肺隔離癥的麻醉

1、肺隔離癥手術(shù)的麻醉,華西醫(yī)院麻醉科吳超然2015年2月2日,肺隔離癥(隔離肺),肺隔離癥:有異常動脈供血的肺囊腫癥，是臨床上相對多見的先天性肺發(fā)育畸形，多見于下肺，占肺切除的1.1%～1.8%。,葉內(nèi)型:位于臟胸膜組織內(nèi)。 葉外型:被單獨的胸膜包蓋，獨立于正常肺組織之外。,肺隔離癥(隔離肺),病肺血供來自體循環(huán)血管，常見為胸主動脈和腹主動脈的單支或多支異常動脈,經(jīng)下肺靜脈回流。 一般于繼發(fā)感染后才有癥狀，尤以葉內(nèi)型多表現(xiàn)為反

2、復性或持續(xù)性進行性肺部感染，似肺炎或肺膿腫，有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰及咯血，體重減輕。輔助檢查：血管造影，支氣管造影，胸片，CT，MRI，B超。,,,,,,,,,,,手術(shù)步驟,右側(cè)臥位→觀察孔（左腋前線第8肋）→主操作孔（左腋前線第4肋）→副操作孔（左腋后線第9肋）；切斷左下肺韌帶至下肺靜脈水平；切斷左肺下葉靜脈；切斷左肺下動脈支；切斷左肺下葉支氣管。,麻醉要點,已確診的隔離肺：動脈血壓，開放大靜脈通道術(shù)前未

3、診斷的隔離肺：危險度高，下葉手術(shù),患者，男，58歲。因“發(fā)現(xiàn)左下肺占位半年”入院。半年前體檢時胸部CT提示左下肺背段1.3*1.5*1.5CM片狀影。無咳嗽咯血，胸悶氣短等不適，未予任何治療。3月前復查行MRI仍提示左下肺背段1.5*1.0CM占位，為求進一步治療入我院胸外科治療。 既往史：4年II型糖尿病史，未堅持服藥。室上性心動過速。否認過敏史，手術(shù)史。 實驗室檢查無明顯異常，血糖6.01 mmol/L，Hb：1

4、44 g/L。 診斷：左肺下葉占位 擬全麻下行胸腔鏡左下肺楔形切除術(shù)。,手術(shù)當日晨，患者入室后局麻下右橈動脈置管測ABP。8:35麻醉誘導后順利插入37號左長支雙腔管，雙肺隔離確切。患者右側(cè)臥位，舒芬10μg iv, 持續(xù)泵入Prop 4 mg/kg.h, Remi 0.1 μg/kg.min加深麻醉后手術(shù)于9:40分開始。 手術(shù)開始10分鐘后，住院醫(yī)生匯報血壓降至80/40 mmHg水平，且難以維持。 問

5、題1. 如何應對？,原因？？,外科醫(yī)生腔鏡下反復確認胸腔內(nèi)無活動性出血，膈肌未受損破裂；麻醉科醫(yī)生確認體表未見紅斑風團，氣道壓正常；復習病史患者近期無炎癥感染，無內(nèi)環(huán)境紊亂，無內(nèi)分泌異常等病史；心電圖未見異常，心率80-90。,搶救措施,減淺麻醉;開放靜脈通道，快速補液;升壓:先后給予間羥胺0.3 mg iv，麻黃素12 mg iv，多巴胺8 μg/kg.min 泵入，腎上腺素5 μg iv等均無法升壓，血壓最低降至45/35

6、mmHg,此時心率120左右。給予巴曲亭2U，甲強龍40 mg，地塞米松8 mg；給予去甲腎6 μg/kg.min泵入后血壓逐漸回升并維持在100-110/60 mmHg水平。血壓平穩(wěn)后測動脈血氣，各項指標基本正常，只有Hb為81 g/L偏低。,休克的分類按病因?qū)W分類： 低血容量性休克（hypovolemic shock）； 感染性休克（septic shock）； 心源性休克（cardiogenic

7、shock）； 神經(jīng)性休克（neurogenic shock）； 過敏性休克（anaphylactic shock）。,手術(shù)持續(xù)接近4個小時，幾乎全程依靠升壓藥維持血壓，患者泵去甲，換單腔管送胸外ICU。液體總量2400ml，尿量250ml。 討論： 該患者術(shù)中低血壓難以糾正的原因？,二次手術(shù),患者送至胸外ICU，發(fā)現(xiàn)面色蒼白，腹部膨隆，抽出大量不凝血，Hb 35 g/L。急返手術(shù)室行剖腹探查術(shù)。輸血，升壓

8、（Bp 40/20 mmHg ，HR 120），糾酸。腹腔吸引2000ml不凝血，及大量凝血塊。,術(shù)中見腹腔內(nèi)一直徑0.5CM動脈出血，脾破裂（2處 1CM長裂口）。行動脈結(jié)扎，脾破裂縫合術(shù)。 術(shù)中輸紅懸 2600ML,血漿 1000ML。 出室Hb 109 g/L，BP 100/80mmHg，無需升壓藥維持，返ICU，后平穩(wěn)出院。,不足???,本例麻醉的不足,應多次測血氣,觀察Hb變化。術(shù)中及時輸血，結(jié)