《神經(jīng)系統(tǒng)體查》

1、神 經(jīng) 系 統(tǒng) 體 格 檢 查,,,,重要性：神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷最重要的診斷依據(jù)目的在于發(fā)現(xiàn)陽性體征和陰性體征，證實(shí)印象，補(bǔ)充遺漏，探索病因。順序：從頭到腳，有次序、有系統(tǒng)地對(duì)稱檢查,內(nèi)容：,意識(shí)、精神狀態(tài)、智能顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)感覺系統(tǒng)反射自主神經(jīng)腦膜刺激征,注意點(diǎn):,1.危重病人，重點(diǎn)檢查，明確診斷，不能延誤搶救時(shí)機(jī)。2.提倡敏銳而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖屑?xì)觀察，從接診開始3.培養(yǎng)根據(jù)病史，抓住重點(diǎn)檢查的技能4.提倡動(dòng)態(tài)觀察5

2、.重要的陰性體征亦不能忽視,檢查方法：閉眼，壓塞一側(cè)鼻孔，聞不同氣味臨床意義：1.雙側(cè)嗅覺障礙臨床上無意義，大多是鼻腔和鼻道疾病所致。2.單側(cè)嗅覺障礙多由前顱窩病變所致(Foster-Kennedy)3.顳葉鉤回受刺激可引起嗅幻覺多是惡臭氣味4.I級(jí)嗅中樞與兩側(cè)大腦半球均有聯(lián)系，故一側(cè)皮層病變無嗅覺障礙。,嗅神經(jīng),視力遠(yuǎn)視力：距近視力表5米，范圍0.1?1.5若第一行看不到,向前移至看清為止，視力=0.1 ? 距離/5若

3、0.5米仍看不清視力表最大符號(hào),記幾米指數(shù)若數(shù)手指亦不能,則記眼前手動(dòng)若眼前手動(dòng)亦無,則于暗室內(nèi)測(cè)幾米光感若光感喪失,則為失明近視力：距近視力表30厘米遠(yuǎn)、近視力均為1.0，<1.0均為視力減退。,視神經(jīng),視野視野對(duì)向檢查法 (要求醫(yī)生視野正常)坐位時(shí)兩眼高度相等, 距離0.5米左右眼對(duì)視檢查視野計(jì)檢查盲點(diǎn)測(cè)定,視覺通路損害與視野:,視神經(jīng)中斷, 引起同側(cè)單眼盲視交叉完全破壞, 引起雙眼全盲視交叉中央部受壓

4、, 引起雙眼顳側(cè)偏盲視交叉外側(cè)受壓, 引起鼻側(cè)偏盲視交叉以后病變,出現(xiàn)同向偏盲楔葉或舌狀回病變, 出現(xiàn)象限盲,,,,,,,,,眼底檢查內(nèi)容:視乳頭:圓形，偏鼻側(cè)，邊緣， 生理凹陷， 充血，水腫，滲出動(dòng)靜脈比值、血管反光、粗細(xì)、視網(wǎng)膜：滲出，水腫，出血檢查意義：視乳頭水腫:顱內(nèi)高壓,視乳頭炎動(dòng)靜脈比1:3,動(dòng)脈變細(xì):高血壓動(dòng)脈硬化視網(wǎng)膜出血:急性顱內(nèi)高壓,腦出血,血液病, 結(jié)核性腦膜炎,

5、眼球運(yùn)動(dòng)：動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng),瞼裂：變小：動(dòng)眼神經(jīng)損害、重癥肌無力、肌營(yíng)養(yǎng)不良變大：周圍性面癱、甲亢眼球突出單眼：腦膜瘤、海綿竇血栓形成雙眼：甲亢、顱內(nèi)高壓、腦腫瘤瞳孔正常值：大小3-4mm，5mm，散大。單側(cè)瞳孔縮小： 動(dòng)眼神經(jīng)受刺激，交感神經(jīng)破壞單側(cè)瞳孔散大： 動(dòng)眼神經(jīng)破壞，交感神經(jīng)受刺激瞳孔對(duì)光反射：包括直接、間接、調(diào)節(jié)反射視神經(jīng)損害：直接光反射消失，間接光反射存在動(dòng)眼神經(jīng)損害：直接、間接光反射均消失,眼

6、球運(yùn)動(dòng)檢查內(nèi)容：有無眼外肌麻痹，其次眼震檢查方法：上、中、下6個(gè)方向，雙眼同時(shí)進(jìn)行,運(yùn)動(dòng)：咬肌、顳肌、翼狀肌感覺：面部深、淺感覺反射：角膜反射——淺反射 下頜反射——深反射,三叉神經(jīng),面神經(jīng),觀察：瞼裂、鼻唇溝及口角兩側(cè)是否對(duì)稱檢查方法：囑病人作皺眉、閉眼、露齒或吹口哨動(dòng)作臨床意義：面神經(jīng)癱瘓、腦血管病變,聽神經(jīng)：應(yīng)用音叉128Hz或256HzRinne Test：正常為氣導(dǎo)?骨導(dǎo) 傳導(dǎo)性耳聾時(shí)

7、骨導(dǎo)?氣導(dǎo)；感音性或混合性耳聾時(shí)氣導(dǎo)?氣導(dǎo)，但均縮短。Weber Test：正常居中，傳導(dǎo)性耳聾偏病側(cè)；感音性聾偏健側(cè)。Schwabach Test：將病人骨導(dǎo)與醫(yī)生的比較，常用于檢查雙耳聾病人。前庭神經(jīng)（負(fù)責(zé)空間平衡）體位調(diào)節(jié)：平衡失調(diào)時(shí)出現(xiàn)自發(fā)性傾倒視線調(diào)節(jié)：損害時(shí)出現(xiàn)眼球震顫空間定位：損害時(shí)出現(xiàn)眩暈,位聽神經(jīng),舌下神經(jīng),觀察有無舌偏斜檢查方法：囑病人伸舌臨床意義：舌向一側(cè)偏斜常見于腦血管病變,舌咽、迷走神經(jīng),功能

8、運(yùn)動(dòng)：懸雍垂、軟腭，與構(gòu)音、吞咽有關(guān)。感覺：咽后壁粘膜，舌后1/3味覺。反射：咽反射。舌咽神經(jīng)損傷1)腭弓麻痹，由迷走神經(jīng)支配時(shí)表現(xiàn)不明顯2)軟腭及咽上部感覺消失3)舌后1/3味覺喪失4)腮腺分泌障礙 舌咽神經(jīng)單側(cè)病變少見。雙側(cè)病變時(shí)，出現(xiàn)輕度球麻痹癥狀，伴味覺、感覺損害，說話有鼻音，常見于白喉神經(jīng)炎。,迷走神經(jīng)損害上胸部病變：一側(cè)喉返神經(jīng)損害，出現(xiàn)聲音沙??；雙側(cè)損害，出現(xiàn)語音嚴(yán)重沙啞，吸氣伴喘鳴，同時(shí)有吞咽困難

9、。常見原因：縱膈腫瘤、主動(dòng)脈瘤、肺腫瘤、胸腺瘤、甲狀腺癌、喉癌、頸部腫瘤。病變高于喉返神經(jīng)：雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹，伴有心動(dòng)過速；一側(cè)損害可無心臟癥狀。,副神經(jīng),胸鎖乳突?。恨D(zhuǎn)頸斜方?。郝柤?運(yùn)動(dòng)功能檢查,隨意運(yùn)動(dòng) 肌力 肌張力不隨意運(yùn)動(dòng)共濟(jì)運(yùn)動(dòng),隨意運(yùn)動(dòng),肌力定義：為肢體作某種主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉最大的收縮力。 肌力的記錄：采用0~5級(jí)的六級(jí)分級(jí)法：0級(jí)（0%）：收縮力完全喪失，即完全癱瘓。1級(jí)（10%）：見肌肉收縮

10、，但無肢體運(yùn)動(dòng)。2級(jí)（25%）：能作肢體運(yùn)動(dòng)，但不能抬起。3級(jí)（50%）：能克服地心引力，不能克服阻力。4級(jí)（75%）：能抵抗阻力作運(yùn)動(dòng)，但較正常弱。5級(jí)（100%）：正常。,隨意運(yùn)動(dòng),癱瘓：隨意運(yùn)動(dòng)是指意識(shí)支配下的動(dòng)作，隨意運(yùn)動(dòng)的喪失或減弱癱瘓的分類,癱瘓的分類,癱瘓的分類,截癱：多為雙側(cè)下肢隨意運(yùn)動(dòng)喪失，是脊髓橫貫性損傷的結(jié)果，見于脊髓外傷、脊髓炎、脊髓結(jié)核等。交叉癱：為一側(cè)腦神經(jīng)損害所致的同側(cè)周圍性腦神經(jīng)麻痹及對(duì)側(cè)肢體

11、的中樞性偏癱。主要因炎癥、腫瘤、血管性病變引起腦干病變。,癱瘓的分類,偏癱：為一側(cè)肢體隨意運(yùn)動(dòng)喪失，并伴有同側(cè)中樞性面癱及舌癱。見于腦出血、腦動(dòng)脈血栓形成、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦腫瘤等。單癱：也即周圍性癱瘓，為單一肢體的隨意運(yùn)動(dòng)喪失。脊髓前柱損傷：脊髓前角灰質(zhì)炎周圍神經(jīng)：神經(jīng)根、神經(jīng)叢及其末梢神經(jīng)外傷，血管性病變，腫瘤等。,肌張力,定義：是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度 肌張力增加：觸摸肌肉時(shí)有堅(jiān)實(shí)感，用被動(dòng)檢查時(shí)阻力增加。

12、 ?痙攣性： 在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)開始時(shí)阻力較大，終末性突感減弱，稱這折刀現(xiàn)象，見于錐體束損害。 ?強(qiáng)直性：指一組拮抗肌群的張力均增加，作被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，伸肌與屈肌的肌力同等增強(qiáng)，如同彎曲鉛管，故稱鉛管樣強(qiáng)直，見于錐體外系損害，另加震顫，稱齒輪強(qiáng)直肌張力減弱：肌肉松軟，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)肌張力減低，可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)過伸，見于周圍神經(jīng)、脊髓前角灰質(zhì)及小腦病變等,不隨意運(yùn)動(dòng),是由隨意肌不自主地收縮所發(fā)生的一些無目的的異常動(dòng)作 震顫舞蹈樣運(yùn)動(dòng)

13、手足徐動(dòng)手足搐搦摸空癥,不隨意運(yùn)動(dòng),震顫：是兩組拮抗肌交替收縮所引起的一種肢體擺動(dòng)動(dòng)作靜止性震顫：在靜止時(shí)表現(xiàn)明顯，在作意向性動(dòng)作時(shí)可減輕或暫時(shí)消失。伴肌張力增高，如震顫麻痹老年性震顫：與震顫麻痹相似，但多見于動(dòng)脈硬化患者，表現(xiàn)為點(diǎn)頭或搖頭動(dòng)作，一般不伴有肌張力的改變 運(yùn)動(dòng)性震顫：系動(dòng)作時(shí)發(fā)生，愈近目的物愈明顯，見小腦病變舞蹈樣運(yùn)動(dòng): 肢體的一種快速、不規(guī)則、無目的、不對(duì)稱的運(yùn)動(dòng)，持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，在靜止時(shí)可以發(fā)生，也可因外界剌

14、激、精神緊張而引起發(fā)作。多見于兒童的腦風(fēng)濕病變,不隨意運(yùn)動(dòng),手足徐動(dòng)為手指或足趾的一種緩慢持續(xù)的伸展扭曲動(dòng)作，可重復(fù)出現(xiàn)且較有規(guī)則。見于腦性癱瘓、肝豆?fàn)詈俗冃?、腦基底節(jié)變性（腦炎或中毒）等。手足搐搦發(fā)作時(shí)手足肌肉呈緊張性痙攣，發(fā)作間隙查可作激發(fā)試驗(yàn)，即在患者前臂纏發(fā)血壓計(jì)袖帶，然后充氣使水銀柱達(dá)舒張壓以上，持續(xù)4分鐘出現(xiàn)搐搦時(shí)稱為Trousseau 征陽性，見于低鈣血癥和堿中毒。,共濟(jì)運(yùn)動(dòng),定義機(jī)體任一動(dòng)作的完成均依賴于某組肌群

15、協(xié)調(diào)一致的運(yùn)動(dòng)，稱共濟(jì)運(yùn)動(dòng)。協(xié)調(diào)動(dòng)作出現(xiàn)障礙，稱為共濟(jì)失調(diào)（ataxia）。這些肌群的協(xié)調(diào)一致主要是靠小腦的功能。此外，前庭神經(jīng)、視神經(jīng)、深感覺、錐體外系均參與作用。內(nèi)容指鼻試驗(yàn)輪替試驗(yàn)跟-膝-脛試驗(yàn)Romberg征（閉目難立征）,指鼻試驗(yàn)睜眼無困難，閉目則不能完成，為感覺性共濟(jì)失調(diào)；睜眼、閉目都有困難者，為小腦性共濟(jì)失調(diào)；快復(fù)輪替試驗(yàn)被檢者以前臂作快速旋前旋后動(dòng)作一側(cè)快速動(dòng)作障礙則提示有該側(cè)小腦半球病變,跟-膝-

16、脛試驗(yàn)方法：被檢者仰臥，上抬一側(cè)下肢，用足跟碰對(duì)側(cè)膝蓋，再沿脛骨前緣向下移動(dòng)。意義：小腦損害時(shí)，動(dòng)作不準(zhǔn) 感覺性共濟(jì)失調(diào)者則閉眼時(shí)出現(xiàn)動(dòng)作障礙閉目難立征（ Romberg征）方法：病人兩臂向前伸平，雙足并攏直立，然后閉目，如出現(xiàn)身體搖晃或傾斜則為陽性意義：僅閉目不穩(wěn)提示感覺性共濟(jì)失調(diào) 閉目、睜目皆不穩(wěn)提示小腦病變。,感覺功能檢查,檢查時(shí) 病人必須意識(shí)清晰，檢查前要向病人說明目的和

17、檢查方法，要充分取得病人的合作感覺檢查可分為三種：淺感覺檢查深感覺檢查復(fù)合感覺,淺感覺檢查,痛覺： 記錄感覺障礙的類型（正常、過敏、減退、消失）和范圍溫度覺： 溫度覺障礙見于脊髓丘腦側(cè)束損傷。觸覺 觸覺障礙見于后索病損。,深感覺檢查,運(yùn)動(dòng)覺 運(yùn)動(dòng)覺障礙見于后索病損震動(dòng)覺 障礙見于脊髓后索損害位置覺,復(fù)合感覺,皮膚定位覺 障礙見于皮質(zhì)病變兩點(diǎn)辨別覺 如觸

18、覺正常而兩點(diǎn)辨別覺障礙，見于額葉疾患形體覺 功能障礙見于皮質(zhì)病變。體表圖形覺 如有障礙，提示為丘腦水平以上的病變,神經(jīng)反射檢查,反射（reflex）是通過反射弧的形成完成的感受器傳入神經(jīng)元中樞傳出神經(jīng)元效應(yīng)器,神經(jīng)反射,概念： 是人體對(duì)感覺刺激所引起的不隨意運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。反射是神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)的基本表現(xiàn)形式、正常反射的完成需要反射弧的完整。反射弧任何環(huán)節(jié)的病變，均可引起機(jī)體反射的異常一減弱、消失或

19、增強(qiáng)。,神經(jīng)反射,淺反射深反射病理反射,神經(jīng)反射,淺反射：刺激皮膚或黏膜引起的反應(yīng)。角膜反射腹壁反射提睪反射跖反射肛門反射,淺反射,角膜反射,淺反射,腹壁反射,淺反射,提睪反射,深反射,剌激骨膜、肌腱引起的反應(yīng)包括：肱二頭肌反射肱三頭肌反射橈骨骨膜反射膝反射跟腱反射（踝反射）,深反射,肱三頭肌反射,深反射,膝反射,深反射,跟腱反射,病理反射,指錐體束病損時(shí)，大腦失去了對(duì)腦干和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反射稱為病

20、理反射。Hoffmann征（彈指征）Babinski 征（劃足底征）Oppenheim征(脛前推移)Gondon征(腓腸肌擠壓征)Chaddock征(劃足邊征)Conda征(屈趾反射)Clonus征（陣攣）,病理反射,病理反射,病理反射,病理反射,病理反射,陣攣（clonus） 陣攣是腱反射亢進(jìn)的進(jìn)一步表現(xiàn)，是肌腱受到牽伸而發(fā)生的有節(jié)律的肌肉收縮，常見的有髕陣攣與踝陣攣，錐體束損害時(shí)出現(xiàn)。踝陣攣髕陣攣,病理反射,髕

21、陣攣 被檢者下肢伸直醫(yī)生以拇指與示指捏住其髕骨上緣，用力向遠(yuǎn)端快速連續(xù)推動(dòng)數(shù)次后維持推力。陽性為骨四頭肌發(fā)生節(jié)律性收縮使髕骨上下移動(dòng)。踝陣攣 被檢者仰臥，髖與膝關(guān)節(jié)稍屈，醫(yī)生一手持被檢者蟈窩部，一手持被檢者足底前端，用力使踝關(guān)節(jié)過伸。陽性表現(xiàn)為腓腸肌與比目魚肌發(fā)生連續(xù)性節(jié)律性收縮。 兩者的臨床意義均同深反射亢進(jìn)。,腦膜剌激征,為腦膜受激惹的表現(xiàn)，見于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱壓增高等情況。頸項(xiàng)強(qiáng)直Kernig征B

22、rudzinski征,頸強(qiáng)直,檢查方法： 被檢者仰臥，頸部放松，檢查者左手托被檢者枕部，右手置于胸前作屈頸動(dòng)作檢查。被屈頸時(shí)如抵抗力增強(qiáng)，即為頸部阻力增高或頸強(qiáng)直。意義：排除局部疾病后即可認(rèn)為有腦膜刺激征,Kernig征,135,方法：仰臥， 一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈成直角，膝關(guān)節(jié)也在近乎直角狀態(tài)，小腿抬高伸膝意義：正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135°以上。如伸膝受阻伴疼痛與屈肌痙攣，則陽性。,,,,K,Brudzinski征,方法：被檢者

23、仰臥，下肢伸直，檢查者一手托起被檢者枕部，另一手按于其胸前。意義：當(dāng)頭部前屈時(shí)，雙髖與膝關(guān)節(jié)同時(shí)屈曲則為陽性,,B,Lasegue征,方法：被檢者仰臥，雙下肢伸直。檢查者將被檢者伸直的下肢在髖關(guān)節(jié)處屈曲，又稱直腿高舉試驗(yàn)。意義：正常人下肢可抬高70°以上，如不到30°即出現(xiàn)由上而下的疼痛即為陽性。見于神經(jīng)根受刺激的情況。如坐骨神經(jīng)痛，腰椎間盤突出。,L,檢查反射時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng),正確使用叩診錘將叩診錘握在右手拇、食

24、指之間，用適當(dāng)?shù)膹?qiáng)度迅速叩擊肌腱或骨膜。正確的使用方法應(yīng)以腕關(guān)節(jié)為軸，叩擊時(shí)屈腕30°，以增加叩診錘叩擊的速度。錯(cuò)誤的方法是以肘關(guān)節(jié)為軸，不能增加叩擊的速度和力度。分散病人的注意力，盡力使病人全身肌肉放松。做到，‘三個(gè)”一樣，即兩側(cè)肢體姿勢(shì)一樣；叩擊或劃擦的部位一樣；叩擊或劃擦的力量一樣。這有利于兩側(cè)對(duì)比，判斷結(jié)果。,檢查反射時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng),加強(qiáng)法：如腱反射不能引出時(shí)，囑病人用力扣拉雙手。同時(shí)叩擊肌腱即可引出。注意檢查部