上消化道出血護(hù)理查房ppt課件

1、上消化道出血護(hù)理查房消化內(nèi)一科潘崇燕,屈氏韌帶位于十二指腸上襞右上方深部，由纖維組織和肌組織構(gòu)成，有上提和固定十二指腸空腸曲的作用,是空腸起點標(biāo)志，也叫十二指腸懸韌帶,一、概念：,概念：上消化道出血系指屈氏(Treitz)韌帶以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指腸以及胰腺、膽道出血而言。臨床表現(xiàn)：嘔血及/或黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)改變，病情危重，如不及時診治，?？晌＜吧虼?，及時的診斷，有效合理的治療是成

2、功救治的關(guān)鍵。病死率8.0~13.7%。,,,正常人體的循環(huán)血量有多少呢？,上消化道急性大量出血一般指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml（或占循環(huán)血容量的20%）。主要臨床表現(xiàn)為：嘔血和（或）黑便常見臨床急癥，死亡率約為10%，老年人、伴有嚴(yán)重疾患的病人死亡率可達(dá)25%-30%。,,,患者李玉清，男，69歲，因“間斷黑便7天，嘔血4小時”入院，進(jìn)食后嘔黑紅色血液及血塊約500ml,伴有頭暈，無出汗、暈厥，上腹部輕壓痛及燒心，粘膜

3、色澤輕度蒼白。于10.29由急診收至我科。既往史：長期飲酒，腿疼病史10余年，一直服用止痛藥物治療（具體不詳）家族史：無家族性遺傳性疾病史。過敏史：無食物、藥物過敏史。 入院生命體征：T：36.1 P：67次/分 R：15次/分BP：96/60mmhg初次診斷：上消化道出血,案例分析,問題1：上消化道出血的病因有哪些？,,,A,上胃腸道疾病,,C,上胃腸道鄰近器官或組織的疾病,,B,門靜脈高壓,,D,全身性疾病,【病因】

4、（Etiology）,,,（一）上消化道疾病1、食管疾病:返流、Ca、嘔吐、異物、操作、放射 2、胃十二指腸疾病：消化性潰瘍、急性糜爛性胃炎、Ca AV瘤、術(shù)后吻合口潰瘍、內(nèi)鏡損傷 克羅恩病,上胃腸道疾病,,,,（二）門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病門靜脈高壓,,門靜脈高壓,,,食管胃底靜脈曲張破裂,門脈高壓性胃病,,,（三）上消化道

5、鄰近器官或組織的疾病1、膽道出血 Ca 膽總管引流壓迫 2、胰腺疾病 Ca 胰腺壞死 3、主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸 縱隔腫瘤或膿腫破入食管,,上消化道鄰近器官或組織的疾病,,,（四）全身性疾病1、血液病：白血病、血友病等2、尿毒癥3、血管性疾病4、風(fēng)濕性疾病5、應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷,,全身性疾病,【病因】（Etiology）： 最常見的病因（占上消化道出血的80%-90%）,,,,消化性潰瘍,,,,急性

6、糜爛出血性胃炎,,,,食管胃底靜脈曲張破裂,,,,胃癌,食管潰瘍,1、消化性潰瘍,十二指腸球部潰瘍出血,,,13,食管炎,,2、急性糜爛出血性胃炎,急性胃粘膜病變,,14,3、食管胃底靜脈曲張破裂,食管靜脈曲張,,胃底靜脈曲張,,15,4、胃癌、食管癌,食管癌,,,胃癌,16,患者的輔助檢查： 10.30 血常規(guī) ：白細(xì)胞：15.87 X10ˇ9/L 中性粒細(xì)胞:

7、 12.18 X10ˇ9/L 紅細(xì)胞: 2.59 X10 ˇ12/L 血紅蛋白: 76g/L 凝血四項:部分凝血活酶時間:20.2S 生化示： 總蛋白: 41.7 g/L

8、 白蛋白: 27.1 g/L 鈣: 1.94mmol/L,問題2：上消化道出血的臨床表現(xiàn)有哪些?,,,1,1、嘔血與黑便,2,2、失血性周圍循環(huán)衰竭,3,3、貧血以及血象變化,4,4、氮質(zhì)血癥,5,5、發(fā)熱,,,,,,【臨床表現(xiàn)】 (Clinical presen

9、tation),1、嘔血與黑便 ：特征性表現(xiàn) 大量出血時： 一般順序為：惡心→嘔血→黑便 食管、胃出血： 多為嘔血和黑便，但如出血量小，速度慢，亦可無嘔血。 十二指腸出血： 多僅有黑便， 但如出血量大，速度快， 亦可有嘔血。,【臨床表現(xiàn)】 (Clinical presentation),,【臨床表現(xiàn)】 (Clinical presentation),嘔血多呈咖啡色,血紅素 胃酸 正鐵血紅素,,黑糞呈柏油

10、樣，粘稠而發(fā)亮,血紅蛋白的鐵 腸內(nèi)硫化物 硫化鐵,,2、失血性周圍循環(huán)衰竭：是最重要的臨床表現(xiàn) 循環(huán)血量下降 回心血量不足 心排出量降低 周圍循環(huán)衰竭 程度隨出血量多少

11、和快慢而異,【臨床表現(xiàn) 】(Clinical presentation),,,,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,表現(xiàn)：頭昏、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥組織缺氧的表現(xiàn)體征：脈搏細(xì)速、脈壓減小，血壓可以正常或升高，及時搶救，否則血壓迅速下降嚴(yán)重時呈休克狀態(tài)：表現(xiàn)：面色蒼白、口唇發(fā)干、呼吸急促、皮膚濕冷呈灰白色體征：

12、體表靜脈塌陷、精神萎靡或煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、意識模糊，收縮壓＜80mmHg，脈壓＜25-30mmHg，心率加快至120次/分以上，尿量減少,循環(huán)衰竭早期：,,占<10%血容量 無明顯癥狀體征,23,判斷上消化道出血量的血液指標(biāo),24,【臨床表現(xiàn)】 (Clinical presentation),,Lorem ipsum dolor,,Lorem,,,3、貧血及血象變化 出血3-4小時以上才出現(xiàn)貧血；Hb↓、

13、RBC↓ 出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高， 提示出血未停止； 白細(xì)胞在出血后2-5小時后升高，止后2-3天恢復(fù)正常,,,,,,,,,,,,,,,,,【臨床表現(xiàn)】 (Clinical presentation),4、氮質(zhì)血癥可分為腸源性、腎前性和腎性氮質(zhì)血癥出血后腸道血液的蛋白質(zhì)消化吸收導(dǎo)致數(shù)小時血尿酸氮開始上升，24-48小時達(dá)高峰，3-4天后恢復(fù)正常稱為腸源性氮質(zhì)血癥,,,LOREM,【臨床表現(xiàn)】 (Cli

14、nical presentation),4、氮質(zhì)血癥出血前腎功能正常在補足血容量的情況下，如尿素氮BUN↑>3~4天：提示有繼續(xù)出血或再次出血出血導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭，腎血流量和濾過率減少，致氮質(zhì)潴留，是腎前性的因素沒有活動性出血的證據(jù)，血容量足而尿量減少，是原有腎病腎損害而發(fā)生的腎衰竭,,,LOREM,【臨床表現(xiàn)】 (Clinical presentation),,,,,,,5、發(fā)熱大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超

15、過38.5℃，可持續(xù)3-5天機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血是影響因素之一若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有肺炎或其他并發(fā)癥存在,繼續(xù)出血跡象,1.反復(fù)嘔鮮紅色血，黑糞次數(shù)增加且質(zhì)稀色暗紅，腸鳴音亢進(jìn)。2.補液輸血后，血容量未改善或好轉(zhuǎn)后再惡化，中心靜脈壓波動或穩(wěn)定后又下降。3.RBC、HGB及血細(xì)胞比容持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)升高。4.補液與尿量足夠，血尿素氮持續(xù)升高。,,,測定紅、白

16、細(xì)胞；血小板、血紅蛋白、血細(xì)胞比容、肝腎功能,實驗室檢查,,,是上消化道出血定位和定性診斷的首選檢查方法出血24小時內(nèi)可行急診內(nèi)鏡,內(nèi)鏡檢查,,,放射性核掃描、選擇性動脈造影在出血停止后且病情穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行,X線鋇劑造影等檢查,,,,【實驗室及其他檢查】,30,,31,11.2 21:29 患者感腹部不適,排黑色稀便約300g 患者意識清,精神差, 血壓:63/57 mmHg 心率:90次/分 22:00

17、 輸注懸浮紅細(xì)胞2U 23:20 患者嘔暗紅色血液3次,約500ml, 血壓:45/23mmHg 心率:121次/分 請ICU會診,轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科治療.,問題3：患者出現(xiàn)什么情況,你如何去做?,（一）補充血容量立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。 緊急輸血指征：（1）體位改變出現(xiàn)暈厥、 Bp下降、心率增快（2）SBP<90

18、 mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%）（3）Hb<70g/L或血細(xì)胞比容低于25%。,【治療要點】,33,【治療要點】（二）止血1、非曲張靜脈上消化道大量出血的止血措施：（1）抑制胃酸分泌藥：PH提高，臨床常用H2受體抑制劑或質(zhì)子泵抑制劑，急性出血期均為靜脈給藥（2）內(nèi)鏡直視下止血：約80%不經(jīng)特殊處理可自行止血 內(nèi)鏡止血適用于有活動性出血或暴露血管的潰瘍（3）手術(shù)治療（4）介入治療 腸系膜動脈造影尋找出血的病

19、灶進(jìn)行血管栓塞治療,34,（二）止血2、食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施：（1）藥物止血：血管加壓素、生長抑素及其擬似物減少內(nèi)臟血流，止血效果肯定。（2） 三（四）腔二囊管壓迫止血（3）內(nèi)鏡直視下止血：硬化劑注射止血術(shù) 食管曲張靜脈套扎術(shù) 組織黏合劑注射法（4）外科手術(shù)或TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門－體靜脈分流術(shù)）,【治療要點】,35,【護(hù)理診斷/問題、措施及依據(jù)】,護(hù)理診斷1、潛在并發(fā)癥：血容量不足

20、 措施：（1）體位與保持呼吸道通暢：大出血時病人取平臥位并將下肢略抬高；嘔吐時頭偏向一側(cè)，防窒息或誤吸，負(fù)壓吸引器、吸氧（2）治療護(hù)理：立即建立靜脈通道,36,（3）飲食護(hù)理：急性：禁食少量：溫涼、清淡流質(zhì)停止：營養(yǎng)豐富、易消化無刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐步過渡至正常飲食（4）心理護(hù)理：觀察病人、細(xì)心解釋、搶救迅速不忙亂,37,（5）病情監(jiān)測：1）監(jiān)測指標(biāo):①生命體征②精神和意識狀態(tài)③觀察皮膚和甲床色澤④準(zhǔn)

21、確記錄出入量⑤觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)顏色及量⑥定期復(fù)查血象⑦監(jiān)測血清電解質(zhì)和血氣分析的變化2）周圍循環(huán)狀況的觀察：心率、血壓體位變化：平臥→坐位ＢＰ↓>15~20mmHg、P↑>10 次/分（示血容量明顯不足，需緊急輸血）ＳＢＰ120次/分（伴休克表現(xiàn)示嚴(yán)重大量出血，需積極搶救）,38,3）出血量的估計： 大便潛血陽性（＋）： 出血量 ＞5-10ml 黑便：

22、 出血量＞50-70ml 嘔血： 出血量＞250-300ml 不出現(xiàn)全身癥狀: 1次出血量400-500ml 急性周圍循環(huán)衰竭，休克: >1000ml,39,4）繼續(xù)或再次出血的判斷：①反復(fù)嘔血②黑便次數(shù)增多且稀?、壑車h(huán)衰竭經(jīng)充分補液、輸血后改善不明顯④血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容持續(xù)下降⑤在補液足夠、尿量正常下，血尿素氮

23、升高⑥門靜脈高壓病人，脾臟暫時縮小5）病人原發(fā)病的病情觀察：如肝硬化+上消化道大出血觀察有無并發(fā)感染、黃疸加重、肝性腦病等,40,護(hù)理診斷 2、活動無耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)措施（1）休息與活動：少量出血：臥床休息大量出血：絕對臥床、定時變化體位、注意保暖、治療 和護(hù)理有計劃集中進(jìn)行，保證病人休息病情穩(wěn)定：逐漸增加活動量,41,（2）安全的護(hù)理：輕癥病人：可稍事活動、上廁所大小便活動性出血病