上消化道出血的護(hù)理查房

1、上消化道出血,熊開(kāi)潔 2017-2-27,目錄,概念,實(shí)驗(yàn)室及檢查,臨床表現(xiàn),病因,診斷要點(diǎn),治療要點(diǎn),護(hù)理診斷、措施,病情介紹,概念,概念：指Treitz韌帶（屈式韌帶）以上的消化道，包括食管，胃，十二指腸，胰，膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血,病因,消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃癌膽道出血胰腺疾病全身性疾?。貉翰?、尿毒癥、血管性疾病、風(fēng)濕性疾病、應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷,臨床

2、表現(xiàn),嘔血和黑便1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn) 2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度 3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊 4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別,臨床表現(xiàn),氮質(zhì)血癥 1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥 2、出血后數(shù)小時(shí)血尿酸氮開(kāi)始上升，24-48小時(shí)達(dá)高峰，3-4天后恢復(fù)正常。 3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。

3、,臨床表現(xiàn),發(fā)熱 1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò)38℃，可持續(xù)3-5天； 2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周?chē)h(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高 3、若發(fā)熱超過(guò)39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。,臨床表現(xiàn),血象 1、失血性貧血，正細(xì)胞正色素性 2、出血3-4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血； 3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止； 4、出血后2-5小時(shí)，白細(xì)胞

4、可達(dá)10-20Ⅹ109/L；血止后2-3天恢復(fù)正常：,與下消化道出血鑒別,鑒別要點(diǎn) 上消化道出血既往史 多曾有潰瘍病 肝膽疾患病史或 有嘔血史出血先兆 上腹部悶脹，疼 痛或絞痛，惡心出血方式 嘔血伴柏油樣便便血特點(diǎn) 柏油樣便，稠或

5、 成形，無(wú)血塊。,下消化道出血 多有下腹部疼痛及 排便異常病史 或便血史 中、下腹不適或下 墜，欲排大便 便血，無(wú)嘔血 暗紅或鮮紅，稀， 不成形，大量出血時(shí) 可有血塊,實(shí)驗(yàn)室及檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：有助于估計(jì)失血量及動(dòng)態(tài)觀察有無(wú)活動(dòng)性出血，判斷治療效果及

6、協(xié)助病因診斷。內(nèi)鏡檢查：是上消化道出血定位、定性診斷的首選檢查方法X線鋇餐造影檢查：對(duì)明確病因亦有價(jià)值。,診斷要點(diǎn),有引起上消化道出血的原發(fā)病，如消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應(yīng)激性病變等。2.嘔血和（或）黑便。3.出血不同程度時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)，輕者可無(wú)癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生出血性休克。4.發(fā)熱。5.氮質(zhì)血癥。6.急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)出血源。,治療要點(diǎn),補(bǔ)充血容量止血治療糾正水電解質(zhì)失衡積極搶救,補(bǔ)充血容量,1、積極補(bǔ)充血容

7、量 立即配血、大號(hào)針靜脈輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液、測(cè)量中心靜脈壓2、輸液開(kāi)始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量3、應(yīng)盡早輸血，以恢復(fù)血容量及有效循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90-100g/l,止血治療,止血藥物1.去甲腎上腺素2、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過(guò)程，口服、胃鏡或內(nèi)鏡下注入3、止血敏：降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和粘附性，使血管收縮4、止血芳酸：抗纖

8、溶作用，有血栓形成傾向者慎用5、維生素K1：為肝脹合成凝血因子所必需的藥物,病情介紹,現(xiàn)病史：患者梁金禮，男，75歲，農(nóng)民。因”解黑便3小時(shí)，嘔血半小時(shí)“收入院，患者訴于2月26日凌晨4時(shí)左右在無(wú)明顯誘因出現(xiàn)黑色稀便，量較多，便后出現(xiàn)心慌、出汗，且上腹部有嘈雜感，后來(lái)院求診，途中嘔血一次，約200ml,含血凝塊，無(wú)暈厥、胸悶胸痛，門(mén)診以”急性上消化道出血，失血性貧血“收至我科?；颊攥F(xiàn)無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)反酸，噯氣，無(wú)吞咽困難，無(wú)腹痛、腹瀉

9、，無(wú)黃疸。無(wú)明顯消瘦，患者目前貧血貌，神清、精神尚可，飲食睡眠一般。既往史：既往高血壓、通風(fēng)15年余，2011年因腦梗死、慢性腎功能不全、膀胱結(jié)石住院一次，出院診斷：高血壓腦梗死、慢性腎功能不全、代償性呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒、膀胱及左輸尿管結(jié)石伴腎積水等。,病情介紹,否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”病史，否認(rèn)“糖尿病、心臟病”病史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。查體:T 36.2℃ P110次/分 BP110/60mmHg R19次/分輔助檢查：

10、生化常規(guī)：TP:60.8g?L↓ 、ALB：37.6g?L↓ GLU:8.35mmol?L↓、BUN:31.48mmol?L↑，心肌酶譜：CK:206.4U?L↑。,治療情況,患者入院后于一級(jí)護(hù)理，禁食水，遵醫(yī)囑于病重處理，予心 電監(jiān)護(hù)吸氧維持，并遵醫(yī)囑予奧美拉80mg+ns48ml,q12h靜脈泵入，予止血抑酸護(hù)胃、維持電解質(zhì)酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)陣治療。,護(hù)理問(wèn)題及措施,一.體液不足：與嘔血、黑便引起體液丟失過(guò)多，液體攝入不足

11、有關(guān)。1.建立靜脈通路，快速補(bǔ)液，及予止血藥物對(duì)癥治療，抽備血及血型，做好輸血前準(zhǔn)備。2.監(jiān)測(cè)生命體征變化。3.加強(qiáng)觀察有無(wú)頭暈、心悸、口渴、四肢厥冷等失血性周?chē)h(huán)衰竭癥狀。4.嚴(yán)密觀察病人神志變化、皮膚和甲床的色澤。5.記錄每天24小時(shí)尿量，嘔血情況，及大便的顏色。評(píng)價(jià)：患者體液不足已較前改善。,二，活動(dòng)無(wú)耐力：于血容量減少有關(guān)。 1.提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖。 2.協(xié)助病人日常基本生活。 3.臥床休息至出血停

12、止，保持充足的睡眠和休息。 4.出血停止后可適當(dāng)?shù)氖覂?nèi)活動(dòng)。 5.遵醫(yī)囑予補(bǔ)液補(bǔ)充血容量。評(píng)價(jià)：患者現(xiàn)病情穩(wěn)定。,,三，排便異常：于上消化道出血有關(guān)。1.禁食，無(wú)嘔吐或無(wú)明顯出血活動(dòng)性出血時(shí)，給予清淡而無(wú)刺激性的冷流質(zhì)。出血停止后改半流質(zhì)，逐漸過(guò)渡到正常飲食。2.禁食期間協(xié)助病人做好口腔及皮膚護(hù)理。3.指導(dǎo)家屬和病人學(xué)會(huì)觀察排泄物的性質(zhì)及次數(shù)。4.密切觀察出血及再出血的情況。評(píng)價(jià)：患者現(xiàn)排便無(wú)異常，質(zhì)黃軟。,,四、焦慮：

13、與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)。1.熱情主動(dòng)迎接病人做好入院宣教。2.盡量主動(dòng)滿足病人生理、心理需求，讓病人對(duì)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生信任感。3.針對(duì)病人的顧慮做出解釋和指導(dǎo)。4.耐心細(xì)致的講解病人的癥狀、體征和病情發(fā)展，治療過(guò)程。5.做好各項(xiàng)治療操作的解釋工作，解除病人的緊張恐懼心理。評(píng)價(jià):病人情緒平穩(wěn)，能夠配合治療。,,五.潛在并發(fā)癥：窒息1.加強(qiáng)觀察生命體征和嘔吐的情況。2.持身心兩方面的休息，減少交流時(shí)間。3.

14、指導(dǎo)病人嘔吐時(shí)取側(cè)臥位或仰臥位頭偏向一側(cè)。4.病人出現(xiàn)大量出血時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生。配合搶救。5.床邊準(zhǔn)備搶救器械，如負(fù)壓吸引，氣管切開(kāi)包等。,健康教育,1.指導(dǎo)病人平時(shí)吃易消化軟食，避免刺激性、粗糙及過(guò)硬的食物。2.保持樂(lè)觀情緒及良好的心理狀態(tài)，精神放松，愉快生活，避免生氣，急躁等不良情緒。3.按醫(yī)囑服用保護(hù)胃粘膜、制酸及降低門(mén)靜脈壓的藥物。4.指導(dǎo)病人如發(fā)現(xiàn)嘔吐物及大便顏色異常，應(yīng)及時(shí)就診。做好回訪工作，以便給患者及時(shí)的健康