【護(hù)理論文】肺隔離癥合并曲霉菌感染1例【獨(dú)家原創(chuàng)護(hù)理論文】

1、編號(hào)：編號(hào)：W17書(shū)寫(xiě)按病例分析格式書(shū)寫(xiě)按病例分析格式肺隔離癥合并曲霉菌感染1例【病情介紹】【病情介紹】女，30歲，從事服裝批發(fā)工作，既往健康，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣緊2月”于2014年3月26日入院于成都市第三人民醫(yī)院呼吸科。該患者在入院前2月因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰，伴潮熱、盜汗、氣緊、口干，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)胸痛、咯血，自服藥物（具體不詳）后咳痰癥狀稍緩解，仍咳嗽，干咳為主，偶有灰白色痰。入院前2周患者因出現(xiàn)鼻部出血在416醫(yī)院就診

2、，完善胸片（2014312）提示“雙肺肺炎”（圖1），遂在天回鎮(zhèn)醫(yī)院先后予以“頭孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星、克林霉素、氨溴索、氨茶堿（具體不詳）”輸液治療后癥狀無(wú)緩解，入院前3天于成都軍區(qū)總醫(yī)院行胸部CT（2014323）提示“雙肺紋理稍增多，右肺下葉不均大片狀影，條索影，部分肺組織實(shí)變伴多發(fā)大小不一空洞，鄰近胸膜牽連，縱膈及雙側(cè)腋窩稍見(jiàn)淋巴結(jié)顯示，右側(cè)胸膜增厚粘連”（圖2），為進(jìn)一步診治入我院。患者精神、食欲可，體重?zé)o明顯減輕。患者既往

3、病史無(wú)特殊，無(wú)寵物、家禽、家畜接觸史；無(wú)明確過(guò)敏史；無(wú)長(zhǎng)期廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑使用史；否認(rèn)結(jié)核接觸史。入院查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，營(yíng)養(yǎng)中等，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，無(wú)杵狀指及皮疹，口唇無(wú)發(fā)紺，氣管居中，胸廓無(wú)畸形，右下肺叩濁，語(yǔ)顫增強(qiáng)，聞及濕啰音，散在喘鳴音，心臟及腹部體征陰性，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC5.39109L，N54.9%，HB131gL，PLT212109L。血清腫瘤標(biāo)記物：CA12552

4、.79Uml（正常：35），CA199304.1Uml（正常：39），CEA、CA153、CYFRA、NSE、SCC正常。凝血功能及D二聚體水平正常。HIV陰性。血沉：17mmh。CRP4mgL。D葡聚糖檢測(cè)陰性；結(jié)核分枝桿菌抗體陰性。入院診斷：雙肺肺炎。診療經(jīng)過(guò)：入院后經(jīng)驗(yàn)性給予哌拉西林他唑巴坦靜滴（他唑仙，4.5givgttq8h）。抗感染治療1周后患者咳嗽仍明顯，干咳為主。多次痰培養(yǎng)及一般細(xì)菌、真菌、抗酸桿菌涂片陰性。纖支鏡檢查：

5、支氣管檢查各級(jí)支氣管粘膜廣泛充血、水腫，右肺下葉基底段管腔略狹窄，可見(jiàn)痰栓。支氣管粘膜活檢：續(xù)兩次痰培養(yǎng)查見(jiàn)煙曲霉菌；6.伏立康唑治療有效；7.術(shù)中探及肋間動(dòng)脈營(yíng)養(yǎng)血管至右下肺，切開(kāi)右下肺標(biāo)本可見(jiàn)大量土黃色膿腫；8.8.病理提示肺隔離囊腫伴曲霉菌感染?！居懻摗俊居懻摗糠胃綦x癥是臨床上少見(jiàn)的先天性肺發(fā)育畸形約占肺先天性畸形的0.15%～6.4%是以血管異常為基礎(chǔ)的胚胎發(fā)育缺陷其主要改變是病肺有來(lái)自體循環(huán)的血管供血。根椐其與臟層胸膜的關(guān)系分

6、為葉內(nèi)型、葉外型，分別占75%和25%[1]。肺隔離癥的臨床表現(xiàn)多樣，主要取決于病灶的具體類型和繼發(fā)性改變。葉內(nèi)型因與支氣管有正常或病理性通道，局部易反復(fù)發(fā)生感染，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱、咯血、胸痛等；病灶較大，可以壓迫鄰近正常肺組織時(shí)，此時(shí)患者出現(xiàn)胸悶、氣短。葉外型一般無(wú)支氣管相通，故可長(zhǎng)期無(wú)癥狀[2]。肺隔離癥病變多位于下葉后基底段區(qū)域，而且左側(cè)多于右側(cè)。根據(jù)X線特征可分為囊腫型和腫塊型CT最常見(jiàn)表現(xiàn)為實(shí)變合并囊變及支氣管擴(kuò)張合并氣

7、腫[3]。本病在臨床上的誤診率較高，可達(dá)70%。葉內(nèi)型肺隔離癥易誤診為支氣管擴(kuò)張或肺囊腫，伴發(fā)感染時(shí)需與肺膿腫鑒別，腫塊型多與肺癌相混淆。影像學(xué)檢查是診斷肺隔離癥主要有效方法，CT增強(qiáng)掃描可顯示異常供血?jiǎng)用}，準(zhǔn)確率達(dá)66.7%；多層螺旋CT血管造影后重建有助于檢查出細(xì)小的異常供血?jiǎng)用}，準(zhǔn)確率達(dá)100%[4]。肺隔離癥一旦確診即使無(wú)癥狀也應(yīng)盡早手術(shù)治療以防反復(fù)感染及發(fā)生大咯血的可能或造成日后手術(shù)處理困難。曲霉菌是一種廣泛存在于自然界中的普

8、遍腐生寄生菌免疫功能低下或長(zhǎng)期慢性疾病的患者吸入曲霉菌引起致病。肺曲霉菌病常繼發(fā)于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺囊性纖維化等慢性肺疾病及惡性腫瘤化療后的患者。發(fā)生于非免疫缺陷宿主的原發(fā)性侵襲性肺曲霉菌病(PrimaryInvasivePulmonaryAspergillosisPIPA）臨床上罕見(jiàn)，多有霉菌環(huán)境暴露史如居住或工作環(huán)境通風(fēng)差拆遷舊房翻曬霉變干草、稻谷等經(jīng)呼吸道吸入大量曲霉孢子而致病。PIPA無(wú)特異性臨床表現(xiàn)vaideeswar等[