肝硬化、消化道出血的護(hù)理查房

1、肝硬化、消化道出血的護(hù)理查房 2017年10月24日,目錄,,,病例介紹,消化道出血的相關(guān)知識(shí),急救護(hù)理,,護(hù)理診斷,肝硬化的相關(guān)知識(shí),CONTENT,護(hù)理措施,,病例介紹,病例介紹---現(xiàn)病史,患者，石寶娣，女，68歲，退休人員 患者因“反復(fù)膚黃、尿黃5年，再發(fā)伴加重1月余”入院，患者5年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)尿色發(fā)黃，伴有全身皮

2、膚黃染，就診西溪醫(yī)院，診斷“原發(fā)性膽汁性肝硬化”，予以利膽退黃對(duì)癥支持治療好轉(zhuǎn)后出院。5年來(lái)患者病情反復(fù)多次住院治療，定期門診隨診。長(zhǎng)期予以“利福昔明、熊去氧膽酸、速尿、螺內(nèi)酯”對(duì)癥支持治療，病情控制尚可。,病例介紹---現(xiàn)病史,1月余前患者自覺(jué)膚黃尿黃，伴發(fā)力納差，于2017.8.23-2017.9.26我科住院治療，予利尿消腫，利膽退黃，糾正低蛋白血癥、抗感染、祛氨、護(hù)胃以及血漿、凝血酶復(fù)原合物、纖維蛋白原等綜合治療，病程中出現(xiàn)大便

3、隱血++，考慮消化道出血，予特里加壓素止血，改善腎循環(huán)?；颊哂?月19日出現(xiàn)嘔血，考慮消化道出血，給與生長(zhǎng)抑素、荷莫塞、巴曲亭、艾速平降低門脈壓止血抑酸治療，現(xiàn)為辦理出入院，再次入院。,病例介紹---現(xiàn)病史,入院診斷：1.原發(fā)膽汁性肝硬化（失代償期）消化道出血2.肝囊腫3.膽囊結(jié)石4.肺部陰影5.肺部慢性炎癥6.慢性肝衰竭入院時(shí)：患者神清，精神極軟，皮膚鞏膜重度黃染，主訴乏力、納差、尿黃，查體：左手腕可見(jiàn)一3cm*2cm淤斑，腹膨隆，

4、輕壓痛，無(wú)反跳痛，雙下肢無(wú)浮腫。T36.9℃，P98次/分，BP122/67mmHg,R20次/分。ADL評(píng)分40分，諾頓評(píng)分23分，跌倒評(píng)分6分，醫(yī)囑予特級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，予艾速平、生長(zhǎng)抑素、荷莫塞、瑞甘、喜美欣護(hù)胃止血祛氨護(hù)肝退黃治療。,病例介紹---現(xiàn)病史,1.患者住院期間反復(fù)出現(xiàn)消化道出血情況：嘔血2次，黑便數(shù)次2.凝血功能差：PT、APTT多次報(bào)危機(jī)值，股靜脈穿刺后右側(cè)腹股溝大面積淤斑。3.反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱：最高體溫達(dá)39.5

5、℃（考慮院內(nèi)感染，邦達(dá)、抗感染）4.反復(fù)出現(xiàn)低鉀：最低3.01mmol/L5.出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)：血氨145μmol/L，反應(yīng)遲鈍、計(jì)算力下降、時(shí)間空間概念不清,病例介紹---現(xiàn)病史,6.現(xiàn)入院2月余精神狀態(tài)仍較差，主訴仍感乏力、納差、尿黃，全身皮膚散在淤斑，劍突下壓之不適。 現(xiàn)體溫正常，血氨正常，血鉀正常，凝血功能仍差，PT/APTT測(cè)不出，無(wú)嘔血黑便情況?；颊吣壳疤幱诼愿嗡ソ咂冢懠t素顯著升高，預(yù)后不佳?，F(xiàn)ADL評(píng)分40分，諾頓

6、評(píng)分26分，跌倒評(píng)分9分。,病例介紹---既往史,既往體質(zhì)一般，末次住院期間發(fā)現(xiàn)肝囊腫、膽囊結(jié)石、肺部陰影、肺部慢性炎癥有“環(huán)丙沙星”過(guò)敏史，表現(xiàn)用藥出現(xiàn)顏面部皮疹。,病例介紹---輔助檢查,血常規(guī)：WBC:6.5×109/L, N:80.1%, 血紅蛋白：64g/L, 血小 板:60×109/L。血生化+血氨：ALT:18U/L，AST:32U/L, 總膽紅素：226.3μmol/L, DBI:131.1μ

7、mol/L, 白蛋白31.9g/L, 血氨63μmol/L。凝血功能：PT24.4s , APTT83.5s。糞常規(guī)：+++。,病例介紹---輔助檢查,病例介紹---輔助檢查,病例介紹---輔助檢查,病例介紹---輔助檢查,病例介紹---輔助檢查,肝硬化的定義,,慢性肝病,一(多)種病因,,,,,肝硬化的病因,病毒性肝炎酒精中毒日本血吸蟲(chóng)病藥物或化學(xué)毒物膽汁淤積循環(huán)障礙遺傳和代謝疾病,肝硬化的臨床表現(xiàn),代償期 ——癥狀輕

8、、缺乏特異性癥狀：乏力、納差、惡心、腹脹、腹瀉、上腹隱痛體征：肝、脾輕度腫大,肝硬化的臨床表現(xiàn),失代償期 ——癥狀顯著1.肝功能減退全身癥狀：消瘦、乏力、肝病面容消化道癥狀：食欲不振、納差、黃疸貧血、出血傾向：牙齦出血、鼻出血、皮膚紫癜內(nèi)分泌紊亂：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育、皮膚色素沉著,肝硬化的臨床表現(xiàn),2.門靜脈高壓（三個(gè)主要特征）脾大：晚期可出現(xiàn)脾亢WBC、 PLt 、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)側(cè)枝循環(huán)的建立與開(kāi)放：食管和胃

9、底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張，痔靜脈擴(kuò)張。腹水、臍疝：肝硬化最突出的表現(xiàn),肝硬化的治療,代 償 期： 針對(duì)病因，加強(qiáng)一般治療，緩解病情，延長(zhǎng)代償期失代償期： 對(duì)癥治療， 改善肝功能，搶救并發(fā)癥,肝硬化的并發(fā)癥,肝性腦病,感染,上消化道出血,體液失衡,功能性腎衰,并發(fā)癥,,,,,,A,E,B,C,D,上消化道出血的定義,上消化道出血是肝硬化門脈高壓的嚴(yán)重并發(fā)癥,直接威脅病人的生命, 是導(dǎo)致死亡的主要原因。

10、上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。,肝硬化合并上消化道出血的分類,在肝硬化合并上消化道出血病例中，12%～85%有食管胃底靜脈曲張；而門脈高壓癥患者發(fā)生胃腸道出血時(shí)，由曲張靜脈破裂而引起者約41%～80%，其余病例由胃黏膜糜爛、食管賁門撕裂、炎癥或潰瘍等引起。出血病因分類： 食管胃底靜脈曲張合并出血　　　　　　　　 胃黏膜糜爛－胃粘

11、膜病變合并出血　　　　　　　　 食管賁門撕裂合并出血 　　　 炎癥合并出血　　　　　　　　 潰瘍合并出血,上消化道出血的病因,上胃腸道疾病：如反流性食管炎、消化性潰瘍、空腸Crohn病等門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂出血：如肝硬化、門靜脈血栓形成等上胃腸道臨近器官或組織的疾?。喝缒懙莱鲅⒁认偌膊?、主動(dòng)脈瘤等全身性疾?。喊籽?、尿毒癥、嚴(yán)重感染等,上消化道出血的臨床表現(xiàn),

12、1.嘔血與黑便: 是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑便，在幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑便。2.失血性周圍循環(huán)衰竭： 出血量400ml以內(nèi)可無(wú)癥狀，出血量中等可引起貧血或進(jìn)行性貧血、頭暈、軟弱無(wú)力，突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴、肢體冷感及血壓偏低等。3.氮質(zhì)血癥4.貧血和血象變化5.發(fā)熱,上消化道出血的治療,1.一般治療：大出血患者宜取平臥位，并將下肢抬高，頭側(cè)位，以免大量嘔血時(shí)血液反流引起窒息，必要

13、時(shí)吸氧、禁食。2.補(bǔ)充血容量3.止血（1）藥物治療 ①奧美拉唑，也可用去甲腎上腺素8mg加入冰鹽水100ml口服，或者凝血酶口服，用時(shí)新鮮配制。②食管、胃底靜脈曲張破裂出血時(shí)，垂體后葉素是常用藥，生長(zhǎng)抑素，對(duì)上消化道出血的止血效果好。 （2）三腔氣囊管壓迫止血 （3）內(nèi)鏡直視下止血 （4）血管 介入技術(shù) （5）手術(shù)治療,肝硬化合并上消化道出血的急救護(hù)理,1、 選擇床單位，盡量安置病人于搶救室，便于搶救。無(wú)條件者安置于

14、距離護(hù)辦室近的病房，另外，病人嘔吐時(shí)應(yīng)用屏風(fēng)遮擋。 2、 臥位，置患者平臥位，頭偏向一側(cè)。3、 迅速建立靜脈通路，大量出血時(shí)需采用靜脈留置針便于搶救。 4、 注意觀察生命體征的變化，尤其是心率、血壓的變化。當(dāng)病人突然出現(xiàn)頭暈、心慌、心率加快、血壓下降，提示有先兆出血發(fā)生，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，組織搶救。,5、 注意安撫病人及家屬的情緒，尤其是患者大量嘔血時(shí)感到非?？謶郑龊门c患者的交流、溝通，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，囑患者勻速呼吸，

15、切勿過(guò)度換氣，尤其在嘔血時(shí)不能憋氣、屏氣，防止血液大量涌入呼吸道造成窒息。,,上消化道出血，怎樣判斷出血是否停止及估計(jì)出血量？,出血量的估計(jì),繼續(xù)或再次出血的判斷,護(hù)理診斷,,,1、潛在并發(fā)癥：血容量不足、感染、出血、肝性腦病等,,2、體液不足,,5、低鉀血癥6、有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：創(chuàng)傷、窒息、誤吸,,7、活動(dòng)無(wú)耐力8、焦慮,,9、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)10、知識(shí)缺乏,1、潛在并發(fā)癥：血容量不足、感染、出血、肝性腦病等,2、體液不足

16、3、體溫過(guò)高4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào),護(hù)理措施,1.休息與環(huán)境：給予安靜舒適的環(huán)境，舒適臥位。臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息，出血停止后適當(dāng)室內(nèi)活動(dòng)。指導(dǎo)病人在嘔血時(shí)，采取側(cè)臥位或仰臥位臉側(cè)向一邊，使嘔吐物易于嘔出，防止窒息。 2.飲食護(hù)理：合理膳食，避免進(jìn)食硬性食物，以稀軟易消化的溫涼飲食為主，避免刺激性食物，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，要求熱量充足、高蛋白質(zhì)、高糖、低脂和維生素豐富的食物 嘔血時(shí)禁食，無(wú)嘔吐或無(wú)明顯活動(dòng)性出血時(shí)，給予清淡而無(wú)刺

17、激性的冷流質(zhì)，出血停止后改半流質(zhì)。3.加強(qiáng)體溫的觀察與護(hù)理：上消化道大量出血及多數(shù)患者在24h內(nèi)出現(xiàn)低熱，但一般≤38.5℃，持續(xù)3～5天降至正常，如果體溫＞38.5 ℃且患者能耐受，則不需要做特殊護(hù)理，出汗較多時(shí)及時(shí)更換衣服與床單，做好皮膚與口腔護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。,護(hù)理措施,4.病情觀察： （1）生命體征監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密觀察患者的神志、意識(shí)、瞳孔變化，并持續(xù)心電監(jiān)護(hù)體溫、心電、血壓、呼吸及血氧飽和度。（2）主訴、癥狀的觀察：觀察乏力納

18、差尿黃、惡心、嘔吐情況，頭暈，心悸，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀，密切觀察繼續(xù)出血情況和再出血情況。大出血時(shí)迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充液體，及時(shí)通知醫(yī)生，床邊準(zhǔn)備搶救器械，如負(fù)壓吸引，氣管切開(kāi)包等。準(zhǔn)確記錄每天出入量和嘔血、黑便情況，估計(jì)病人出血量。 （3）觀察實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)變化。（4）遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確的執(zhí)行藥物醫(yī)囑，選擇有效地抗生素，密切觀察治療與藥物副作用。（5）指導(dǎo)家屬和病人學(xué)會(huì)觀

19、察排泄物的性質(zhì)、次數(shù)。,護(hù)理措施,,（6）加強(qiáng)預(yù)防肝性腦病的觀察與護(hù)理：此類患者絕大多數(shù)肝功能較差，加上大出血，易產(chǎn)生肝功能衰竭，在術(shù)后積極護(hù)肝治療的同時(shí)，要嚴(yán)密觀察肝、腎功能及患者神志變化、情緒變化，及早發(fā)現(xiàn)肝功能衰竭及早期肝性腦?。ú∪丝沙霈F(xiàn)嗜睡、呆滯、煩躁、性格變化、異常行為），配合醫(yī)生及時(shí)治療。5.皮膚護(hù)理:嘔血時(shí)指導(dǎo)病人漱口，做好口腔護(hù)理。協(xié)助病人做好肛門皮膚護(hù)理，保持大便通暢，保持肛周及全身皮膚清潔，干燥。6.安全護(hù)理：