神經(jīng)系統(tǒng)體檢

1、,神經(jīng)系統(tǒng)體檢 湯晨東,,先記大綱，再記內(nèi)容顱神經(jīng)——運(yùn)動（肌力-肌張力-不自主運(yùn)動-共濟(jì)）——感覺（淺-深-復(fù)合覺）——反射（淺-深-病理）——腦膜刺激征——自主神經(jīng)注意事項：1.讓患者充分放松；2.部位準(zhǔn)確， 3.力度合適，4.檢查結(jié)果必須雙側(cè)對比，相互對照。,第一節(jié) 顱神經(jīng)檢查,顱神經(jīng)共12對，按功能分三種：一、特殊感覺神經(jīng) 嗅、視神經(jīng)及聽神經(jīng)。二、運(yùn)動神經(jīng) 動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)、副神經(jīng)、舌

2、下神經(jīng)。三、混合神經(jīng) 兼有運(yùn)動和感覺神經(jīng)纖維。三叉神經(jīng)、舌神經(jīng)、迷走神經(jīng)。一嗅二視三動眼，四滑六展五三叉，七面八聽九舌咽，十迷十一副十二舌下,第一節(jié) 顱神經(jīng)檢查,（一）嗅神經(jīng)：嗅覺中樞位于大腦的顳葉。-----創(chuàng)傷.嗅溝腦膜瘤.顳葉腫瘤，癲癇發(fā)作的先兆。（二）視神經(jīng)：視覺中樞位于大腦枕葉1、視力------除眼疾病所致外，常見于視神經(jīng)萎縮、球后視神經(jīng)炎等。2、視野------視野計測試法.手試法一側(cè)視神經(jīng)損傷表現(xiàn)同側(cè)全盲

3、；視交叉中部損傷表現(xiàn)兩顳側(cè)偏盲；一側(cè)視束損傷見于同側(cè)偏盲；部分視放射損傷及視中樞損傷，表現(xiàn)同側(cè)1/4視野缺損，也稱象限盲。3、眼底。（三）動眼、滑車、外展神經(jīng)：提上瞼肌、上直肌、下直肌、內(nèi)直肌.下斜肌.瞳孔括約肌.睫狀肌1、眼裂 2、眼外?。海?）眼外肌運(yùn)動（2）眼肌同向運(yùn)動（3）輻輳反射3．瞳孔： （1）外形。（2）對光反應(yīng)（同時觀察調(diào)視反射）。,第一節(jié) 顱神經(jīng)檢查,（四）三叉神經(jīng)。 1、顏面痛觸覺。2、

4、角膜反射。 3、咀嚼肌肌力（五）面神經(jīng)：面部表情肌.舌前2/3味覺。1、上下組面肌運(yùn)動。2、舌前2/3味覺（需要時）。可分為：中樞性（上運(yùn)動神經(jīng)元）面癱 對側(cè)面下部癱瘓，即面部的1/4癱。周圍性（下運(yùn)動神經(jīng)元）面癱 同側(cè)面部癱瘓，即面部的1/2癱。（六）位聽神經(jīng)。1、聽力：Rinne試驗、Weber試驗、Schwabach試驗。2、眼球震顫。,第一節(jié) 顱神

5、經(jīng)檢查,（七）舌咽、迷走神經(jīng)：腭、咽、喉部的肌肉運(yùn)動.舌后1/3味覺（構(gòu)音障礙、吞咽困難、飲水發(fā)嗆等）1、發(fā)音和吞咽情況。2、軟腭動度和懸雍垂位置。3、咽反射：真性球麻痹（即周圍性延髓麻痹）：咽反射減弱或消失，見于腦干炎、多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎及鼻咽癌轉(zhuǎn)移等。假性球麻痹（即中樞性延髓麻痹）：兩側(cè)核以上受損時，咽反射亢進(jìn)，見于兩側(cè)腦血管病變和腦炎等。（八）副神經(jīng) 1、轉(zhuǎn)頸。 2、聳肩。3、胸鎖乳突肌及斜方

6、肌容積。（九）舌下神經(jīng)。伸舌和舌肌容積。,第二節(jié) 運(yùn)動功能檢查,1. 隨意運(yùn)動：指意識支配下的主動運(yùn)動。 隨意運(yùn)動是在大腦皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)的直接管理下，在錐體外系和小腦的調(diào)節(jié)下，由錐體束司理，經(jīng)過上下二級運(yùn)動神經(jīng)元而完成的。 1.癱瘓：隨意運(yùn)動障礙不都是癱瘓，如木僵、震顫麻痹就不是癱瘓。,癱瘓按損傷解剖部位分為：,特點：癱瘓肌的肌張力增高腱反射亢進(jìn)病理反射陽性癱瘓肌無萎縮電檢查無變性反應(yīng),又稱上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓；

7、痙攣性癱瘓； 硬癱。,⑴中樞性癱瘓,⑵周圍性癱瘓,特點：癱瘓肌的肌張力下降腱反射減弱或消失癱瘓肌出現(xiàn)肌肉萎縮電興奮性檢查有變性反應(yīng),又稱下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓瘓； 弛緩性癱瘓； 軟癱。如格林巴利綜合征、小兒麻痹。,癱瘓按損害分布范圍分為： ⑴偏癱　一側(cè)肢體隨意運(yùn)動喪失，伴有同側(cè)中樞性面癱及舌癱（舌下神經(jīng)癱瘓）。屬于中樞性癱瘓。見于對側(cè)腦出血、腦動脈血栓形成、腦栓塞和腦膿腫等（即大腦皮層運(yùn)動區(qū)或錐體束的病

8、變）。,⑵單癱 指單一肢體隨意運(yùn)動喪失。可分為：中樞性單癱，因中央前回皮質(zhì)損害。 病因有腦腫瘤、腦血管疾病、炎癥及外傷等。周圍性單癱，因脊髓前角、前根、神經(jīng)叢或周圍神經(jīng)的損傷。 病因為脊髓灰質(zhì)炎、外傷或腫瘤等。,⑶截癱軀干下半部及雙側(cè)下肢隨意運(yùn)動喪失。多為脊髓橫斷性損傷的結(jié)果。頸髓以下的雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束損害，為周圍性癱瘓。見于脊髓外傷、急性脊髓炎、脊髓結(jié)核等。少數(shù)患者為大腦皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)或雙側(cè)內(nèi)囊、腦干中的皮質(zhì)脊

9、髓束損害（矢狀竇旁中1/3損害），屬中樞性癱瘓。,（4）交叉癱由于病灶同側(cè)顱神經(jīng)損害所致的周圍性顱神經(jīng)麻痹及病灶對側(cè)肢體的中樞性偏癱。見于一側(cè)腦干病變。。（5）三肢癱：偏癱伴有對側(cè)下肢中樞性癱瘓?？梢娪谑笭罡]旁中1/3損害。,二、肌力肌力是指隨意運(yùn)動時肌肉收縮的力量。檢查肌力的方法 囑被檢查者作肢體關(guān)節(jié)的伸屈動作，檢查者從相反方向施以阻力，測試被檢查者克服阻力的力量大小。注意肢體動作的幅度和速度。兩側(cè)對比。,

10、一般將肌力分為6級0級 完全癱瘓。1級 肌肉可收縮，但不產(chǎn)生動作。2級 肢體在床面上能移動，但不能抬 離床面。3級 肢體能抬離床面，不能抗阻力。4級 能作抗阻力動作，但較正常差。5級 正常肌力。,肌力檢查,三、肌張力,肌張力是指靜息狀態(tài)時的肌肉緊張度。1.肌張力增加：觸診時受累肌肉有堅實感，作被動運(yùn)動檢查時阻力增加。,,⑴痙攣性肌張力增加上肢屈肌、下肢伸肌肌張力增，見于錐體束損害加。在被動檢查時阻力較

11、大，終末時阻力突然減弱，稱為折刀現(xiàn)象。⑵強(qiáng)直性肌張力增加鉛管樣強(qiáng)直；伸肌與屈肌的肌力同等增強(qiáng)，見于錐體外束系損害。齒輪樣強(qiáng)直:強(qiáng)直性肌張力增高伴有震顫。,痙攣性肌張力增加的患者,強(qiáng)直性肌張力增加的患者,2.肌張力降低,觸診時受累肌肉松軟，被動運(yùn)動檢查時其肢體阻力降低，關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍擴(kuò)大。見于周圍神經(jīng)炎、脊髓前角灰質(zhì)和小腦病變。,肌張力降低的患者,四、不隨意運(yùn)動,隨意肌不自主地收縮所發(fā)生的一些無目的的異常動作。由錐體外束和小腦司理

12、。大多為錐體外系損害的表現(xiàn)。,1.震顫：兩組拮抗肌交替收縮,⑴靜止性震顫較粗大的震顫，在靜止及肌肉放松時震顫明顯，情緒激動時加重，在作意向性動作時震顫減輕或暫時消失，入睡后消失。震顫可表現(xiàn)于四肢及下頜等部位，伴有肌張力增高，上肢震顫時，手部動作如同“搓丸”樣。造成寫字、語言及吞咽困難。見于震顫麻痹即Parkinson’s 病。,⑵意向性震顫,又稱動作性震顫意向性震顫的顫動在隨意運(yùn)動時出現(xiàn)，在動作終末愈接近目的時愈明顯。見于小腦

13、疾患。,⑶撲翼樣震顫,撲翼樣震顫的震顫動作多在腕掌部，振幅粗大。見于肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson病，有凱－費(fèi)環(huán)）、慢性肝病、早期肝昏迷等。⑷老年性震顫與震顫麻痹相似，常表現(xiàn)為點頭、搖頭動作或手抖，一般不伴有肌張力增高的改變。多見于老年動脈硬化患者。,撲翼樣震顫的患者,⑸甲亢 雙手指細(xì)微震顫。,2.舞蹈樣運(yùn)動舞蹈樣運(yùn)動為肢體的一種快速、不規(guī)則、無目的、不對稱的運(yùn)動，持續(xù)時間不長，在靜止時可以發(fā)生，也可因外界刺激、精神緊張而引起

14、發(fā)作。睡眠時發(fā)作較輕或消失。動作也可表現(xiàn)在表面部。如作鬼臉。多見于兒童有腦風(fēng)濕病。,3.手足徐動：見于腦性癱瘓、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒛X基底節(jié)變性等。手指或足趾的一種緩慢持續(xù)的伸展扭屈動作，可重復(fù)出現(xiàn)且較有規(guī)則。4.其他 ⑴肌束震顫：脊髓前角細(xì)胞或腦神經(jīng)運(yùn)動核支配的肌束呈不自主快速收縮，可見到，但不引起關(guān)節(jié)活動。（寒冷及過度疲勞時、病理時）,⑵手足搐搦發(fā)作時手足肌肉呈緊張性痙攣，在上肢表現(xiàn)為腕部屈曲、手指伸展、指掌關(guān)節(jié)屈曲、拇指內(nèi)收靠

15、近掌心并與小指相對，形成“助產(chǎn)士手”。下肢的踝關(guān)節(jié)與趾關(guān)節(jié)皆呈屈曲狀。發(fā)作間隙激發(fā)試驗陽性，稱Trousseau征。見于低血鈣癥和堿中毒。,手足搐搦示意圖,典型發(fā)作-助產(chǎn)士手,手足搐搦激發(fā)試驗(Trousseau征)陽性,五、共濟(jì)運(yùn)動,肌群的協(xié)調(diào)一致主要靠小腦功能。此外，前庭神經(jīng)、視覺、深感覺、錐體外系均參與肌群的協(xié)調(diào)，協(xié)調(diào)機(jī)制發(fā)生病變時，動作協(xié)調(diào)發(fā)生障礙，稱為共濟(jì)失調(diào)。注意：應(yīng)該在肌力正常，無震顫，無肌張力增高等情況下檢查。,

16、㈠共濟(jì)運(yùn)動的檢查方法,1.指鼻試驗 2.指指試驗；雙手示指由遠(yuǎn)而近，互碰指尖 3.輪替試驗被檢查者雙手反復(fù)作旋前和旋后運(yùn)動，或用雙手反復(fù)作手掌和手背的快速翻轉(zhuǎn)運(yùn)動。4.跟膝脛試驗5.軀干共濟(jì)運(yùn)動檢查：小腦性軀干共濟(jì)失調(diào)、脊髓后索受損所致--閉目難立征或羅姆伯格征陽性。,共濟(jì)運(yùn)動檢查陽性的患者,㈡共濟(jì)失調(diào)的種類：,1.感覺性共濟(jì)失調(diào)：脊髓后根后束損害造成深感覺障礙其特征是睜眼時輕，閉目時加重。見于多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓聯(lián)合變性、腦

17、部病變等。2.小腦性共濟(jì)失調(diào)：有共濟(jì)失調(diào)體征，但與視覺無關(guān)，不受睜眼與閉眼的影響，不伴有感覺障礙，,感覺性共濟(jì)失調(diào)的患者,小腦性共濟(jì)失調(diào)的患者,3.前庭性共濟(jì)失調(diào),前庭性共濟(jì)失調(diào)患者除有共濟(jì)失調(diào)體征外，還有嘔吐、眩暈、眼球震顫等。見于內(nèi)耳眩暈病（美尼爾氏?。?,前庭性共濟(jì)失調(diào)的患者,第三節(jié) 感覺功能檢查,一、淺感覺檢查1.痛覺2.溫度覺3.觸覺,二、深感覺檢查1.關(guān)節(jié)覺2.震動覺,三、復(fù)合感覺1.皮膚定位覺2.兩點

18、辨別感覺3.實體辨別覺4.體表圖形覺,第四節(jié)　神經(jīng)反射檢查注意左右對比，兩側(cè)反射的不對稱性較反射的強(qiáng)弱變化更具有診斷意義。正常反射分為淺反射和深反射；將異常的反射分為亢進(jìn)（增強(qiáng)）、減弱或消失，以及病理反射。,一、淺反射,向內(nèi)上注視，以細(xì)棉簽纖維由角膜外緣向內(nèi)輕觸其角膜，該眼瞼迅速閉個別，稱為直接角膜反射。刺激一側(cè)角膜引起對側(cè)眼瞼閉合，稱為間接角膜反射。,1.角膜反射,激皮膚或粘膜引起的反射稱淺反射。,直接與間接反射皆消失見于

19、患側(cè)三叉神經(jīng)病變（傳入障礙）。直接反射消失，間接反射存在，見于患側(cè)面神經(jīng)癱瘓（傳出障礙）。角膜反射完全消失見于深昏迷病人。,2.腹壁反射,雙側(cè)上、中、下三部的腹壁均消失，見于昏迷或急腹癥患者一側(cè)腹壁反射消失，見于同側(cè)錐體束疾病。肥胖者、老年人及經(jīng)產(chǎn)婦由于腹壁過于松馳，也出現(xiàn)腹壁反射減弱或消失。,3.提睪反射,雙側(cè)反射消失見于腰髓１～２節(jié)病損。一側(cè)反射減弱或消失見于錐體束損害。此外，還可見于老年人或局部病變，如腹股溝疝、陰囊水

20、腫、精索靜脈曲張、睪丸炎、附睪炎等。,4．跖反射,正常表現(xiàn)為足趾向跖面屈曲（即巴彬斯基征陰性）。,跖反射及巴彬斯基征檢查部位,5.肛門反射,二、深反射,剌激骨膜、肌腱引起的反應(yīng)是通過深部感覺器完成的，故稱深反射。,1.肱二頭肌反射：頸5-6,2.肱三頭肌反射：頸7-8,3.橈骨骨膜反射：頸5-6,4.膝腱反射：L2-4,5.跟腱反射：S1-2,深反射的減弱或消失:如末稍神經(jīng)炎等下運(yùn)動神經(jīng)元損害。腦或脊髓的急性損傷（處于休克期）骨關(guān)

21、節(jié)病和肌營養(yǎng)不良癥、精神緊張 深反射亢進(jìn)：多因錐體束受損，可見于甲狀腺功能亢進(jìn)等。陣攣：深反射亢進(jìn)時，用一種持續(xù)力量使被檢查者的肌肉處于緊張狀態(tài)，則該深反射涉及的肌肉就會發(fā)生節(jié)律性收縮,踝陣攣陽性,三、病理反射,病理反射是指錐體束病損時，失去對腦干和脊髓的抑制功能，而釋放出的踝和足拇趾背伸的反射（一歲半以內(nèi)的嬰幼兒可正常）,1.Babinski征陰性,Babinski征陽性,2.Gonda征,3.Hoffmann征,4.Openhe

22、im征,5.Gordon征,6.Chaddock征,四、腦膜剌激征：見于各種腦膜炎癥、腦脊液壓力增高等。1.頸項強(qiáng)直：頸椎疾病也可引起頸強(qiáng)直。2.克匿格征3.布魯津斯基征五、Lasegue征（直腿抬高試驗）見于神經(jīng)根受刺激的情況，如坐骨神經(jīng)痛、椎間盤突出或腰骶神經(jīng)根炎等。仰臥，雙下肢伸直。髖關(guān)節(jié)處屈曲，如不到30 °即疼痛即為陽性。,六、自主神經(jīng),1.皮膚黏膜2.毛發(fā)和指甲3.出汗4.瞳孔皮膚劃痕實驗,謝謝！