dsa在不明原因消化道出血診斷中的價值

1、DSA在不明原因消化道出血診療中的價值,大學附屬醫(yī)院介入科,,Nusbaum1963年首次報道用動脈造影方法診斷胃腸道出血1972年Rosch提出選擇性動脈栓塞治療急性胃腸出血的方法近年來隨著介入放射學技術的逐漸普及，大大提高了消化道出血病變的檢出率，多數(shù)患者在血管造影的基礎上可同時進行止血治療，改善了消化道出血患者的預后。,數(shù)字減影血管造影（DSA）,診斷血管造影CTA（門靜脈高壓食道胃底靜脈曲張）治療栓塞藥物灌注取

2、栓,造影方法,經股動脈穿刺插管動脈造影適用于血管畸形、腫瘤、潰瘍、憩室、膽道出血以及缺血性腸病等經皮經肝或經脾門靜脈造影門靜脈高壓胃底靜脈曲張及腸系膜靜脈血栓的診療,血管造影,動脈造影腹腔動脈腸系膜上動脈腸系膜下動脈髂內動脈,血管造影,直接征像：對比劑外溢于空腔臟器。對比劑外溢的顯示率與單位時間出血量及治療有關出血量大者，可見明顯的對比劑外溢，隨造影時間延長，外溢對比劑逐漸增多向周圍腸腔或膽管彌散，甚至勾劃出部分胃腸道

3、、膽道的輪廓量小者，顯示為淺淡的小點狀影，需仔細對比觀察方可發(fā)現(xiàn)，并需選擇性插管造影方可證實。,,空腸出血，對比劑涂布腸道黏膜,肝內假性動脈瘤，對比劑排入膽道,胰頭出血,潰瘍,,間接征像：原發(fā)病的血管造影表現(xiàn)。局部血管密集、粗細不均，小靜脈及毛細血管迂曲、擴張，腫瘤血管、腫瘤染色，畸形血管團及動脈瘤等由極小的息肉、憩室及其他無明顯異常血管的原發(fā)病所致的消化道慢性出血，或急性出血中的靜止期為動脈造影的盲點,腫瘤,肝內假性動脈瘤,憩室

4、出血,血管畸形,造影檢出率,實驗表明，當出血速度達到0.5～1ml/min時，選擇性動脈造影檢出陽性率達50％～72％當出血速度低于0.5ml/min或出血停止時，造影檢出陽性率降低至25％～50％,影響動脈造影檢出率的因素,休克插管刺激造成的血管痙攣腸道氣體和腸蠕動產生的偽影超選擇插管的水平出血量小造影時處于出血間隙期出血為粘膜糜爛所致,改善動脈造影檢出率的措施,插管成功后經導管注入2％利多卡因10ml和山莨菪堿（654

5、－2）15mg，以抑制腸蠕動和血管痙攣。適當升高血壓。超選擇插管水平不宜過低。,改善動脈造影檢出率的措施,改善動脈造影檢出率的措施,氣體穿過小孔的能力明顯強于液體，且氣體在動脈內被壓縮，一旦進入空腔臟器內會迅速膨脹，微小的血管裂口即可導致大量氣體外溢。時用碘對比劑檢查陰性時，試用CO2-DSA造影，可能顯示消化道出血的直接征像,靜脈造影：門靜脈,方法：間接門靜脈造影、經皮肝穿刺門靜脈造影、經TIPS（經頸靜脈肝內門腔分流術）通道、經

6、皮脾穿刺門靜脈造影造影表現(xiàn)：門靜脈擴張、門靜脈海綿樣變、門靜脈血栓或癌栓形成，胃冠狀靜脈、胃短靜脈曲張，胃腎分流,門靜脈,血栓,癌栓,門靜脈,胃底靜脈曲張，胃腎分流,血管腔內介入治療,適應證不明原因消化道出血，經纖維內徑等檢查仍不能明確出血部位者各種原因引起的消化道出血，經內科保守治療無效者急性消化道大出血，臨床上暫不能行外科手術治療者因外科手術、介入操作、經皮肝穿等醫(yī)源性因素引起肝臟損傷導致膽道出血者,血管腔內介入治療,禁忌

7、證出現(xiàn)休克，不能耐受血管造影的危重患者肝、腎功能嚴重衰竭，凝血功能嚴重障礙者對比劑嚴重過敏者,血管腔內介入治療,方法栓塞造影證實較大量的動脈出血和胃底靜脈曲張破裂出血局部藥物灌注（垂體加壓素）持續(xù)少量出血而動脈造影陰性者缺血性腸?。▌用}因素）器械取栓和／或溶栓腸系膜動脈栓塞或血栓以及門靜脈系統(tǒng)血栓,栓塞劑,常用的栓塞劑包括自體凝血塊、液體栓塞劑、明膠海綿、PVA、微彈簧圈等。自體凝血塊雖然具有良好的生物相容性，但起

8、作用僅維持1～2天即可再通，故臨床已很少使用液體栓塞劑如生物膠等，為末梢栓塞劑，可用于胃底靜脈曲張出血治療，動脈出血禁用,明膠海綿,中效栓塞劑，7～21天后可以再通價格低廉，容易獲得，可根據(jù)需要制成不同大小的顆?；驐l狀作用機制為機械性栓塞和后續(xù)血栓形成，是目前應用范圍最為廣泛的栓塞材料,明膠海綿,潰瘍性結腸炎，直腸下動脈出血,PVA,是永久性栓塞劑，有不同大小范圍的顆粒可供選擇，其栓塞機制主要依賴于機械性栓塞作用。主要應用于血管畸

9、形的栓塞治療,PVA,栓塞范圍和栓塞動脈級別,栓塞范圍的大小取決于栓塞動脈的級別和栓塞動脈的數(shù)目。肝臟、胃、十二指腸、直腸等部位和器官，由于其血液供應來源于多支動脈，且相互之間吻合支豐富，栓塞治療安全可靠。,,腸系膜動脈栓塞治療消化道出血的機制主要在于降低出血動脈的灌注壓而不是直接栓塞出血點通常將腸系膜動脈的栓塞級別定位于末級動脈弓前一級分支較為安全,栓塞劑大小,栓塞劑的大小直接決定栓塞動脈的級別顆粒過大會造成近端栓塞，不僅起不到止

10、血作用，而起可能會引起較長范圍的腸斷缺血顆粒過小，則可能直接進入腸壁血管網，導致毛細血管水平栓塞。兩者都會造成腸壞死,栓塞劑大小,PVA顆粒大小的安全性尚無一致意見，大部分學者認為590~1000μm的大顆粒是安全的明膠海綿顆粒的大小也是眾說紛紜，但大部分動物實驗和臨床應用都控制在0.5～2mm之間，過小易于阻塞毛細血管，過大不利于注射，易堵塞導管,彈簧圈,永久性栓塞劑，有不同型號可供選擇以適合不同直徑的血管；不透X線，在透視下能夠

11、準確釋放、精確定位栓塞水平，近年來得以迅速推廣。,彈簧圈,栓塞治療,栓塞治療,栓塞治療,栓塞治療,栓塞治療,并發(fā)癥,栓塞劑反流控制注射栓塞劑的速度和壓力，可采用栓塞劑與生理鹽水交替注射一旦發(fā)現(xiàn)血流明顯減緩即停止栓塞劑注射，用生理鹽水將導管中殘余的栓塞劑沖出即可腸缺血壞死（發(fā)生率約為10～25％）掌握適應證和栓塞范圍，選用合適的栓塞劑。一旦發(fā)生腸壞死，應及時切除壞死腸管,缺血性腸病,腸系膜上動脈阻塞非閉塞性腸系膜缺血腸系膜靜脈