胰島素的精細(xì)調(diào)節(jié)李學(xué)軍

1、糖尿病患者的胰島素治療,李學(xué)軍廈門(mén)市糖尿病研究所廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院,李學(xué)軍廈門(mén)市糖尿病研究所廈大附一內(nèi)分泌糖尿病科廈門(mén)市內(nèi)分泌代謝病臨床醫(yī)學(xué)中心,,糖尿病患者最大的悲劇不是罹患糖尿病，而是沒(méi)有控制好糖尿病。,,如果我們改變不了結(jié)局，我們應(yīng)該努力改變進(jìn)程。,最有效的控糖手段--“五駕馬車”,,教 育,運(yùn) 動(dòng),飲 食,監(jiān) 測(cè),藥 物,為什么要使用胰島素？,2型糖尿病是一種進(jìn)展性的疾病,Slow decline phase：1

2、.7%/year,Rapid decline phase: 18.2%/year,適用對(duì)象——基于胰島B細(xì)胞功能,,,,時(shí)間 (年),,,診斷,,胰島素補(bǔ)充治療,胰島素替代治療,胰島素強(qiáng)化治療,胰島素,優(yōu)勢(shì)：降糖療效強(qiáng)局限低血糖體重增加皮下注射，使用不便,如何正確使用胰島素？,胰島素的種類,速效胰島素——Aspart(諾和銳)、Lispro(優(yōu)泌樂(lè))短效胰島素——Regular(普通胰島素)中長(zhǎng)效胰島素——NPH、Lente

3、、Ultralente、Glargine(來(lái)得時(shí)),胰島素制劑的持續(xù)改進(jìn),,,,12,,,非糖尿病者血糖及胰島素的變化,,,9.0,6.0,3.0,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,Insulin,Glucose,a.m.,p.m.,Breakfast,Lunch,Supper,,,75,50,25,0,,,,,Basal insulin,Basal glucose,Insulin(µU/

4、mL),Glucose(mmo/L),Time of Day,13,正常人的血糖變化曲線,Blood Glucose (mmol/L),,10- 8- 6- 4- 2- 0,,,8am noon 6pm 2am 4am 8am,Time,

5、www.diabetesclinic.ca,,,Continuous Infusion,Blood Glucose (mmol/L),,,8am noon 6pm 2am 4am 8am,Time,10- 8- 6- 4-

6、 2- 0,10/9020/8030/7040/6050/50,Post- prandial hyperglycemia,Pre-prandial hyperglycemia,相對(duì)方便 不同的預(yù)混比例 (25/75，30/70，50/50). 常見(jiàn)午餐后高血糖.,,,,,Cause: Lack of insulin Lunch effect

7、 afternoon snacksEffect: Pre-meal hyperglycemia ? HbA1c by 1.7%,,,,,,,Treat by adding regular dose pre-lunch,,,,,Treat by adding regular dose pre-meals and small one before sleep,Hypoglycemia

8、WindowCause: NPH evening dose ? Late sleep Effect: Somogyi effect,,,,,Week end or night shift work Problem,,,,,,,,,胰島素可能的使用方法,Many different potential regimens!

9、Oral + hs insulin (basal)Oral + AM insulin (basal)Pre-mixed insulin with breakfast and supperShort-acting with meals + bedtime basalPre-mixed with breakfast and supper + R/H with lunch.NPH with breakfast and supper

10、 + R/H with breakfast and lunch and supper.Pre-mixed insulin with breakfast or lunch or supperPre-mixed insulin with breakfast + R/H with supperR/H insulin with breakfast and lunch and supper,如何精細(xì)調(diào)節(jié)胰島素的用量？,確定血糖控制目標(biāo),為每

11、個(gè)病人確定其最適宜的血糖控制目標(biāo)。成年病人的一般控制目標(biāo)： 餐前：4.4-6.1mmol/L；餐后2小時(shí)：5.0mmol/L若反復(fù)出現(xiàn)低血糖，適當(dāng)提高控制目標(biāo)： 餐前：5.6-8.9mmol/L若懷孕，則應(yīng)適當(dāng)減低目標(biāo)血糖值：餐后< 6.7mmol/L注意餐前后兩次血糖的差值< 2.8mmol/L（50法則）,估算每日胰島素劑量（TDD),根據(jù)體重計(jì)算（尚未使用胰島素）一日總量＝體重×(

12、0.3-0.5)根據(jù)用泵前的用量計(jì)算（血糖控制尚可） 一日總量＝用泵前胰島素用量×(75%-80%),合理分配劑量---基礎(chǔ)量,根據(jù)胰島素總量計(jì)算：起始基礎(chǔ)量＝一日總量×50％根據(jù)體重計(jì)算：起始基礎(chǔ)量＝體重X0.22如果是使用胰島素泵治療，臨床上一般分三至六段：0:00-3:00-7:00-12:00-17:00-22:00-0:00分段胰島素量的設(shè)定：用基礎(chǔ)用量除以24得出X；再分段給出實(shí)際胰島素

13、用量，即：0.6X(0~3)－1.2X(3~7)－X(7~17)－1.1X(17~22)－0.8X(22~0)。,合理分配劑量---餐前大劑量,總餐前大劑量＝一日總量×50％分配方案 方法A：再根據(jù)每餐的進(jìn)餐量進(jìn)行分配， 早餐前大劑量＝一日總量×20％ 中餐前大劑量＝一日總量×15％

14、 晚餐前大劑量＝一日總量×15％ 方法B：根據(jù)碳水化合物計(jì)算 由于個(gè)體的胰島素敏感性不同，大約每12-15克碳水化合 物需要1單位胰島素，體重大的人需要量大。,精細(xì)調(diào)節(jié),如何精細(xì)匹配？應(yīng)考慮哪些因素？應(yīng)掌握哪些概念？怎樣正確應(yīng)用計(jì)算公式？,精細(xì)調(diào)節(jié)——我們應(yīng)考慮什么?,基礎(chǔ)胰島素劑量是否恰當(dāng)？餐前胰島素大劑量是否合適？

15、 胰島素碳水化合物比值（ICR）如何校正血糖的過(guò)高或過(guò)低？ 根據(jù)“胰島素敏感指數(shù)（Insulin Sensitivity Factor, ISF）”進(jìn)行調(diào)整,什么是“ICR”,含義：1u胰島素所對(duì)應(yīng)的碳水化合物的克數(shù)由每個(gè)人的胰島素敏感性決定一般為1:(10-15)，超重或肥胖可達(dá)1:5，消瘦者為1:20.目的是為了計(jì)算餐前胰島素大劑量：根據(jù)此比例，按照每餐攝入的碳水化合物的量來(lái)計(jì)算每餐所需的餐前大

16、劑量。,碳水化合物系數(shù)---500/450 法則,計(jì)算公式：敏感系數(shù)（ISF）=1800（1500）/TDD； 定義：每注射1單位胰島素，2－5小時(shí)后血糖降低的數(shù)值 （mg/dl or mmol/L)；影響因素：DKA、腎功能衰竭、使用糖皮質(zhì)激素、體重的顯 著變化、體力活動(dòng)等；目的是為了計(jì)算校正胰島素的劑量：以當(dāng)前血糖值減目標(biāo)血 糖值的差值除以胰島素敏感系數(shù)，得出校正胰島

17、素的劑量。,什么是胰島素敏感系數(shù)(ISF),Skyler JS et，Diabetes Care 1982,胰島素敏感系數(shù)－1800/1500法則,胰島素補(bǔ)充劑量計(jì)算,補(bǔ)充量= （實(shí)測(cè)血糖-理想血糖）/胰島素敏感系數(shù) ISF= 1800（1500）/TDD,補(bǔ)充劑量的使用：防止矯枉過(guò)正,餐前測(cè)得高血糖，可將該補(bǔ)充劑量100%加入餐前量餐后測(cè)得高血糖，可80%給予（防止低血糖）睡前測(cè)得高血糖，可50%~80%給予（防止低血糖）,,計(jì)

18、算大劑量：進(jìn)餐或血糖不達(dá)標(biāo),大劑量進(jìn)餐 & 零食,1:10,如何糾正高/低血糖？,早餐 60 gms,6 .0 units,,午餐 48 gms,,4.8 units,,,,血糖監(jiān)測(cè),14mmol/L,(14- 5.6) ×18 = + 3 u 50,血糖監(jiān)測(cè),3.9mmol/L,(3.9-5.6) ×18 = - 0.6 u 50

19、,,,BG - 100 = # Units ISF,1:50,6.0 u (meal)+ 3.0 u (high BG) 9.0 u,4.8 u (meal)- 0.6 u (high BG) 4.2 u,(1 單位胰島素 / 10 gms 碳水化合物),確認(rèn)/調(diào)整碳水化合物系數(shù)（ICR）,餐前與餐后2 hr的血糖對(duì)比,餐后血糖 > 目標(biāo)血糖 降低 ICR,11.2,I:C 1

20、:15,3:00,6.8,7:00,60 gms,5.0 u,9:15,要確定是否正確計(jì)算碳水化合物系數(shù),嘗試 I:C 1:12,確認(rèn)/調(diào)整碳水化合物系數(shù)（ICR）,5.5,6.9,比較餐前和餐后2hr血糖,Basal Rate: 0:00 @ 0.5 u/hr 3 :00 @ 0.7 u/hr 7 :00 @ 0.6 u/hr,,餐后血糖 < 目標(biāo)血糖增加 ICR,ICR: 1:15,3:0

21、0,6.7,7:00,5.5,60 gms,3.3 u,9:15,,確認(rèn)/調(diào)整碳水化合物系數(shù)（ICR）,比較餐前和餐后2hr血糖,Basal Rate: 0:00 @ 0.5 u/hr 3 :00 @ 0.7 u/hr 7 :00 @ 0.6 u/hr,,ICR: 1:18,6.9,確定ICR ，需要比較: 餐前血糖與餐后2小時(shí)血糖在開(kāi)始調(diào)整階段，應(yīng)保持進(jìn)食低脂肪餐和碳水化合物含量較為固定的食物ICR

22、 估算正確的表現(xiàn):血糖在餐后2小時(shí)沒(méi)有顯著的升高或降低：不超過(guò)2.8 – 3.9mmol/L,* 請(qǐng)牢記，早，中，晚餐的ICR可能會(huì)有所不同,確認(rèn)/調(diào)整碳水化合物系數(shù),當(dāng)患者糾正他的高血糖時(shí)，應(yīng)在2hr內(nèi)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，以確定血糖是否達(dá)標(biāo),75 gm,+1.8 u,6.9,(10.4 – 5.6) ×18 = 1.8 u 50,9.3 u,,,當(dāng)前BG - 目標(biāo) BG (1

23、00) = # UISF (50),(13.9 – 5.6)×18 50 = 3.0 units,補(bǔ)充大劑量,,,Basal Rate: 0:00 @ 0.5 u/hr 3 :00 @ 0.7 u/hr 9 :00 @ 0.5 u/hr,ICR: 1:10ISF: 50,胰島素敏感系數(shù),確定ISF，需要對(duì)比: 輸注補(bǔ)充大劑量

24、前的血糖與輸注補(bǔ)充大劑量后的血糖當(dāng)符合下列條件時(shí)，ISF已被正確調(diào)整 :調(diào)整后2 hr血糖不超過(guò)目標(biāo)值(5.6-6.7mmol/L) 1.7mmol/L以上 3小時(shí)內(nèi)再測(cè)一次血糖以確認(rèn)血糖在目標(biāo)范圍內(nèi),補(bǔ)充大劑量的計(jì)算：確定胰島素敏感系數(shù)（ISF）,影響血糖控制的非胰島素因素舉例,注射部位的選擇,把好教育關(guān)；時(shí)常留心注射部位；血糖不隨胰島素量的變化而變化。,預(yù)混胰島素是否混勻？,在使用之前，應(yīng)將胰島素水平滾動(dòng)和上下翻

25、動(dòng)各10次，使 瓶?jī)?nèi)藥液充分混勻，直至胰島素轉(zhuǎn)變成均勻的云霧狀白色 液體。比例改變的影響將一直持續(xù)至藥量用完。,King L. Subcutaneous insulin injection technique. Nurs Stand. 2003;17:45-52.Jehle PM, Micheler C, Jehle DR, Breitig D, Boehm BO. Inadequate suspension o

26、f neutral protamine Hagendorn (NPH) insulin in pens. Lancet 1999;354:1604-7.Brown A, Steel JM, Duncan C, Duncun A, McBain AM. An assessment of the adequacy of suspension of insulin in pen injectors. Diabet Med 2004;21:6

27、04-608.Nath C. Mixing insulin: shake, rattle or roll? Nursing 2002;32:10.Springs MH. Shake, rattle, or roll?.Challenging traditional insulin injection practices Am J Nurs 1999; 99: 14.,注射時(shí)間的靈活運(yùn)用,以患者的血糖變化譜為基礎(chǔ)；不要拘泥于是否餐前

28、；并非總是提前半小時(shí)或10分鐘。,注射部位還應(yīng)考慮胰島素在不同部位的吸收差異,不同注射部位胰島素吸收不同（分鐘）： —研究顯示，50%胰島素吸收所需要的時(shí)間腹部最快，手臂中等，大腿和臀部較慢1,1.The American Journal of Nursing, Vol. 98, No.7, pp. 55+57,Clauson PG, Linde B. Absorption of rapid-acting insulin

29、in obese and nonobese NIDDM patients. Diabetes Care 1995;18:986-91.Jamal R, Ross SA, Parkes JL, Pardo S, Ginsberg BH. Role of injection technique in use of insulin pens: prospective evaluation of a 31-gauge, 8mm insulin

30、 pen needle. Endocr Pract 1999;5:245-50.Birkebaek N, Solvig J, Hansen B, Jorgensen C, Smedegaard J, Christiansen J. A 4mm needle reduces the risk of intramuscular injections without increasing backflow to skin surface i

31、n lean diabetic children and adults. Diabetes Care. 2008 Sep;22(9): e65. Gibney MA, Arce CH, Byron KJ, Hirsch LJ. Skin and subcutaneous adipose layer thickness in adults with diabetes at sites used for insulin injection

32、s: Implications for needle length recommendations. Curr MedRes Opin 2010;26:1519-30.Hirsch L, Klaff L, Bailey T, Gibney M, Albanese J, Qu S, et al. Comparative glycemic control, safety and patient ratings for a new 4 mm

33、\32G insulin pen needle in adults with diabetes. Curr Med Res Opin 2010;26:1531-41.Kreugel G, Keers JC, Jongbloed A, Verweij-Gjaltema AH, Wolffenbuttel BHR. The influence of needle length on glycemic control and patient

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35、nt acceptance. Europ Diab Nursing 2007;4:1-5.Van Doorn LG, Alberda A, Lytzen L. Insulin leakage and pain perception with NovoFine 6 mm and NovoFine 12 mm needle lengths in patients with type 1 or type 2 diabetes. Diabet

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37、ation European Nurses in Diabetes, Jerusalem, Israel, 2000 (Abstract).,留心進(jìn)針的角度,使用較短（4mm或5mm）的針頭時(shí)，大部分患者無(wú)需捏起皮膚，并 可90°進(jìn)針；使用較長(zhǎng)（≥8mm）的針頭時(shí)，需要捏皮或45°角以降低肌肉注射風(fēng) 險(xiǎn)；,如何正確的捏皮？,捏皮時(shí)力度不得過(guò)大導(dǎo)致皮膚發(fā)白或疼痛 A3不能用整只手來(lái)提捏皮膚，以