消化道出血教學(xué)查房

1、一例肺癌腦部轉(zhuǎn)移伴高鉀低鈉血癥的個案查房,查房目的,1、了解責(zé)任護(hù)士護(hù)理措施的落實情況。2、討論患者入院存在的護(hù)理問題。3、學(xué)習(xí)高鉀低鈉的相關(guān)知識,患者信息,姓名：: 繆成桂 性 別: 男 年 齡: 79歲 婚 姻: 已婚 床號：56床 住院號

2、：0300114687 入院時間：2017-12-16 主訴：確診肺癌2月，乏力納差2天,醫(yī)療診斷,1.左下肺癌 2.肝占位性病變 3.肺癌腦部 轉(zhuǎn)移性腫瘤,,現(xiàn)病史,患者2月前因反復(fù)咳嗽、咳痰至我院就診，查B超穿刺病理示低分化癌，現(xiàn)兩天前無明顯誘因下出現(xiàn)乏力、納差、聲音嘶啞、左下肢活動不利、伴認(rèn)知障礙。,既往史：既往體健,,客觀資料,T: 36.3℃ P:

3、76次/分 R: 19次/分BP: 130/ 80mmHg 壓瘡評分19分 跌倒評分4分 Autar評分10分 ADL評分60分 住院病人營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分1分 醫(yī)囑予一級護(hù)理 病危 低鉀普食 吸氧 心電監(jiān)護(hù) 記尿量,治療及用藥,護(hù)胃：泮托拉唑鈉 降鉀治療：呋塞米+50%葡萄糖+胰島素8U 補(bǔ)液：鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液 抗癌：鴉膽子油注射液,異常檢查結(jié)果,異常檢查結(jié)果,,左枕葉小

4、腦幕上緣異常強(qiáng)化灶，結(jié)合肺癌病史考慮轉(zhuǎn)移 左側(cè)顳蛛網(wǎng)膜囊腫,護(hù)理問題,1、潛在并發(fā)癥：昏迷、猝死2、電解質(zhì)紊亂：與納差有關(guān)3、有受傷的危險：與意識障礙有關(guān)4、活動無耐力5、營養(yǎng)失調(diào)：與攝入不足及腫瘤消耗增加有關(guān),潛在并發(fā)癥：昏迷、猝死,（1）監(jiān)測生命體征：按醫(yī)囑嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔大小、瞳孔對光反 射及意識情況，發(fā)現(xiàn)變化立即報告醫(yī)師，并做好記錄。 (2) 保持呼吸道通暢：定時清除呼吸道分泌物。,1,電解質(zhì)

5、紊亂：與納差有關(guān),病情觀察：嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)乏力、大汗淋漓‘心前區(qū)疼痛，及時處理。嚴(yán)密觀察尿量，準(zhǔn)確記錄24h尿量。根據(jù)醫(yī)囑及時準(zhǔn)確給與降鉀補(bǔ)鈉等。,有受傷的危險：與意識障礙有關(guān),注意安全：躁動不安者應(yīng)加床欄，必要時在病人或家 屬知情同意的情況下進(jìn)行適當(dāng)約束。因病人不會吞咽或吞咽功能減弱，所以不要由口進(jìn)行喂水或喂藥，避免吸 入性肺炎的發(fā)生。,活動無耐力,(1) 適當(dāng)?shù)闹w運(yùn)動：定期給予肢體被動活動與按摩，保持肢體功能位。(2) 做

6、好基礎(chǔ)護(hù)理：皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡可 以使用海綿或加強(qiáng)翻身，并保持床單柔軟、清潔、平整。做好口腔護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的 發(fā)生。,低鈉血癥,血清鈉小于135mmol/L的病癥，僅反映鈉在血漿中濃度的降低，并不一定表示體內(nèi)總鈉量的丟失，總體鈉可以正常甚至稍有增加。,低鈉血癥的病因,1 胃腸道消化液持續(xù)喪失，如反復(fù)嘔吐、長期胃腸減壓或慢性腸梗阻，導(dǎo)致鈉隨消化液排出。2 大面積創(chuàng)面的慢性滲液3 應(yīng)用排鈉利尿劑4治療等滲性缺水過多補(bǔ)充水分而忽

7、略鈉的補(bǔ)充,低鈉臨床表現(xiàn),輕度 血清鈉在135mmol/L以下，病人感軟弱，疲乏，頭暈，手足麻木，但口渴不明顯，尿中n鈉離子含量減少。中度 血清鈉在130mmol/L以下，除上述外還有惡心，嘔吐，脈搏細(xì)速，血壓下降，壓差變小，視力模糊，站立性暈倒，尿量減少，尿中不含鈉和氯重度 血清鈉在120mmol/L以下，神志不清，四肢發(fā)涼，甚至意識模糊，肌痙攣性抽搐，腱反射減弱或消失，木僵，甚至昏迷。,低鈉護(hù)理,1 給予3%的氯化鈉

8、靜脈緩慢滴注，輕癥患者給予高鹽飲食或是鼻飼高鹽流食。密切觀察患者意識，瞳孔，及生命體征。中重度低鈉患者往往伴有腹脹、嘔吐等腸道無力等情況，因此以靜脈補(bǔ)鹽為主，重點(diǎn)應(yīng)用3%氯化鈉。2 飲食護(hù)理：能夠喂食的患者給予口服氯化鈉，加入流質(zhì)或是半流質(zhì)飲食中，量應(yīng)根據(jù)低鈉程度，每天入量3~6克，鼻飼患者應(yīng)經(jīng)胃管注入流質(zhì)高鹽飲食。高鹽飲食或口服濃納患者囑限制水入量。,低鈉護(hù)理,3 體位護(hù)理： 患者低鈉可以導(dǎo)致腦水腫加重甚至增加心臟負(fù)擔(dān)，因此給予頭

9、高20~30體位。腦性耗鹽患者往往存在低血壓液體不足，則采用中凹臥位。4補(bǔ)液時應(yīng)限制液體入量，每天不超過1000ml，同時補(bǔ)液以高滲鹽液體為主，臨床常用3%氯化鈉，總量根據(jù)缺鈉程度制定。滴速宜緩慢，每小時提升鈉不超過1mmol/L，每2~4小時復(fù)查血鈉。,低鈉護(hù)理,5 準(zhǔn)確記錄24小時出入量，尿量，顏色及性質(zhì)，保存24小時尿測定鈉情況，并嚴(yán)格準(zhǔn)確記量尿量，超過每小時250ml并連續(xù)2~3小時出現(xiàn)應(yīng)及時通知醫(yī)師，根據(jù)血鈉，尿鈉情況隨時

10、調(diào)整補(bǔ)鈉方案。6 采血時患者輸液，會對檢驗結(jié)果產(chǎn)生影響。因此采用斜角式采血方案，在輸液肢體的對側(cè)肢體采血，減少誤差。,警惕,△快速糾正低鈉血癥可引起血鈉上升太快，可使患者癥狀不僅不能緩解甚至反而加重，且可伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，即出現(xiàn)腦橋中心性脫髓鞘或腦橋髓鞘溶解（CPM）△其特征為：四肢痙攣性癱瘓、假性大腦半球癱瘓、吞咽功能不全和變啞。尸解時腦橋有脫髓鞘病變。,以查房病人為例,患者體重90Kg，入院時血鈉128mmol/L，為

11、中度低鈉血癥。補(bǔ)鈉方法：｛142（mmol/L）-158（mmol/L） ｝ *90（Kg）*0.6=需要補(bǔ)充的鈉鹽量（ mmol/L ）=756（ mmol/L ）/17=44.5g一般可先補(bǔ)給1/2或1/3，即22.5g或14 .8g再加上鈉的日需要4.5g，共26.5g或19.3g。該病人實際日補(bǔ)鈉量為：16克,根據(jù)血清鈉濃度計算,需要補(bǔ)充的鈉鹽量（mmol/L）=｛血鈉正常值（ mmol/L ）-血鈉測得值（ mmol/L