西醫(yī)院--核醫(yī)學(xué)科）胃鏡：潰瘍結(jié)腸鏡：息肉，低位腸出血鋇餐檢查：有梗阻風(fēng)險的用歐乃派克造影小腸鏡：膠囊內(nèi)鏡（梗阻風(fēng)險，浙醫(yī)兒童膠囊內(nèi)鏡），袖套式小腸鏡（上海瑞金，上海復(fù)旦，廣州婦女兒童中心）血管造影：華西醫(yī)院可進(jìn)行腹部增強(qiáng)CT：肝、門脈系統(tǒng)異常食物不耐受及過敏原（食物

9、組）檢測,,選擇性靜脈用止血藥（縮血管藥）,生長抑素（施他寧）：昂貴，14肽，降低內(nèi)臟血流30~45%，對全身循環(huán)影響小，抑制胃酸分泌，半衰期3~5秒，負(fù)荷量3~5ug/kg，維持量3~5ug /kg/h，成人250ug/h。較奧曲肽更安全，兒童尚缺乏足夠系統(tǒng)評價。最好7天內(nèi)使用。生長抑素類似物（善寧，奧曲肽）：8肽，半衰期長，12ug/kg/d，IH bid，或0.3~0.5ug /kg/h。成人25ug/h垂體后葉素：價廉，副作

10、用大，成人0.2~0.4u/min，兒童0.2~0.4u/m2/min，對全身循環(huán)有影響，蒼白（貧血貌重于貧血程度），青灰，腹痛，可誘發(fā)缺血損害,,局部止血藥,血凝酶（巴曲亭，立止血）：蝮蛇蛇毒血凝酶，0.3~0.5u，p.o，臨時或 q4h ~q12h凝血酶（纖維蛋白酶，豬血提取物）：只能外用不能入血，250~500u，口服或灌腸，q4h~12h去甲腎上腺素：成人8%濃度，兒童4%濃度，5~20ml口服或灌腸，q4~12h，強(qiáng)烈縮

11、血管，僅能短期使用，警惕粘膜壞死。云南白藥：“保險子”務(wù)必先口服，1/4~1/3瓶/次，p.o 或灌腸 tid,,制酸藥,奧美拉唑（洛賽克）：PPI ，0.6 ~ 0.8 mg/kg/天，qd，ivgtt or iv，潰瘍者首選西咪替?。篐2受體拮抗劑，兼有抗過敏及免疫調(diào)節(jié)作用，過敏性紫癜出血首選，5~10mg/kg/次，ivgtt bid法莫替丁（高舒達(dá)）：1mg/kg/天，bid,,粘膜保護(hù)及促康復(fù)劑：,磷酸鋁凝膠（吉福士）：

12、1/3~1/2~1包，p.o tid，警惕便秘康復(fù)新（美洲大蠊提取物）：含抗菌肽及促粘膜修復(fù)成分，5~10ml p.o tid谷氨酰胺（自維，谷參腸安，成人1.0 tid）：胃腸粘膜代謝供能，促粘膜修復(fù)復(fù)合維生素B：B1，B2，B6，單片含量低，2~3片 tid,,內(nèi)鏡下止血治療,噴灑止血劑：腎上腺素水，去甲腎素水，僅能術(shù)中短暫止血。鈦夾鉗夾止血：準(zhǔn)確定位止血，對血管性出血效佳。脫痂時有再出血可能。電凝燒灼止血：結(jié)痂及脫痂時

13、有再出血可能。食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)：內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)：息肉切除，外科開腹已非首選,,常見消化道出血的內(nèi)鏡下表現(xiàn)：,,常見消化道出血的內(nèi)鏡下表現(xiàn),內(nèi)鏡下操作及治療,,雙囊三槍管,風(fēng)險：窒息、心律失常，食管撕裂、粘膜壓迫壞死，極痛苦，一般小于24小時。充分潤滑，抽干胃內(nèi)殘血胃底囊：首先注氣，壓力50 ~ 70 mmHg食道囊：后注氣，壓力30 ~ 40 mmHg重物牽引：成人0.5kg撤管：飲入石蠟油10~15ml，30 min

14、 后，先放氣食道囊。,,外科會診及手術(shù)治療,疑診梗阻的（腹部平片及右上水平位，腹部B超，空氣灌腸）疑診闌尾炎的（闌尾B超）食管靜脈曲張：門脈分流術(shù)，脾切除疑診消化道穿孔的：有明顯急腹征的內(nèi)科治療無效的大量消化道出血,,飲食安排,急性出血期暫禁食數(shù)小時大出血者嚴(yán)格禁食小量出血：軟食，規(guī)則三餐，有助于中和胃酸及促粘膜修復(fù)。消化性潰瘍：小量多次進(jìn)餐，食物反復(fù)刺激胃酸分泌，反而不利于潰瘍修復(fù)。HSP禁食時間宜較長，至大便隱血陰