胰島素選擇與劑量調(diào)節(jié)原則

1、胰島素選擇與劑量調(diào)節(jié)原則,南通市糖尿病醫(yī)療質(zhì)量控制中心,按糖尿病病因分型需用胰島素者,1型糖尿病 全部需用胰島素2型糖尿病 部分需用胰島素 特殊類型糖尿病 全部需用胰島素妊娠期糖尿病 全部需用胰島素,2型糖尿病需用胰島素者,胰島素強化治療不達(dá)標(biāo)的老患者嚴(yán)重高血糖的新發(fā)現(xiàn)患者（A1c>9%）口服藥物失效胰島素維持治療急性并發(fā)癥：DKA、NKHDC、LA嚴(yán)重慢性并

2、發(fā)癥：DN、DR、DF合并：嚴(yán)重感染、心腦血管意外、消耗性疾病 妊娠及分娩、肝腎功能不全、圍手術(shù)期,胰島素治療的期限,絕對胰島素缺乏：終身使用相對胰島素缺乏：短期使用胰島素急癥：臨時使用,注射途徑與胰島素類型選擇,靜脈注射速效胰島素正規(guī)胰島素皮下注射各種胰島素胰島素泵速效胰島素正規(guī)胰島素,胰島素的分類,1.根據(jù)胰島素來源人胰島素、豬胰島素、牛胰島素2.根據(jù)制備工藝半合成人胰島素生物合成人胰島素

3、中性可溶性單組分人胰島素胰島素類似物 3.根據(jù)胰島素作用時間長短 超短效胰島素短效胰島素中效胰島素長效胰島素超長效胰島素4.預(yù)混胰島素含有短效和中效胰島素的混合物,胰島素治療,胰島素治療的患者需加強教育堅持生活方式干預(yù)自我血糖監(jiān)測低血糖危險因素、癥狀和自救措施理想的胰島素治療與血糖變化的類型相比配接近生理性分泌的模式，血糖控制于接近生理水平餐時胰島素 + 基礎(chǔ)胰島素?zé)o體重增加,影響胰島素（皮下注射）選

4、擇的因素,經(jīng)濟(jì)狀況血糖異常的類型患者自我管理的技能患者的意愿是否過敏體質(zhì),中國大陸新診斷糖尿病血糖異常的類型及其構(gòu)成比,血糖異常的類型與皮下注射胰島素劑型選擇,單純空腹血糖升高中效胰島素長效胰島素可聯(lián)合使用長效胰島素促泌劑單純餐后血糖升高無需使用胰島素阿卡波糖二甲雙胍胰島素增敏劑改變飲食習(xí)慣,血糖異常的類型與皮下注射胰島素劑型選擇,混合型血糖升高預(yù)混胰島素中效胰島素+速效胰島素促泌劑中效胰島素+速效

5、/正規(guī)胰島素長效胰島素+速效胰島素促泌劑長效胰島素+速效/正規(guī)胰島素,胰島素胰與島素促泌劑聯(lián)合應(yīng)用的問題,使用預(yù)混胰島素時，根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日1~2 (3)次的注射方案。當(dāng)使用每日兩次注射方案時，應(yīng)停用胰島素促泌劑。,皮下注射胰島素初始使用劑量,新患者A1c>9%或綜合治療不達(dá)標(biāo)停止口服降糖藥的患者：長效胰島素可從10u/day，或以穩(wěn)定的空腹血糖相同的數(shù)值起始。其他胰島素0.4u/(kg·day

6、)起始起始劑量的胰島素即引起低血糖反應(yīng)，大多數(shù)無需使用胰島素綜合治療未達(dá)標(biāo)的老患者：繼續(xù)口服降糖藥物治療，聯(lián)合中效或長效胰島素睡前注射。起始劑量為0.2 單位/公斤體重。,皮下注射胰島素劑量的調(diào)節(jié)原則,調(diào)節(jié)不宜過頻：每隔三天以上，根據(jù)總體血糖波動趨勢高節(jié)胰島素；調(diào)前不調(diào)后：調(diào)節(jié)血糖監(jiān)測時點之前的胰島素劑量；跨步不宜過大：（實測血糖值-目標(biāo)血糖值） ×2=胰島素調(diào)節(jié)劑量排除胰島素過量引起的反應(yīng)性高血糖加強體

7、重控制排除胰島素抵抗與拮抗因素,胰島素拮抗與胰島素抵抗,,胰島素敏感性與胰島素需要量之間的關(guān)系,胰島素敏感性與胰島素需要量之間的關(guān)系,胰島素敏感性與胰島素需要量之間的關(guān)系,在輕中度IR時，胰島素敏感性發(fā)生較大的變化，只引起少量胰島素需要量增加。在嚴(yán)重IR時，輕微的胰島素敏感性增加，即可引起胰島素需要量的極度增加。,胰島素敏感性與胰島素需要量之間的關(guān)系,在輕中度IR時，胰島素促泌劑或少量使用胰島素即可取得良好的療效。對于大多數(shù)中國T

8、2DM人來說，早期使用促泌劑或胰島素，更為合適！在嚴(yán)重IR時，大劑量使用胰島素，也難以奏效。解除IR殊為重要：減重使用胰島素增敏劑GLP-1類似物DPP-4抑制劑對于大多數(shù)歐美T2DM人來說，解除胰島素抵抗比使用促泌劑或胰島素更重要。,胰島素拮抗因子,在生理作用上與胰島素相反的因素胰高糖素不適當(dāng)?shù)卮罅糠置谀I上腺糖皮質(zhì)激素大量分泌胰島素和生長抑素以外的激素分泌過度交感神經(jīng)高度興奮,胰島素抵抗因子,阻斷或減弱胰島素生理

9、作用的因素胰島素抗體胰島素受體抗體細(xì)胞因子炎癥因子其他能阻斷胰島素信號通路的物質(zhì)（壞死組織）,預(yù)混胰島素使用方法,每日一次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2單位/公斤體重/日，晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1-4個單位直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。每日兩次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.4-0.6 單位/公斤體重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前。

10、根據(jù)空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3-5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1-4單位，直到血糖達(dá)標(biāo)。 1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素2-3次/天注射。,空腹高血糖的原因與診斷,空腹高血糖的原因胰島素使用時間不能復(fù)蓋整個夜間胰島素過量黎明現(xiàn)象非空腹?fàn)顟B(tài)診斷手段監(jiān)測凌晨（2~3點鐘）血糖,胰島素注射裝置,可以根據(jù)個人需要和經(jīng)濟(jì)狀況選擇使用：胰島素注射筆（胰島素筆