神經(jīng)系統(tǒng)的護(hù)理常

1、神經(jīng)系統(tǒng)的護(hù)理常規(guī),一、一般護(hù)理：二、觀察要點(diǎn) 三、護(hù)理交班內(nèi)容四、特殊藥物的觀察五、血壓調(diào)控注意事項(xiàng)六、意識(shí)障礙程度的分類,神經(jīng)系統(tǒng)的護(hù)理常規(guī),七、肌力的分級(jí) 八、洼田飲水試驗(yàn)九、定位癥狀 十、瞳孔的觀察十一、Glasgow昏迷量表評(píng)估法：,神經(jīng)系統(tǒng)的護(hù)理常規(guī),一、一般護(hù)理：二、觀察要點(diǎn) 三、護(hù)理交班內(nèi)容四、特殊藥物的觀察五、血壓調(diào)控注意事項(xiàng)六、意識(shí)障礙程度的分類,一、一般護(hù)理,1、休息：保持安靜，腦出血患

2、者應(yīng)絕對(duì)臥床休息2-4周，床頭抬高15~30°，翻身時(shí)盡量減少頭部擺動(dòng)。煩躁者遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑，如有癲癇大發(fā)作，盡快制止。2、飲食：給予高蛋白、高維生素、清淡易消化、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)，昏迷或有吞咽困難的，發(fā)病第2~3天遵醫(yī)囑予鼻飼飲食。,一般護(hù)理,3、保持呼吸道通暢，意識(shí)不清者平臥頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，及時(shí)清除口鼻分泌物。正確吸氧。4、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持肢體功能位，預(yù)防壓瘡、肺部感染，泌尿系感染及血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生

3、。5、心里護(hù)理，消除患者緊張恐懼的心情，安慰鼓勵(lì)患者，樹立戰(zhàn)神疾病的信心。,一般護(hù)理,6、根據(jù)病情備好一切搶救用品（吸引器、搶救車、呼吸皮囊、氣管切開包等。）7、保持大便通暢，3天無大便應(yīng)灌腸或開塞露塞肛。8、注意安全，必要時(shí)使用約束帶，防止自傷或傷人,二、觀察要點(diǎn)：,1、嚴(yán)密觀察生命體征、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙及瞳孔的變化。注意腦疝的早期表現(xiàn)（劇烈頭痛、噴射性嘔吐、煩躁不安、血壓升高、脈搏減慢、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重、雙側(cè)瞳孔不等大、

4、呼吸不規(guī)則等）觀察有無上消化道出血。四肢肌力、語言功能、呼吸道通暢情況、出入量、兩便、飲食、情緒等。,三、護(hù)理交班內(nèi)容,1、意識(shí)障礙情況。2、瞳孔變化。3、生命體征。4、頭暈、頭痛、嘔吐情況。5、視力變化。 6、排尿、排便情況 。7、出入量情況。8、呼吸道通暢情況。9、肢體活動(dòng)情況。10、皮膚情況。10、情緒和心理變化。,四、特殊藥物的觀察,1、20%甘露醇125~250ml，靜滴，半小時(shí)內(nèi)滴完，每6—8小時(shí)1次。（有致腎衰作用，觀察尿

5、量及尿色。）防止外滲。2、地塞米松 10mg稀釋后靜滴，一日可用20到30 mg。3、速尿20~40mg靜注。4、甘油果糖500ml靜滴，3~6小時(shí)滴完。其降壓作用緩和，可用于腎功能不全者。5、肝素等抗凝藥物使用過程中，注意觀察有無出血傾向、皮膚瘀點(diǎn)和瘀斑、牙齦出血、大便顏色等，有消化性潰瘍和高血壓者禁用。,五、血壓調(diào)控注意事項(xiàng),1、急性期一般不予降壓藥，而以脫水降顱壓治療為基礎(chǔ)，但當(dāng)血壓過高時(shí)，可增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)血壓≥2

6、00/110mmhg，（腦梗死＞220／120mmhg）應(yīng)采取降壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmhg左右。2、降壓速度和幅度不宜過快、過大，以免造成腦低灌注。,六、意識(shí)障礙程度的分類：,1、以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙臨床分類法，主要是給予言語和各種刺激，觀察患者對(duì)自身及周圍環(huán)境的刺激作出應(yīng)答情況加以判斷。如呼吸其姓名、推搖其肩臂、壓迫眶上切跡、針刺皮膚、與之對(duì)話和囑其執(zhí)行有目的的動(dòng)作等。按其深淺程度或特殊表現(xiàn)

7、分為：,以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙,（1）嗜睡 是程度最淺的一種意識(shí)障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識(shí)活動(dòng)接近正常，但對(duì)周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡。,以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙,2）昏睡（混蝕）較嗜睡更深的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)范圍明顯縮小，精神活動(dòng)極遲鈍，對(duì)較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時(shí)睜眼，但缺乏表情，對(duì)反復(fù)問話僅難作簡單回答，回答時(shí)含混不清，常答非所問，各種反射活動(dòng)存在。,以覺醒

8、度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙,（3）昏迷 ：意識(shí)活動(dòng)喪失，對(duì)外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知?？捎袩o意識(shí)的活動(dòng)，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動(dòng)等可分三度：淺昏迷：意識(shí)完全喪失，可有較少的無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動(dòng)。,以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙,中昏迷 ：對(duì)外界正常刺激均無反應(yīng)，隨意活動(dòng)少，對(duì)強(qiáng)刺激反應(yīng)減弱，可有呼吸不規(guī)

9、則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大腦強(qiáng)直等。深昏迷：對(duì)外界任何刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛，無任何自主運(yùn)動(dòng)，眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便失禁，生命體征明顯變化，如呼吸不規(guī)則、血壓下降。,2、以意識(shí)內(nèi)容障礙為主的意識(shí)障礙,（1）、意識(shí)模糊：表現(xiàn)為情感反應(yīng)淡漠，定向力障礙，活動(dòng)減少，語言缺乏連貫性，對(duì)外界刺激反應(yīng)低于正常水平。（2）譫妄：在意識(shí)模糊的同時(shí)，伴有明顯的精神運(yùn)動(dòng)興奮，如躁動(dòng)不安、喃喃自語、抗拒喊叫等。有豐

10、富的視幻覺和錯(cuò)覺。夜間較重，多持續(xù)數(shù)日。見于感染中毒性腦病、顱腦外傷等。事后可部分回憶而有如夢境，或完全不能回憶。,特殊類型的意識(shí)障礙,（1）去大腦皮質(zhì)狀態(tài) （去皮質(zhì)綜合征）為一種特殊類型的意識(shí)障礙。它與昏迷不同，是大腦皮質(zhì)受到嚴(yán)重的廣泛損害，功能喪失，而大腦皮質(zhì)下及腦干功能仍然保存在一種特殊狀態(tài)。有覺醒和睡眠周期。覺醒時(shí)睜開眼睛，各種生理反射如瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意識(shí)活動(dòng)，故有“瞪

11、目昏迷”、“醒狀昏迷”之稱?；颊叱？奢^長期存活。常見于各種急性缺氧、缺血性腦病、癲癇大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)、各種腦炎、嚴(yán)重顱腦外傷后等。,特殊類型的意識(shí)障礙,（2）無動(dòng)性緘默癥：又稱睜眼昏迷為腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害所致。病人可以注視檢查者和周圍的人，貌似覺醒，但緘默不語，不能活動(dòng)。見于腦干梗死。（3）、植物狀態(tài)：指大腦半球嚴(yán)重受損而腦干功能相對(duì)保留的一種狀態(tài)。病人對(duì)自身和外界的認(rèn)知功能完全喪失，呼之不應(yīng)，有自發(fā)或反射性睜眼，存在吸允

12、、咀嚼、和吞咽等原始功能，有覺醒睡眠周期，大小便失禁。,七、肌力的分級(jí),0級(jí) 肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力 Ⅰ級(jí) 肌肉有主動(dòng)收縮力，但不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng) 【可見肌肉輕微收縮】 Ⅱ級(jí) 可以帶動(dòng)關(guān)節(jié)水平活動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力 【肢體能在床上平行移動(dòng)】 Ⅲ級(jí) 能對(duì)抗地心引力做主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能對(duì)抗阻力 肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面 Ⅳ級(jí) 能對(duì)抗較大的阻力，但比正常者弱 【肢體能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)】 Ⅴ級(jí) 正常肌力 【

13、肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如】,八、洼田飲水試驗(yàn),日本學(xué)者洼田俊夫提出的，分級(jí)明確清楚，操作簡單，利于選擇有治療適應(yīng)癥的患者。但是該檢查根據(jù)患者主觀感覺，與臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不一致的很多，并要求患者意識(shí)清楚并能夠按照指令完成試驗(yàn)?；颊叨俗?，喝下30毫升溫開水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況。,洼田飲水試驗(yàn),1級(jí)（優(yōu)）能順利地1次將水咽下2級(jí)（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下3級(jí)（中）能1次咽下，但有嗆咳4級(jí)（可）分2次以上咽下，但有嗆咳5級(jí)（差

14、）頻繁嗆咳，不能全部咽下,九、定位癥狀,基底節(jié)：出血對(duì)側(cè)偏癱或伴偏身感覺障礙或偏盲。雙眼向出血凝視。如出血在主側(cè)半球則有運(yùn)動(dòng)性失語。嚴(yán)重者發(fā)生顳葉鉤回疝。丘腦：多數(shù)較早出血意識(shí)障礙及顳葉鉤回疝。出血對(duì)側(cè)偏身感覺障礙重于偏癱，兩側(cè)瞳孔縮小或大小不等，雙眼向上或向下凝視或向鼻側(cè)凝視。橋腦：昏迷、四肢癱，雙側(cè)針尖樣瞳孔，眼球固定于正中，可呈去大腦強(qiáng)直，少數(shù)輕型局限于一側(cè)，即出血側(cè)周圍性面癱，對(duì)側(cè)偏癱，雙眼球向偏癱側(cè)凝視。,定位癥狀,小腦：

15、爆發(fā)者突然死亡。多數(shù)突感后枕部劇痛旋轉(zhuǎn)性頭暈，持續(xù)性嘔吐，早期可發(fā)現(xiàn)眼球震顫，步態(tài)不穩(wěn)，出血側(cè)瞳孔縮小及面癱，常無偏癱，很快出現(xiàn)顱壓增高，腦干受壓甚至枕骨大孔疝，呼吸心跳突然停止。腦葉：頭痛、嘔吐、腦膜刺激征明顯。痙攣、抽搐的發(fā)生率較基底節(jié)出血為高，運(yùn)動(dòng)障礙、知覺障礙和意識(shí)障礙相對(duì)較輕。,十、瞳孔的觀察,普通光線下瞳孔的直徑為3~4cm，一般認(rèn)為＜2cm為瞳孔縮小，見于頸上交感神經(jīng)徑路損害，如橋腦出血、腦室出血壓迫腦干或鎮(zhèn)靜催眠藥重度

16、。＞5cm為瞳孔散大，見于動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，顳葉鉤回疝、視神經(jīng)病變、或阿托品類藥物中毒,十一、Glasgow昏迷量表評(píng)估法：,本法主要依據(jù)對(duì)睜眼、言語刺激的回答及命令動(dòng)作的情況對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)行評(píng)詁的方法。其檢查內(nèi)容及評(píng)估法如表：總分15分，最低3分。按得分多少，評(píng)定其意識(shí)障礙程度。13～14分為較度障礙，9～12分為中度障礙，3～8分為重度障礙（多呈昏迷狀態(tài)）。,,A睜眼反應(yīng)： B語言反應(yīng)：4分正常睜眼，

17、 5分：言語定向力準(zhǔn)確3分對(duì)聲音刺激有睜眼反應(yīng) 4分：言語錯(cuò)亂，缺乏定向力2分對(duì)疼痛刺激有睜眼反應(yīng) 3分：不適當(dāng)?shù)难哉Z反應(yīng)（喊、叫）1分對(duì)如何刺激無反應(yīng) 2分：不能理解的言語反應(yīng)的對(duì)話 1分：無言語反應(yīng)C．局限性動(dòng)作反應(yīng)6分：能按吩咐活動(dòng)肢體5分：刺激肢體，局限性動(dòng)作反應(yīng)定位準(zhǔn)確4分：刺激肢體，肢體出現(xiàn)