胰腺癌消化道出血護(hù)理查房

1、主持人：xx主講人：xx,,,查房目的1 、掌握胰腺癌的臨床表現(xiàn)、診斷、治療護(hù)理等?？浦R(shí)。2、提高年輕護(hù)士護(hù)理查體能力。3、運(yùn)用整體護(hù)理程序?qū)σ认侔┎l(fā)癥病人實(shí)行整體化護(hù)理,,1.xx，女性，58歲 2.間斷上腹部不適4月，加重伴乏力、嘔血、黑便2天現(xiàn) 病 史：患者自述：于4月前，無明顯誘因出現(xiàn)上腹部不適，無惡心，嘔吐，偶感腹痛、腹脹、反酸，無噯氣，以及食欲不振，無嘔血、黑便，偶感胸悶、氣短、心悸，無呼吸困難，無寒戰(zhàn)、高熱

2、，無咳嗽、咳痰，當(dāng)時(shí)未重視，未給予特殊處理。后上述癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，遂來我院就診，完善相關(guān)檢查后，考慮胰腺病變，后轉(zhuǎn)至烏魯木齊自治區(qū)人民醫(yī)院就診，診斷“胰腺癌”，并經(jīng)在住院輸液（具體用藥及用量不詳）及行胰腺癌改道術(shù)治療（具體不詳），術(shù)后病情減輕出院，出院后患者自覺間斷乏力，納差，解暗紅色黑便，3-4次/日，每次量約10g，來我院就診，查血常規(guī)：血紅蛋白63g/l.診斷為：“1.胰腺癌 2.上消化道出血 3.低白蛋白血癥 ”，并給予輸懸浮

3、紅細(xì)胞等對(duì)癥治療（具體用藥及用量不詳）后，患者病情減輕出院，于2015-12-8，無明顯誘因感上腹不適明顯，嘔吐咖啡樣血液4次，嘔吐總量約300ml。無發(fā)熱，無惡心，嘔吐，全身乏力明顯，遂急診來我院就診，急診以“1.胰腺癌術(shù)后2.上消化道出血”收住我科?；颊咦曰疾∫詠恚駹顟B(tài)差，體力情況極差，食欲食量較差，睡眠情況很差，體重下降約20kg，小便尚可。,查體: 體溫：36.2℃ 脈搏：120次/分 呼吸：20次/分 血壓：127/77

4、mmHg。 專科檢查 神志清，精神可，雙側(cè)眼瞼及甲床重度蒼白，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性羅音。心率120次每分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟，無壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，無移動(dòng)性濁音，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常，雙下肢輕度水腫，無病理反射引出。,,輔助檢查2015-12-08血紅蛋白50g/l，.大便常規(guī)檢查：褐色，隱血（+）2015-12-09總蛋白44.8g/l,白蛋白26g/l,球蛋白

5、18.8g/l,鈉129mmol/l鈣1.94mmol/l,鈣1.94mmol/l,磷0.78mmol/l,鐵5.9umol/l,葡萄糖9.8mmol/l.輸血五項(xiàng)：HBcAb（+）。尿常規(guī)：紅褐色，尿潛血+2，蛋白質(zhì)+22015-12-11,HGB74g/LNa：131mmol/LCa：1.82mmol/L、P：0.69mmol/L、Mg：0.64mg/dL心電圖：竇性心律，T波改變。腹部B超：肝光點(diǎn)密集，膽囊壁增厚，膽囊壁雙邊

6、影，右腎集合系統(tǒng)分離，右腎結(jié)石.腹部探水：腹腔積液，約133mm2015-12-12、Na：133mmol/L、Cl：99mmol/L、Ca：1.87mmol/L、P：0.8mmol/L、Mg：0.57mg/dL,鐵5.0umol/l,初步診斷：1.胰腺癌 2.上消化道出血 治療一級(jí)護(hù)理，流質(zhì)飲食，心電監(jiān)護(hù)，報(bào)病重，記24小時(shí)尿量，給予保護(hù)胃黏膜、營養(yǎng)支持、輸血對(duì)癥治療,,,組織灌流量的改變 與消化道出血有關(guān)電解質(zhì)紊亂與

7、進(jìn)食差 嘔血有關(guān)皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長期臥床有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 與進(jìn)食差機(jī)體消耗多有關(guān)生活自理缺陷 與 肢體乏力 低蛋白血癥 有關(guān)體液過多 與白蛋白低下有關(guān)有感染的危險(xiǎn) 與長期臥床免疫力低下有關(guān)焦慮 與病程長 預(yù)后差有關(guān)潛在并發(fā)癥：休克潛在并發(fā)癥: 下肢血栓形成,患者的護(hù)理診斷及護(hù)理措施,,,組織灌流量的改變 與消化道出血有關(guān)護(hù)理措施：1.臥床休息，保持情緒穩(wěn)定給予心理護(hù)理2.建立靜脈通路，必要時(shí)給予

8、兩路靜脈通路，補(bǔ)充血容量3.囑醫(yī)囑給予止血藥，并觀察用藥后的反應(yīng)4.觀察并記錄病人嘔血及黑便的量性質(zhì)5.密切觀察病人的面色，皮膚的濕度，記錄24小時(shí)尿量，并監(jiān)測生命體征,組織灌流量的改變的護(hù)理措施,,,,電解質(zhì)紊亂 與食欲差有關(guān) 護(hù)理措施 1.定期監(jiān)測無機(jī)鹽 2. 記錄24小時(shí)尿量。 3.囑病人進(jìn)食易消化清淡飲食，少量多餐

9、 4.遵醫(yī)囑用藥,電解質(zhì)紊亂的護(hù)理措施,,,皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長期臥床有關(guān) 護(hù)理措施 1.保持床鋪平整、清潔、干燥 2.在骨隆突處放置氣圈或厚軟墊加以保護(hù).給予減壓貼 3.建立翻身卡，每兩小時(shí)翻身1次，要求沿身體軸線翻身，以防脊柱 損傷 4.勤交班，檢查患者皮膚情況，必要時(shí)使用氣墊床或軟墊 5.每日用熱水擦

10、身，勤換衣褲，受壓部位做局部按摩，并涂抹賽膚潤 6.給予高蛋白、高維生素、高碳水化合物、低脂肪食物，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,皮膚完整性受損的危險(xiǎn)的護(hù)理措施,,,營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與患者食欲差、機(jī)體消耗多有關(guān)護(hù)理措施：1.飲食護(hù)理：一般給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，少量多餐，加強(qiáng)營養(yǎng)。 2.心理護(hù)理：進(jìn)食時(shí)多鼓勵(lì)病人，講解飲食的重要性。

11、 3.輸血或成分血的護(hù)理：必須認(rèn)真做好查對(duì)工作，輸血時(shí)注意控制輸注速度，加強(qiáng)監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理輸血反應(yīng)。,營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理措施,,,,生活自理缺陷 與肢體乏力、與低蛋白血癥 有關(guān)護(hù)理措施：1.臥床期間協(xié)助病人完成穿衣、衛(wèi)生、沐浴、入廁、進(jìn)食等生活護(hù)理。 2.協(xié)助患者保持舒適體位，變換體位時(shí)協(xié)助翻身，肢體保持功能位，進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。     3、將病人經(jīng)常使用的物品

12、放在易拿取的地方，以方便病人隨時(shí)取用。     4、呼叫鈴放在病人手邊，聽到鈴響立即予以答復(fù)。     5、鼓勵(lì)病人進(jìn)行生活自理活動(dòng)。    6、指導(dǎo)病人穿寬松柔軟的衣服.,生活自理缺陷的護(hù)理措施,,,,體液過多 與白蛋白低下有關(guān)（白蛋白26g/l護(hù)理措施1.遵醫(yī)囑給予利尿藥物2.記錄24小時(shí)尿量3.給予抬高雙下肢

13、4.遵醫(yī)囑補(bǔ)充血漿，人血白蛋白,體液過多的護(hù)理措施,,,,有感染的危險(xiǎn) 與長期臥床.免疫力低下有關(guān)護(hù)理措施： 1.定時(shí)翻身，拍背，鼓勵(lì)患者自行排痰 2保持病房空氣流通、新鮮，溫濕度適宜 3.醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格無菌操作 4.減少探視人員，避免交叉感染,有感染的危險(xiǎn)的護(hù)理措施,,,,焦慮 與病程長 預(yù)后差有關(guān)護(hù)理措施：1.指導(dǎo)病人和家屬了解病情和疾病的相關(guān)知識(shí)，樹立病人戰(zhàn)勝病魔的信心。

14、 2. 指導(dǎo)家屬應(yīng)關(guān)心體貼病人，給予精神支持和生活照顧。 3.重視對(duì)精神情緒變化的監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的心里問題，進(jìn)行針對(duì)性心理治療，多以誠懇的態(tài)度與病人溝通，消除病人的思想顧慮，保持情緒穩(wěn)定。,焦慮的護(hù)理措施,,,,潛在并發(fā)癥：休克護(hù)理措施2.建立靜脈通路，必要時(shí)給予兩路靜脈通路，補(bǔ)充血容量3.囑醫(yī)囑給予止血藥，并觀察用藥后的反應(yīng)4.觀察并記錄病人嘔血及黑便的量性質(zhì)5.密切觀察病人的面色，皮膚的濕度，記錄24小

15、時(shí)尿量，并監(jiān)測生命體征,,,。,潛在并發(fā)癥: 下肢血栓形成,,,,護(hù)理措施 1.避免在下肢行靜脈輸液 2.抬高患肢20°~30,利于靜脈回流，減輕水腫 3.予患肢被動(dòng)活動(dòng)，局部按摩，促進(jìn)血液循環(huán) 4.觀察雙下肢顏色及周徑，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生,,胰腺癌的相關(guān)知識(shí),,胰腺癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，40歲以上好發(fā)，男

16、性比女性多見。90%的病人在診斷后一年內(nèi)死亡，5年生存率僅1—3%。胰腺癌包括胰頭癌；胰體尾部癌。其中70—80%為胰頭癌。胰腺癌的主要致病因素尚不明確，但慢性膽石癥 胰腺炎被認(rèn)為是胰腺癌的最主要危險(xiǎn)因素，高蛋白和高脂肪飲食會(huì)增加胰腺對(duì)致癌物質(zhì)的敏感性 ，此外，糖尿病慢性胰腺炎發(fā)生胰腺癌的危險(xiǎn)性要高,臨床表現(xiàn)：最主要的臨床表現(xiàn)是腹痛 黃疸和消瘦 1上腹疼痛 不適 早期（首發(fā)）癥狀 因胰管梗阻 致管腔內(nèi)壓力增高 出現(xiàn)上腹不

17、適 隱痛 脹痛 2 黃疸 （最主要 ）進(jìn)行性加重 茶色尿 陶土便 皮膚瘙癢 3消瘦及乏力 因飲食減少、消化不良、睡眠不足及癌腫消耗消瘦 乏力；晚期會(huì)出現(xiàn)惡病質(zhì) 4消化道癥狀 食欲不振、腹脹、消化不良，晚期侵及十二指腸可能出現(xiàn)腸梗阻OR上消化道出,相關(guān)知識(shí),,,(1)若有若無的上腹痛； (2)不明原因的厭食，背部疼痛； (3)不明原因的消瘦； (4)不明原因的梗阻性黃疸； (5)反復(fù)發(fā)作性胰腺炎； (6)無

18、明顯誘因出現(xiàn)憂郁型精神?。?(7)不明原因的下肢血栓性靜脈炎； (8)不能用其他原因解釋的中年人糖尿病,胰腺癌的早期表現(xiàn),,,1.上腹部壓痛，是胰腺癌早期唯一體征。隨著病 情進(jìn)展，影響內(nèi)臟被膜所致的牽拉反應(yīng)，會(huì)使疼痛日益加重。  2.膽囊腫大，黃疸并伴有可觸及到的腫大的膽囊是胰頭癌的主要體征。   3.肝脾腫大，約70％的患者因肝瘀血導(dǎo)致肝腫大。若癌栓阻塞脾靜脈時(shí)可捫及脾腫大。

19、   4.腹部包塊，由于胰腺深藏于腹腔后部，一般不易觸及癌腫本身，但在晚期胰腺癌深觸診時(shí)可捫及固定、堅(jiān)硬的結(jié)節(jié)樣包塊,體征,,,5.腹部血管雜音，胰腺癌壓迫腸系膜上動(dòng)脈、腹 主動(dòng)脈或脾動(dòng)脈時(shí)，腹部可出現(xiàn)吹風(fēng)樣血管雜音。  6.腹水征，胰腺癌晚期因腹膜轉(zhuǎn)移、門靜脈血栓 形成或癌腫壓迫門靜脈，可有腹水征表現(xiàn)。    7.血栓性靜脈炎，胰腺癌患者可出現(xiàn)游走性血栓性靜脈炎或小

20、腿深部靜脈血栓形成。,體征,,,(1)長期吸煙；(2)飲烈性酒；(3)有糖尿病、慢性胰腺炎、慢性膽囊炎、膽石癥等慢性疾?。?4)長期高脂肪、高動(dòng)物性蛋白飲食；(5)長期接觸汽油類物質(zhì)。,胰腺癌有哪些危險(xiǎn)因素?,,,胰腺癌的護(hù)理措施,(1)心理護(hù)理：評(píng)估病人焦慮程度及造成其焦慮、恐懼的原因(2)飲食護(hù)理：并觀察進(jìn)食后消化情況，根據(jù)醫(yī)囑給予助消化藥物.(3)對(duì)于有攝入障礙的病人，按醫(yī)囑合理安排補(bǔ)液，補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)、