胰島素的劑量設(shè)置分解

1、胰 島 素 劑 量 設(shè) 置的 基 本 方 法,,首先確定血糖控制目標(biāo),為每個(gè)病人確定個(gè)人的血糖控制目標(biāo).成年病人的一般控制目標(biāo)： 餐前：80~140mg/dl (4.4~7.8mmol/l). 餐后2小時(shí)：90mg/dl (>5mmol/l).若反復(fù)出現(xiàn)低血糖，適當(dāng)提高控制目標(biāo)： 餐前：100~160mg/dl (5.6~8.9mmol/l).若懷孕，適當(dāng)減低目標(biāo)血糖值：

2、餐后： < 120mg/dl (6.7mmol/l).,準(zhǔn)備工作（一）,醫(yī)生或醫(yī)療小組提供24小時(shí)的咨詢服務(wù) .家庭成員或其他親屬接受有關(guān)糖尿病知識(shí)的教育 .多次的血糖自我監(jiān)測(cè)（三餐前后、睡前、0:00、3:00，以及有低血糖或高血糖癥狀時(shí)）.固定的飲食計(jì)劃（在基礎(chǔ)率調(diào)整結(jié)束前，不要食用含脂肪過多的食物，不要在睡前吃零食）.毛細(xì)血管血糖與靜脈血糖的對(duì)比 .,準(zhǔn)備工作（二）,中、長(zhǎng)效胰島素的洗脫期：

3、中效：18~20小時(shí). 長(zhǎng)效：至少24小時(shí).選擇注射部位： 腹部：胰島素吸收最快，更具有可預(yù)測(cè)性，受活動(dòng)的影響較少.部位的更換： 其它可選擇的部位包括臀部、大腿外側(cè)上部、上臂，距離前一個(gè)部位 3~5cm .,初始每日劑量計(jì)算,每日胰島素總量:根據(jù)體重計(jì)算（尚未使用胰島素）:一日總量＝體重 ( kg )×0.44根據(jù)用泵前的用量計(jì)算（血糖控制尚可）: 一日總量＝用泵前胰島素用

4、量×(75%~80%),起始基礎(chǔ)量,根據(jù)胰島素總量計(jì)算:起始基礎(chǔ)量＝一日總量×50％.根據(jù)體重計(jì)算:起始基礎(chǔ)量＝體重×0.22.注意：1）一般個(gè)人用戶從單一基礎(chǔ)率開始，將基礎(chǔ)率總量平均分配到24小時(shí)內(nèi)，根據(jù)次日一天的血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果判斷是否要增加第二個(gè)基礎(chǔ)率.2）臨床一般分三至五段: 0:00~4:00 ; 4:00~8:00 ; 8:00~24:00,餐前大劑量,總餐前大劑量＝一日總量

5、5;50％.分配：方法A：再根據(jù)每餐的進(jìn)餐量進(jìn)行分配; 早餐前大劑量＝一日總量×20％. 中餐前大劑量＝一日總量×15％. 晚餐前大劑量＝一日總量×15％.方法B：根據(jù)碳水化合物計(jì)算.由于個(gè)體的胰島素敏感性不同，大約每12~15克碳水化合物需要1單位胰島素，體重大的人需要量大.,胰島素泵用量計(jì)算方法,用泵前總量,用泵總量,基礎(chǔ)量,餐前量,每小時(shí)基礎(chǔ)量,早

6、,中,晚,,,,,,,,×75%~80％,×50%,×50%,1/24,20%,15%,15%,注：青春期的兒童，因?yàn)樯L(zhǎng)發(fā)育，需要攝入更多熱量， 60%用于餐前量，40%用于基礎(chǔ)率.,碳水化合物/胰島素比例,計(jì)算公式＝每天碳水化合物（克數(shù)）／ 全天胰島素總量含義：1u 胰島素所對(duì)應(yīng)的碳水化合物的克數(shù).由每個(gè)人的胰島素敏感性決定.一般為10-15g/u，超重或肥

7、胖可達(dá)5g/u， 消瘦者為20g/u.,餐前量的應(yīng)用時(shí)間,餐前30分鐘測(cè)血糖,檢測(cè)餐前量,用餐，注射大劑量.餐后2小時(shí)測(cè)血糖,升高應(yīng)<50mg/dl(2.8mmol/L) .餐后3小時(shí)再次檢測(cè),血糖應(yīng)下降.如果血糖<70mg/dl(4mmol/L)，停止測(cè)試并治療低血糖.餐后4小時(shí), 血糖與餐前比應(yīng)在30mg/dl(1.7 mmol/L)的波動(dòng)范圍內(nèi).重復(fù)檢測(cè)直到您認(rèn)為得到了正

8、確的相關(guān)系數(shù)，然后再檢測(cè)一次確認(rèn)結(jié)果.,敏感系數(shù):（X）=定義：注射1單位胰島素 2~5 小時(shí)BG降低的 數(shù)值為 x（mmol/L）.,胰島素敏感系數(shù),注：影響因素：DKA、腎功能衰竭、使用糖皮質(zhì)激素、 體重的顯著變化、體力活動(dòng).,Skyler JS et，Diabetes Care 1982,胰島素補(bǔ)充劑量計(jì)算,補(bǔ)充量= BG = 實(shí)際血糖Y = 理想血糖

9、胰島素敏感系數(shù)X = 1500/每日胰島素用量,,BG — Y,X,補(bǔ)充劑量的使用,餐前測(cè)得高血糖，可將該補(bǔ)充劑量100%加入餐前量.餐后測(cè)得高血糖，可將該補(bǔ)充劑量80%給予（防止低血糖）.睡前測(cè)得高血糖，可將該補(bǔ)充劑量50%~80%給予（防止低血糖）.,舉例,根據(jù)1500法則， 胰島素敏感系數(shù) X=1500/胰島素總量（mg/dl）.假設(shè):某患者胰島素總量為30個(gè)單位-- X=1500&

10、#247;30=50mg/dl ; 指一個(gè)單位胰島素在2~5小時(shí)可降低 50mg/dl 血糖.如餐前血糖為10mmol/L 加5個(gè)單位餐前大劑量，餐后血糖為15mmol/L .少加胰島素= [（15mmol/L-10mmol/L)×18 ]÷50mg/dl = 1.8即表示該餐前大劑量可調(diào)整為（5+1.8) = 6.8個(gè)單位 .,檢測(cè)追加大劑量（一）,目的：1 個(gè)單位胰島素能降低多少mg/dl(mmol/

11、L)的血糖，即胰島素敏感系數(shù)若在4小時(shí)內(nèi)未給大劑量或進(jìn)食的時(shí)候，開始測(cè)試： 計(jì)算和注射補(bǔ)充大劑量 第2小時(shí)和第3小時(shí)檢測(cè)血糖,血糖會(huì)下降。任何時(shí)候下降低于70mg/dl(4mmol/L)，停止測(cè)試并治療低血糖.,檢測(cè)追加大劑量（二）,4. 第4小時(shí)測(cè)血糖： 血糖值在目標(biāo)血糖的30 mg/dl(1.7mmol/L)內(nèi)，胰島素敏感系數(shù)可能是正確的. 血糖值比目標(biāo)血糖高3

12、0 mg/dl(1.7mmol/L)以上，減小胰島素敏感系數(shù).血糖值比您目標(biāo)血糖低30 mg/dl(1.7mmol/L)以上，加大胰島素敏感系數(shù).,調(diào)整基礎(chǔ)量的原則,基礎(chǔ)率的調(diào)整應(yīng)在血糖波動(dòng)之前 2~3 小時(shí)（短效胰島素）或 1 小時(shí)（超短效胰島素）.每次調(diào)整基礎(chǔ)率應(yīng)增加或減少 0.1u/小時(shí)（尤其對(duì)1型病人）.比如：患者（使用短效胰島素）血糖在臨晨1點(diǎn)開始下降，這時(shí)應(yīng)該在22:00和23:00開始設(shè)置一個(gè)較低的基礎(chǔ)率，這個(gè)基礎(chǔ)率

13、按照每小時(shí)降低0.1U逐步達(dá)到目標(biāo)。60％患者會(huì)出現(xiàn)黎明現(xiàn)象，若有該現(xiàn)象時(shí)，可將基礎(chǔ)量加倍，特別是 5:00~7:00.臨床上基礎(chǔ)率常從 3~5 段開始.,胰島素泵治療血糖粗調(diào)（一）,要求測(cè)八次血糖： 早餐前BG 早餐后2小時(shí)BG中餐前BG 中餐后2小時(shí)BG晚餐前BG 晚餐后2小時(shí)BG睡前BG 凌晨3點(diǎn)BG,胰島素泵治療血糖粗調(diào)（二）,調(diào)整餐前大劑量： 根據(jù)每餐后2小時(shí)BG與同一

14、餐前BG相比， 調(diào)整餐前量 增高：加餐前量 平衡：不調(diào)整    減低：減餐前量,胰島素泵治療血糖粗調(diào)（三）,調(diào)整基礎(chǔ)率： 每餐前BG與前一餐餐后2小時(shí)BG相比(睡前vs晚餐后2小時(shí)、3:00 vs 睡前、早餐前 vs 3:00）,改變超過2mmol/L以上，提前2到3小時(shí)開始增加或減少基礎(chǔ)率，以0.1u/小時(shí)增減.,舉例,某患者晚餐后2小時(shí)BG為8.0mmol/L (20:00)，睡前為

15、10.5mmol/L (22:00) ,凌晨為8.0mmol/L (3:00) 第二天空腹為 5.8mol/L (6:00) . 則20:00~22:00pm：增加 0.1u/ 小時(shí)；22:00~0:00：不變；0:00~3:00：減低0.1u/小時(shí)；3:00~6:00：減低0.1u/小時(shí).,在檢測(cè)過程中，血糖要控制在目標(biāo)血糖值的30 mg/dl (1.7mmol/L)的波動(dòng)范圍內(nèi). 在檢測(cè)基礎(chǔ)率的幾天中，穩(wěn)定其他的參數(shù)非常

16、重要: 1、進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)餐，防止脂肪食物對(duì)您的血糖有延遲影響，很難計(jì)算餐前大劑量. 2、檢測(cè)基礎(chǔ)率的時(shí)候，不要做激烈的運(yùn)動(dòng)，除非是每天都做的運(yùn)動(dòng). 3、在生病或者感染期間，不要做基礎(chǔ)率檢測(cè).,基礎(chǔ)率的精細(xì)調(diào)節(jié),夜間基礎(chǔ)率的精細(xì)調(diào)節(jié),晚餐前血糖達(dá)標(biāo)，開始.18:00晚餐，餐前量.餐后2小時(shí)(20:00左右)，檢測(cè)血糖.目標(biāo)值是不超過晚餐前血糖50 mg/dl (2.8mmol/L) .23:00檢測(cè)血糖.如果血糖值在100~

17、250 mg/dl (5.6~14mmol/L)，繼續(xù)進(jìn)行測(cè)試.3:00檢測(cè)血糖.血糖在90~250 mg/dl (5~14mmol/L)范圍內(nèi)時(shí)繼續(xù)檢測(cè).7:00檢測(cè)血糖(不吃早餐），每2小時(shí)一次，直到中午.如果血糖值在70~250 mg/dl (4~14mmol/L)，繼續(xù)進(jìn)行測(cè)試.吃午餐時(shí)，監(jiān)測(cè)您的血糖，給足夠的餐前量后再進(jìn)餐.根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整基礎(chǔ)率，直到夜間血糖的波動(dòng)不超過30 mg/dl(1.7mmol/L) .然后再

18、檢測(cè)一天，以確認(rèn)結(jié)果.,精細(xì)調(diào)節(jié)日間基礎(chǔ)率,早餐前血糖值達(dá)標(biāo).7:00進(jìn)食可計(jì)算碳水化合物量的早餐.給餐前量.餐后2小時(shí)(9點(diǎn)鐘左右)測(cè)血糖.目標(biāo)值是不超過早餐前血糖50 mg/dl (2.8mmol/L).11:00午餐時(shí)檢測(cè)血糖(不吃午餐).如果血糖在70~250 mg/dl (4~14mmol/L)，繼續(xù).每2小時(shí)測(cè)一次血糖，直到晚餐時(shí).如果血糖在70~250 mg/dl (4~14mmol/L)，繼續(xù).晚餐時(shí)測(cè)血糖，給

19、相應(yīng)的餐前量后，進(jìn)晚餐.根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整基礎(chǔ)率，重復(fù)測(cè)試日間基礎(chǔ)率，直到日間血糖的波動(dòng)不超過30 mg/dl(1.7mmol/L) .然后再檢測(cè)一天，以確認(rèn)結(jié)果.,精細(xì)調(diào)節(jié)黃昏基礎(chǔ)率,午餐前血糖值達(dá)標(biāo).11:00午餐，給相應(yīng)的餐前量.餐后2小時(shí)(13:00)測(cè)血糖.目標(biāo)值是不超過目標(biāo)血糖50 mg/dl (2.8mmol/L). 繼續(xù).17:00晚餐時(shí)檢測(cè)血糖(不吃晚餐).血糖在70~250 mg/dl (4~14mmol/L)

20、，繼續(xù).每2小時(shí)測(cè)一次血糖，直到睡前.如果血糖在70~250 mg/dl (4~14mmol/L)，繼續(xù).睡前測(cè)試血糖.根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整基礎(chǔ)率，重復(fù)測(cè)試黃昏基礎(chǔ)率，直到血糖的波動(dòng)不超過30 mg/dl(1.7mmol/L).然后再檢測(cè)一天，以確認(rèn)結(jié)果.,以下情況需要調(diào)整基礎(chǔ)量,體重的顯著變化:增加或下降5~10%以上活動(dòng)量的顯著變化低熱量飲食(減肥):基礎(chǔ)率減少 10%~30%妊娠:3:00基礎(chǔ)率減少；黎明時(shí)增加 2~3 倍

21、（與3:00 基礎(chǔ)率比較）生病或感染期間：通常需要增加基礎(chǔ)率月經(jīng)：月經(jīng)前增加基礎(chǔ)率，月經(jīng)后可能減少基礎(chǔ)率合并其他用藥：如強(qiáng)的松，需增加基礎(chǔ)率,合理使用雙波大劑量,當(dāng)我們食用多種成分不同的食物時(shí)（碳水化合物＋蛋白質(zhì)＋脂肪），餐后血糖控制不佳時(shí)，我們應(yīng)想到使用雙波.給藥方式：1）bolus的2/3量通過Normal波給予2）bolus的1/3量通過Square波給予 高蛋白質(zhì)食物：分2小時(shí)給

22、 高脂肪食物：分3~4小時(shí)給 高蛋白質(zhì)食物：分1小時(shí)給 高脂肪食物：分2小時(shí)給,,,超短效胰島素,短效胰島素,術(shù)前快速粗調(diào)（參考胰島素泵治療粗調(diào)章節(jié)）由于手術(shù)前一日晚開始禁食，故停止早餐前大劑量術(shù)中上麻醉前測(cè)血糖，一般全麻時(shí)需停泵（低代謝）結(jié)束時(shí)即恢復(fù)基礎(chǔ)率局麻或硬膜外麻使用基礎(chǔ)率維持術(shù)后如禁食則基礎(chǔ)率維持（不加餐前量），一般基礎(chǔ)率↑10~30％（應(yīng)激反應(yīng)）如進(jìn)

23、流質(zhì)則22:00~6:00基礎(chǔ)量不變，把原來餐前量的50－80％平均分布到原來6:00~22:00的基礎(chǔ)率上,（一）圍手術(shù)期胰島素泵得應(yīng)用,（二）恢復(fù)打針劑量參考,A.強(qiáng)化治療（一天用4次RI）早餐前打RI的量（短效）：用泵時(shí)早餐前加（6:00~11:00的基礎(chǔ)量總和）再增加10%-20%的量中餐前打針量（短效）:用泵中餐前量加（11:00~17:00的基礎(chǔ)量總和）再增加10%~20%的量晚餐前打針量（短效）：用泵晚餐前量加（1

24、7:00~22:00 的基礎(chǔ)量總和）再增加10%~20%的量睡前打針量（中效）：（22:00~6:00的基礎(chǔ)量總和）再增加10%~20%的量.,B.改用兩次打針,早餐前打RI的量：[用泵時(shí)早餐前量+(6:00~18:00的基礎(chǔ)量總和)+ （短效RI） （中效RI） 用泵中餐前量]+增加10%~20%的量 （中效RI）晚餐前打RI的量：[用泵時(shí)晚餐前量+（18:00~6:00的基礎(chǔ)量總和)]+ （

25、短效RI） （中效RI） 增加10%~20%的量注：短效與中效的比例,1:2為30R，1:1為50R,,,,,,（三）生病期間的注意事項(xiàng),繼續(xù)使用胰島素：特別是基礎(chǔ)率；除非接受靜脈用胰島素，否則不能停止胰島素泵的使用。從生病開始監(jiān)測(cè)血糖，2-4小時(shí)一次，測(cè)尿酮體每天一次，并作好記錄血糖＞200mg/dl，并且不能進(jìn)食：如果尿Ket（-），每4小時(shí)給一次胰島素追加量直至血糖正常；如果尿Ket（+），每2小時(shí)給一

26、次胰島素追加量直至血糖正常。血糖接近正常時(shí)，進(jìn)食或者喝一些含糖的飲料以消除酮體,,食物消化和吸收的速度不同 → 對(duì)血糖↑的影響也不相同正常人進(jìn)餐后Ins的分泌量主要由食物中碳水化合物的量決定高血糖指數(shù)的食物對(duì)血糖的影響：餐后1~2小時(shí)血糖↑，下次餐前或睡前血糖恢復(fù)正常,（四）計(jì)算碳水化合物,為了減少高血糖指數(shù)的食物對(duì)血糖的影響,選擇低的血糖指數(shù)的食物高血糖指數(shù)的食物與脂肪同服生吃蔬菜，增加植物纖維，延緩消化和吸收用Bolus

27、后延長(zhǎng)進(jìn)餐時(shí)間,早餐后血糖升高,（五）特殊問題,零食后的bolus過量,零食的組成以脂肪、蛋白質(zhì)為主.其中的碳水化合物沒有想象的那么多.一般只需要2.5~3.5u的額外bolus.,飲酒,純酒精不引起血糖的升高----飲酒不需要額外的bolus.飲酒會(huì)增加低血糖的機(jī)會(huì)，因?yàn)楦闻K處理酒精時(shí)肝糖的輸出受影響.不要空腹飲酒.飲酒時(shí)小心計(jì)算bolus用量.,運(yùn)動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng),估計(jì)臨床情況：代謝狀態(tài)、心血管系統(tǒng)的功能、并發(fā)癥的情況合理的