神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征的護(hù)理

1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理,神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀和體征,頭痛意識(shí)障礙言語障礙感覺障礙癱瘓,抽搐與驚厥認(rèn)知障礙呼吸障礙眩暈吞咽障礙排尿障礙排便障礙,教 學(xué) 內(nèi) 容,神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀體征的定義和臨床分類神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀體征的臨床判斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀體征的護(hù)理問題及護(hù)理措施神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀體征的護(hù)理觀察評(píng)價(jià),教 學(xué) 目 標(biāo),掌握神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀體征定義和觀察方法能描述神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見

2、癥狀體征可能出現(xiàn)的護(hù)理問題，并找出診斷依據(jù)掌握與護(hù)理相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)查體的項(xiàng)目與方法,頭 痛,頭痛——疼痛護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià),重點(diǎn)復(fù)習(xí)疼痛的評(píng)估減輕疼痛的方法,意 識(shí) 障 礙,（一）意識(shí)障礙的定義,意識(shí)——人對(duì)外界環(huán)境和自身狀態(tài)的識(shí)別及觀察能力意識(shí)障礙——人對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種精神狀態(tài) 任何病因引起的大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)、腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)等部位的損害或功能抑制，均可出現(xiàn)意識(shí)障礙。,（

3、二）意識(shí)障礙的臨床分類,（三）意識(shí)障礙的判斷,臨床判斷方法：呼喚，觀察患者應(yīng)答情況；按壓甲床、按壓眶上神經(jīng)出口處，觀察患者反應(yīng)；患者面部表情、肢體活動(dòng)或翻身動(dòng)作；瞳孔對(duì)光反應(yīng)、角膜反射、吞咽和咳嗽反射,（三）意識(shí)障礙的判斷,（三）意識(shí)障礙的判斷,昏迷患者的檢查詢問：昏迷發(fā)生的急緩、是否存在其它癥狀、有無外傷史、中毒史、其它病史體檢：氣道是否通暢、呼吸是否平穩(wěn)、心搏和血壓是否正常，是否有發(fā)熱、呼氣異味、皮疹或皮膚發(fā)紺、頭皮撕裂

4、、頭皮下血腫、鼻腔及外耳道出血或腦脊液溢出，腹部是否膨隆或存在肌緊張神經(jīng)系統(tǒng)檢查： 昏迷程度、眼部體征、運(yùn)動(dòng)功能、呼吸形式,（三）意識(shí)障礙的判斷——格拉斯哥昏迷量表,（三）意識(shí)障礙的判斷——格拉斯哥昏迷評(píng)分,格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale,GCS）應(yīng)用于各種原因引起的昏迷患者，客觀地表達(dá)患者的意識(shí)狀態(tài)量表由睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、語言反應(yīng)三部分組成總分15分，最低3分。8分或以上恢復(fù)機(jī)會(huì)較大，7分以下

5、預(yù)后較差，3~5分并伴有腦干反射消失的患者有潛在死亡危險(xiǎn),（四）意識(shí)障礙的護(hù)理問題,（五）意識(shí)障礙的護(hù)理措施,1、病情觀察——護(hù)理觀察要點(diǎn) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)——意識(shí)障礙加重，瞳孔進(jìn)行性散大、對(duì)光反射減弱，呼吸、脈搏不規(guī)則，血壓不穩(wěn)定2、保持呼吸道通暢 警惕急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）引起的肺順應(yīng)性下降和換氣功能的障礙,,護(hù) 理 觀 察 要 點(diǎn),注意詢問相關(guān)病史資料是否有外傷史、使用酒精和其他藥物是否有糖

6、尿病史、高血壓等誘發(fā)原因、時(shí)間、程度變化注意觀察患者的自發(fā)動(dòng)作、姿勢觀察瞳孔、血壓、呼吸、脈搏變化是否頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、語言障礙特殊狀態(tài),,（五）意識(shí)障礙的護(hù)理措施,3、飲食護(hù)理 高維生素、高熱量飲食，補(bǔ)充足夠的水分 必要時(shí)積極使用胃腸營養(yǎng)4、日常生活護(hù)理 （1）皮膚護(hù)理 （2）大小便護(hù)理 （3）口腔、眼、鼻的護(hù)理,（五）意識(shí)障礙的護(hù)理措施,5、安全護(hù)理 （1）墜床 （2）管路

7、維護(hù) （3）其它意外傷害6、防止水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,言 語 障 礙,（一）言語障礙的定義,言語障礙 失語癥 構(gòu)音障礙失語癥：意識(shí)清楚情況下，由于優(yōu)勢側(cè)大腦半球語言中樞的病變導(dǎo)致的語言表達(dá)或理解障礙。構(gòu)音障礙：和發(fā)音相關(guān)的中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)或肌肉疾病導(dǎo)致的一類言語障礙的總稱。,,（一）言語障礙的定義,失語癥—— 在神志清楚，意識(shí)正常，發(fā)音和構(gòu)音無病變的情況下，大腦皮質(zhì)語言功能區(qū)病變導(dǎo)致的言語交

8、流能力障礙,（二）言語障礙的臨床分類——失語癥,1、運(yùn)動(dòng)性失語（表達(dá)性失語、 Broca失語）損傷部位：優(yōu)勢側(cè)半球額下回后部的運(yùn)動(dòng)性語言中樞（Broca區(qū)）臨床表現(xiàn)：患者能夠理解他人言語，能夠發(fā)音，但言語產(chǎn)生困難，或不能言語，或用詞錯(cuò)誤，或不能說出連貫的句子而呈電報(bào)式語言?；颊吣軌蚶斫鈺嫖淖郑荒茏x出或讀錯(cuò)。,（二）言語障礙的臨床分類——失語癥,2、感覺性失語（聽感受性失語、 Wernicke失語）損傷部位：優(yōu)勢側(cè)半球顳上回后

9、部聽性語言中樞（Wernicke區(qū)）臨床表現(xiàn)：患者聽力正常，但不能理解他人或自己的言語。不能對(duì)他人提問或指令做出正確反應(yīng)。自己的言語盡管流利，但用詞錯(cuò)誤或零亂，缺乏邏輯，讓人難以理解。,（二）言語障礙的臨床分類——失語癥,3、命名性失語損傷部位：優(yōu)勢側(cè)半球顳中回后部臨床表現(xiàn)：患者對(duì)語言的理解正常，自發(fā)言語和言語的復(fù)述較流利，但對(duì)物體的命名發(fā)生障礙。表現(xiàn)能夠敘述某物的性狀和用途，也能對(duì)他人稱呼該物名稱的對(duì)錯(cuò)做出正確判斷，但自己不能正

10、確說出該物名稱。,（二）言語障礙的臨床分類——失語癥,4、失寫癥（書寫不能）損傷部位：優(yōu)勢側(cè)半球顳中回后部臨床表現(xiàn)：患者手部運(yùn)動(dòng)功能正常，但喪失書寫的能力，或?qū)懗龅膬?nèi)容存在詞匯、語義和語法方面的錯(cuò)誤。抄寫能力保留。多合并運(yùn)動(dòng)性和感覺性失語。,（二）言語障礙的臨床分類——失語癥,5、失讀癥損傷部位：優(yōu)勢側(cè)半球頂葉角回臨床表現(xiàn)：患者并無失明，但不能辨識(shí)書面文字，不能理解文字意義。輕者能夠朗讀文字材料，但常出現(xiàn)語義錯(cuò)誤。重者將口頭念的

11、文字與書寫的文字匹配的能力也喪失。,（二）言語障礙的臨床分類——失語癥,6、傳導(dǎo)性失語損傷部位：優(yōu)勢半球緣上回皮質(zhì)深部白質(zhì)內(nèi)的弓狀纖維臨床表現(xiàn)：病人口語清晰能自發(fā)講出語義完整、語法結(jié)構(gòu)正常的句子，且聽理解正常；但不能復(fù)述出在自發(fā)談話時(shí)較易說出的詞、句子或以錯(cuò)語復(fù)述。,（二）言語障礙的臨床分類——失語癥,7、完全性失語（混合性失語）損傷部位：優(yōu)勢大腦半球較大范圍病變臨床表現(xiàn)：口語表達(dá)障礙明顯，多表現(xiàn)為刻板性語言；聽理解、復(fù)述、命名

12、、閱讀和書寫均嚴(yán)重障礙,,（三）言語障礙的判斷,1、語言表達(dá)能力檢查說：交談性言語——對(duì)話 描述性言語——看圖說話 言語復(fù)述——跟讀 自發(fā)言語——計(jì)數(shù)、敘述經(jīng)歷 命名物體、唱歌、解釋單詞或成語的意義等寫：聽寫單詞 聽寫句子 自動(dòng)書寫（造句、作文） 抄寫（詞、句、圖）,（三）言語障礙的判斷,2、語言理解能力檢查聽：執(zhí)行簡單指令——睜眼、閉眼、握拳 是非問題選擇——門是開

13、著的嗎？ 左右定向——伸出左手 執(zhí)行復(fù)雜指令——按順序摸鼻子、眼睛和耳朵閱讀：朗讀單字、單詞和單句 找出檢查者朗讀的單詞 執(zhí)行書面命令,（四）言語障礙的護(hù)理問題,（五）言語障礙的護(hù)理措施,1、護(hù)理評(píng)估——護(hù)理觀察要點(diǎn) 語言障礙的程度和殘存能力 語言障礙的類型和可以接受的方法 患者視、聽能力 右利手或者左利手 患者面部表情、肢體

14、語言、情緒反應(yīng)等2、加強(qiáng)心理護(hù)理 關(guān)心、尊重病人 鼓勵(lì)患者交流,（五）言語障礙的護(hù)理措施,3、注意溝通技巧（1）規(guī)范化手勢語——肢體癱瘓或聽理解障礙病人除外（2）實(shí)物圖片法——聽力障礙病人（3）文字書寫法——文化素質(zhì)高、無書寫障礙和視覺障礙病人4、加強(qiáng)語言功能訓(xùn)練5、協(xié)助生活護(hù)理,,（五）言語障礙的護(hù)理措施,規(guī)范化手勢語,,感 覺 障 礙,（一）感覺障礙的定義,感覺障礙——機(jī)體對(duì)各種形式（痛、溫度

15、、觸、壓、位置、震動(dòng)等）刺激的無感知、感知減退或異常的綜合征。,（二）感覺障礙的臨床分類,刺激性癥狀感覺過敏感覺倒錯(cuò)感覺過度感覺異常疼痛,抑制性癥狀完全性感覺缺失分離性感覺障礙,（三）感覺障礙的判斷,末梢型周圍神經(jīng)型節(jié)段型傳導(dǎo)束型交叉型單肢型偏身型,（四）感覺障礙的護(hù)理問題,感知改變,（五）感覺障礙的護(hù)理措施,護(hù)理觀察生活護(hù)理安全護(hù)理知覺訓(xùn)練心理護(hù)理,癱 瘓,（一）癱瘓的定義,癱瘓是指肢體肌力下降而出現(xiàn)

16、的運(yùn)動(dòng)障礙，是隨意運(yùn)動(dòng)功能的減低或喪失（上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的神經(jīng)傳導(dǎo)通路受損）。,（二）癱瘓的臨床分類,根據(jù)癱瘓性質(zhì) 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓根據(jù)癱瘓部位 單癱 偏癱 交叉性癱瘓 截癱 四肢癱 局限

17、性癱瘓,,,（二）癱瘓的臨床分類,（三）癱瘓的判斷,1、肌肉容積2、肌張力3、肌力 ——受試者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉產(chǎn)生的收縮力,（三）癱瘓的判斷,肌力分級(jí) ——0~5級(jí)的6級(jí)肌力記錄法0級(jí) 肌肉無任何收縮現(xiàn)象（完全癱瘓）1級(jí) 肌肉可輕微收縮，但不能活動(dòng)關(guān)節(jié)，僅在觸摸肌肉 時(shí)感覺到2級(jí) 肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力， 肢體不能抬離床面3級(jí) 肢體能

18、抬離床面，但不能對(duì)抗阻力4級(jí) 能做對(duì)抗阻力的活動(dòng)，但較正常差5級(jí) 正常肌力,（三）癱瘓的判斷,檢查肌力時(shí)應(yīng)左右對(duì)比不同個(gè)體肌肉力量的強(qiáng)弱差別較大，兩側(cè)對(duì)比較為客觀有利于發(fā)現(xiàn)程度較輕的一側(cè)肢體或局部肌群的肌力減退在肢體肌力的左右對(duì)比時(shí)應(yīng)考慮右利或左利的影響兩側(cè)肢體（特別是上肢）肌力強(qiáng)弱存在正常差異,（四）癱瘓的護(hù)理問題,1、軀體移動(dòng)障礙2、有廢用綜合癥的危險(xiǎn)3、自理能力缺陷4、壓瘡5、跌倒、墜床6、抑郁,（五）癱

19、瘓的護(hù)理措施,1、心理支持2、生活護(hù)理3、保持肢體功能位4、加強(qiáng)安全護(hù)理5、預(yù)防皮膚損傷6、肢體功能訓(xùn)練7、預(yù)防深靜脈血栓,護(hù)理觀察要點(diǎn),,護(hù)理觀察要點(diǎn),完全癱瘓或不完全癱瘓注意有無損傷，步行狀況？范圍（單癱、偏癱、交叉癱、截癱？）注意有無伴隨癥狀？并發(fā)癥？注意對(duì)日常生活影響？活動(dòng)的安全性？注意因癱瘓而帶來的危險(xiǎn)是否因運(yùn)動(dòng)障礙產(chǎn)生焦慮或抑郁患者及家屬對(duì)于癱瘓的反應(yīng)和期待,,案 例 分 析,病人劉某，雙眼緊閉，拍

20、打肩膀未蘇醒，經(jīng)壓眶刺激后病人睜開眼睛?；卮饐栴}含混不清，刺激停止后馬上入睡。在為患者試體溫時(shí)，發(fā)現(xiàn)他抬起的上肢隨即墜落。15分鐘后病人狀況：呼之不應(yīng)，瞳孔縮小，光反應(yīng)靈敏，四肢無自主活動(dòng)，強(qiáng)刺激有躲避動(dòng)作，膀胱充盈。1小時(shí)后出現(xiàn)大小便失禁；雙瞳縮小,左側(cè)鼻唇溝淺,左側(cè)下肢外旋位。,總 結(jié),思 考 題,特殊類型意識(shí)障礙的臨床特征如何區(qū)別？對(duì)語言障礙中的構(gòu)音障礙患者如何做好護(hù)理評(píng)估？肌力檢查法在臨床實(shí)際工作中如何應(yīng)用？神經(jīng)系統(tǒng)疾病常