肺功能與麻醉分析

1、,肺功能與麻醉 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科 黃崢慧,,肺功能檢查對(duì)于胸科手術(shù)，腹部手術(shù)，麻醉中及術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有重要意義。研究示肺功能異?；颊咝馗共渴中g(shù)后肺部并發(fā)癥（PPC）發(fā)生率 為20-70%，胸部和腹部開放性手術(shù)（尤其是上腹部手術(shù)）對(duì)術(shù)后的肺功能影響顯著。腹部術(shù)后PPC的發(fā)

2、生率由高到低依次為胃十二指腸43.2%、結(jié)腸34.4%、小腸28.9%、肝膽胰24.9%、其他23.5%、闌尾5%。,椎管內(nèi)麻醉對(duì)呼吸功能的影響,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：可減少腹部及胸廓肌肉功能，使呼吸主要依賴膈肌硬膜外麻醉：具有同樣危險(xiǎn)性，相對(duì)安全，可控性更強(qiáng)，但如發(fā)生全脊麻影響巨大。,,對(duì)肺功能減退或有潛在困難氣道的患者，與全麻相比無優(yōu)越之處，全麻可有效控制通氣，安全控制氣道如合并使用大劑量阿片類藥物或鎮(zhèn)靜劑將同時(shí)抑制神經(jīng)肌肉功能和呼

3、吸中樞,全身麻醉對(duì)呼吸功能的影響,使功能殘氣量（FRC）減少10%，用力肺活量（FVC）減少20%，可致小氣道萎陷抑制氣管粘膜表面的纖毛功能，增加感染可能使V/Q比例失調(diào)，增加肺泡–動(dòng)脈氧分壓差殘余的麻醉藥物可導(dǎo)致麻醉后低通氣,,術(shù)前用藥中的麻醉性鎮(zhèn)痛藥、安定藥、有組胺釋放作用的肌松藥、用硫噴妥鈉誘導(dǎo)殘余的揮發(fā)性麻醉藥可抑制頸動(dòng)脈體的煙堿及毒蕈堿位點(diǎn)，降低低氧對(duì)呼吸中樞的刺激,麻醉選擇,硬膜外高位：并不減少圍術(shù)期呼吸道并發(fā)癥

4、低位：可減少圍術(shù)期呼吸道并發(fā)癥全麻保持呼吸道通暢，利于氧供，安全可靠插管刺激又能誘發(fā)支氣管痙攣,常用肺功能檢查指標(biāo),常用指標(biāo)：VC，F(xiàn)VC，F(xiàn)EV1， MMEF（FEF75、50、25）， PEF， MVV，TLCO， TLCO/VA。肺活量(VC)：最大吸氣后能呼出的最大氣量。用力肺活量(FVC)： 用最快的速度所作的呼氣肺活量。并可由此計(jì)算出第1秒鐘呼出的容積（FEV1）和第1秒鐘呼出容積占用力肺活量之比（FEV1/FVC

5、）。FVC是當(dāng)前最佳的測(cè)定項(xiàng)目。正常人等于或接近于VC。,,FEV1是反映大氣道（>2mm氣道）阻塞程度的指標(biāo)。VC和FVC是反映限制性通氣的指標(biāo)。肺部切除手術(shù)最低可接受的肺功能標(biāo)準(zhǔn)： FEV1/FVC ＞50%且FVC ＞2L或 FEV1＞預(yù)計(jì)的50% 電視胸腔鏡輔助下肺段楔形切除術(shù)，視情況FEV1＞0.6L也可考慮手術(shù)。,,最大通氣量(MVV)： 單位時(shí)間內(nèi)以盡快的速度和盡可能深的幅度進(jìn)行

6、呼吸所得到的通氣量。一般囑病人深快呼吸15秒鐘﹐將得到的通氣量乘以4即為每分鐘的最大通氣量。通常用作能否進(jìn)行手術(shù)的重要指標(biāo)，尤其是胸科手術(shù)。<預(yù)計(jì)30%視為手術(shù)禁忌。 <預(yù)計(jì)50%視為須嚴(yán)格掌握腹部手術(shù)指征，權(quán)衡利弊，同患者充分溝通。 <預(yù)計(jì)50%一般視為胸科手術(shù)禁忌。,MVV與FEV1相關(guān)性,MVV一般至少等于FEV1×40。MVV>>FEV1×30,多見于患者行FVC檢查時(shí)配合不

7、佳、極嚴(yán)重的阻塞性通氣功能障礙。,,呼氣峰值流速（PEF），呼氣中段流速【 MMEF（FEF75、50、25）】是反映小氣道（≦2mm ）阻塞程度的指標(biāo)。氣體彌散量（TLCO）：每分鐘通過肺泡毛細(xì)血管膜的氣體量。比彌散（ TLCO/VA）：將氣體彌散量除以肺泡容積?？紤]了容積因素，較TLCO更為精確。,,TLCO和 TLCO/VA是反映肺部換氣功能的指標(biāo)。VC，F(xiàn)VC，F(xiàn)EV1， MMEF（FEF75、50、25）， PEF， M

8、VV是反映肺部通氣功能的指標(biāo)。上述各項(xiàng)指標(biāo)的正常值均為>預(yù)計(jì)80%。FEV1/FVC<預(yù)計(jì)70%是提示氣道阻塞性通氣功能障礙的重要指標(biāo)。,肺通氣功能障礙的類型,阻塞性通氣功能障礙：多見于慢阻肺，哮 喘等。 限制性通氣功能障礙：多見于間質(zhì)性疾病，胸廓畸形等。混合性通氣功能障礙：多見于上述疾病的嚴(yán)重階段。,簡(jiǎn)易判斷肺通氣功能障礙類型,阻塞性 限制性 混合性VC

9、 正常 <預(yù)計(jì)80% <預(yù)計(jì)80% FEV1 <預(yù)計(jì)80% 正常 <預(yù)計(jì)80%,簡(jiǎn)易判斷圖示,VC 阻塞 正常 80%

10、 混合

11、 限制 0

12、 80% FEV1,,,,,小氣道阻塞性通氣功能障礙,MMEF（FEF75、50、25）或 PEF<預(yù)計(jì)80%，多見于哮喘，支氣管炎等所致小氣道痙攣。,肺彌散功能障礙,TLCO或 TLCO/VA<預(yù)計(jì)80% 多見于慢阻肺，肺炎，心衰，肺間質(zhì)疾病，心肺血管畸形等，導(dǎo)致肺泡膜和肺泡毛細(xì)血管內(nèi)膜增厚或減損，肺動(dòng)靜脈分流，V/Q比值

13、失調(diào)等。,肺功能障礙嚴(yán)重程度簡(jiǎn)易判定,輕度（<預(yù)計(jì)%）中度（<預(yù)計(jì)%） 重度（<預(yù)計(jì)%）阻塞性通氣 60-79 40-59 39（FEV1）限制性通氣 60-79 40-59 39 （VC）小氣道阻塞

14、 60-79 40-59 39（PEF或MMEF）彌散功能障礙 60-79 40-59 39 （TLCO） 最大通氣障礙 60-79 40-59 39 （MVV）,支氣

15、管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn),吸入支氣管擴(kuò)張劑后15分鐘重復(fù)測(cè)定肺功能常用吸入擴(kuò)張劑為沙丁胺醇陽性判定標(biāo)準(zhǔn)： 1. FEV1增加＞12%且絕對(duì)值量增加＞200ml（最為常用，最為重要） 2. PEF增加＞20%或絕對(duì)值量增加＞1L/s支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性說明氣道阻塞可逆。擴(kuò)張后FEV1/FVC ＞70%說明氣道阻塞完全可逆，哮喘多見。反之說明氣道阻塞不完全可逆，慢性阻塞性肺?。–OPD）多見。,脈沖震蕩法呼吸阻抗測(cè)定（IOS）,尤

16、其適用于無法配合常規(guī)肺功能檢查患者術(shù)前肺功能評(píng)估。R5：總氣道阻力，病理狀態(tài)下代表外周氣道（小氣道）阻力。實(shí)際/預(yù)計(jì)15提示阻塞性和限制性通氣均有可能，結(jié)合R，X分析。在IOS指標(biāo)中， Fres是診斷患者氣流阻塞最好的指標(biāo)。X5：外周彈性阻力，代表肺順應(yīng)性。正常>-0.2。Fres>15和R20>150%約等于FEV1 <60%。,,R：代表氣道粘性阻力，包括氣道壁摩擦，分泌物等產(chǎn)生的阻力。X：代表彈性阻

17、力（肺順應(yīng)性）和慣性阻力（胸廓活動(dòng)）。Rc：中心阻力，正常<0.2。Rp：周邊阻力，正常<0.26。 Rc和Rp由模擬計(jì)算得出，非實(shí)測(cè)值。Zrs：總阻抗（R+X），正常<0.4。,肺功能障礙的術(shù)前處理,阻塞性通氣功能障礙 一： 肺功能鍛煉： 1.縮唇呼吸：鼻吸，吹口哨狀縮唇呼氣， 吸呼比1：2。 2.上下樓運(yùn)動(dòng)，散步，上下肢蹲舉（吸氣 時(shí)向

18、上方，呼氣 時(shí)向下方）等輕微運(yùn) 動(dòng)。 3.腹式呼吸：可增加橫膈活動(dòng)，減少呼吸 肌疲勞。雙手置于腹部感受上下運(yùn)動(dòng)，進(jìn) 行長(zhǎng)而慢的縮唇呼吸。,,二： 戒煙，防寒保暖，避免感冒，吸氧等。 三： 鼓勵(lì)翻身，拍背排痰。避免在吸氣時(shí)拍 背。 四： 藥物治療：普米克令舒+沙丁胺醇或特 布他林或愛全樂（異丙托溴銨）溶液霧 化，普米克都?；?/p>

19、信必可都保氣霧劑吸 入，支氣管擴(kuò)張劑口服或靜滴，重癥患 者加用激素、抗生素。,,小氣道阻塞障礙 處理大致同阻塞性通氣功能障礙。,,限制性通氣功能障礙 肺功能鍛煉，戒煙，避免感冒，吸氧等。可予普米克令舒+沐舒坦霧化改善肺功能，凈化氣道。 彌散功能障礙 吸氧，普米克令舒+沐舒坦霧化改善肺功能，凈化氣道。去除病因。,血?dú)?/p>

20、分析,強(qiáng)烈建議肺功能障礙患者術(shù)前常規(guī)行血?dú)夥治鰴z查，以進(jìn)一步評(píng)估肺功能，指導(dǎo)麻醉及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后處理。血?dú)夥治鲋械耐庵笜?biāo)：PCO2。安全性手術(shù) PCO2＜50mmHg。,,血?dú)夥治鲋械膿Q氣指標(biāo)： A-aDO2（肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差） RI（呼吸指數(shù)A-aDO2 / PO2 ）：異常時(shí) ＞0.75 OI（氧合指數(shù) PO2 /FiO2）：ARDS ＜200 ALI

21、＜300血紅蛋白正常患者，當(dāng)動(dòng)脈血PH值正常時(shí)，SaO2>88%可基本滿足組織供氧，中重度貧血患者應(yīng)使PO2至少>80mmHg，并且避免PH>7.48，以保證組織供氧。,肺功能障礙患者的術(shù)后處理,拔除氣管插管前務(wù)必盡可能吸凈分泌物，必要時(shí)可予氣管鏡吸引。鼓勵(lì)咳嗽，鼓勵(lì)翻身拍背，鼓勵(lì)盡早下床活動(dòng)。肺功能鍛煉。吸氧，霧化，沐舒坦祛痰治療。避免腹腔脹氣，腹腔感染，尤其注意早期發(fā)現(xiàn)和治療ACS（腹腔間隔室綜合征）。

22、有肺部感染時(shí)盡早應(yīng)用有效抗生素治療。,粗略估計(jì)肺部術(shù)后肺功能,術(shù)后肺功能= 術(shù)前肺功能×[1-（S×5.26）/100] 其中S為所切除肺的段數(shù)。（正常肺具有19個(gè)肺段，左和右下葉各有5個(gè)肺段，左上葉4個(gè)肺段，右上葉3個(gè)肺段，右中葉2個(gè)肺段，每個(gè)肺段約占全肺肺功能的5.26%。）,粗略估計(jì)肺部術(shù)前肺功能,最早應(yīng)用于臨床的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是登樓試驗(yàn)及定時(shí)行走距離試驗(yàn)，國(guó)外有研究表

23、明6分鐘步行距離大于1000步者可耐受胸部手術(shù)；Pate等認(rèn)為一口氣能登上3樓（約11米）者可行肺葉切除術(shù)，上5樓（約18.4米）者可行全肺切除術(shù)。,哮喘的麻醉對(duì)策,預(yù)防 吸入支氣管擴(kuò)張劑 甲強(qiáng)龍預(yù)處理 插管輕柔 徹底清理氣道,,全麻前出現(xiàn)哮喘發(fā)作藥物治療擇期手術(shù)應(yīng)推遲急診手術(shù)：藥物治療好轉(zhuǎn)后手術(shù)，術(shù)中繼續(xù)藥物治療,,術(shù)中哮喘發(fā)作 1.增加麻醉深度，提高

24、FiO2觀察血壓、心 率等 2.檢查有無分泌物阻塞 調(diào)整氣管導(dǎo)管位置，防止過深 停止手術(shù)刺激，如牽拉系膜、腸、胃等,,藥物治療β2興奮劑：沙丁胺醇等首選。吸入或滴入。氨茶堿：負(fù)荷量：5－6 mg/kg；20min 維持：0.3－0.9 mg/kg/h激素：推薦甲強(qiáng)龍,,術(shù)終徹底清理氣道后拔管。動(dòng)作輕柔，避免淺麻醉時(shí)拔管，尤其是小兒如不能拔管，維持機(jī)械通氣,,術(shù)后