鼾癥患者的麻醉

1、-- ----鼾癥患者麻醉 中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院西區(qū) 安徽省腫瘤醫(yī)院 王瑞祥,關(guān)注術(shù)前打鼾的患者,為什么要關(guān)注術(shù)前打鼾的患者？WHY?,60%-90%的打鼾患者伴有呼吸暫停，且多為阻塞性。[1]在我國(guó)，OSAS患病率為2％～15％[2]，Chung等[3]在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)24％的患者罹患OSAS的高風(fēng)險(xiǎn)。OSAS可明顯增加患者氣道處理的難

2、度，有超過(guò)80% 的OSAS患者在術(shù)前未能得到確診，增加了麻醉的風(fēng)險(xiǎn)[4]OSAS患者發(fā)生困難氣道概率是非OSAS患者8倍。OSAS是面罩通氣困難的一個(gè)危險(xiǎn)因素。,[1]尹文斌，王彥存，崔克琴，鼾癥診斷與治療[2]李延忠．睡眠呼吸障礙性疾?。疂?jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版，2005：172．[3]Chung F，Ward B，Ho J，et a1．Preoperative identification of sleep apnea ris

3、k in elective surgical patients，using the Berlin questionnaire[J]．J Clin Anesth，2007，19(2)：130—134．[4]現(xiàn)代麻醉學(xué)第四版,OSAS定義,定義 （WHAT?）,鼾癥是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAS）的簡(jiǎn)稱(chēng)[1] 為在呼吸肌神經(jīng)肌肉功能正常的情

4、況下 自然睡眠中口鼻氣流消失≥10秒， 每小時(shí)睡眠時(shí)間內(nèi)發(fā)生5次或以上 伴有SaO2下降至少4%,[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、中華耳鼻咽喉科雜志編輯部.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據(jù)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)暨懸雍垂腭咽成形術(shù)適應(yīng)證(杭

5、州)[S].中華耳鼻咽喉科雜志,2002,37(4):403-404.,,,,最重要的病理生理為呼吸暫停所引起的低氧血癥 高碳酸血癥,OSAS的危險(xiǎn)因素與診斷[1],肥胖 ，變應(yīng)性鼻炎，鼻息肉，扁桃體肥大，軟腭松弛，腭垂過(guò)長(zhǎng)過(guò)粗，舌體肥大，舌后墜，顳頜關(guān)節(jié)功能障礙，小頜畸形等，部分內(nèi)分泌疾病如甲狀腺功能低下、肢端肥大癥等常合并OSAS。,[1] 內(nèi)科學(xué)第七版,OSAS的危險(xiǎn)因素與診斷[1],金標(biāo)準(zhǔn)：多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀（polysomno

6、graphy PSG),并能確定其類(lèi)型及病情輕重,OSAS嚴(yán)重程度劃分標(biāo)準(zhǔn)? 根據(jù)每小時(shí)發(fā)生呼吸暫停和低通氣的次數(shù)（AHI）、血氧飽和度下降情況（SaO2）來(lái)劃分AHI=（呼吸暫?？偞螖?shù)+低通氣總次數(shù)）/睡眠時(shí)間? 病情分度 AHI（次/h） 夜間最低SaO2（%） 輕度 5-14 85-90 中度 15-

7、30 80- 85 重度 >30 ＜80,OSAS的診斷[1],[1]內(nèi)科學(xué)第七版,（OSAS患者關(guān)注熱點(diǎn)）困難氣道評(píng)估臟器功能評(píng)估心血管系統(tǒng)評(píng)估,一 麻醉前評(píng)估,術(shù)前訪視----氣道評(píng)估 導(dǎo)致OSAS的大部分病因均可使氣管插管操作和拔管后的呼吸道管理發(fā)生困難。另外，OSAS病人圍手術(shù)期發(fā)生喉水腫、聲嘶、呼吸

8、道損傷和呼吸系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的危險(xiǎn)性亦明顯增加。因此，麻醉前應(yīng)對(duì)患者的呼吸道進(jìn)行充分的估計(jì)，并給予適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備和處理。 OSAS患者多存在上氣道解剖異常，增加了麻醉時(shí)氣道管理的困難。術(shù)前訪視發(fā)現(xiàn)患者存在鼻腔阻塞、小頜畸形、顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直、肥胖、頸部粗短、巨舌等因素即提示氣管插管困難。對(duì)于存在鼾癥的患者，均應(yīng)仔細(xì)了解病史，必要時(shí)行睡眠監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)患者嚴(yán)重程度。,術(shù)前訪視----氣道評(píng)估,病史:有下列情況者建議PSG檢查，以明確診斷

9、，判斷嚴(yán)重程度 1. 睡眠嚴(yán)重打鼾，張口呼吸，頻繁呼吸暫停和呼吸淺慢 2. 睡眠不寧，反復(fù)憋醒 3. 白天疲乏，頭痛嗜睡 4. 睡眠后血壓升高，又不能以降壓藥糾正血壓 5. 中年男性伴肥胖 6 .困難氣道,STOP-Bang量表,3風(fēng)險(xiǎn)高；5-8可能是中重度,困難氣道評(píng)估,影像學(xué)檢查,困難氣道評(píng)估,體檢：,困難氣道評(píng)估,張口度甲頦距離顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度頭頸部活動(dòng)度牙齒,清醒插管,無(wú)創(chuàng)方法控制氣道,有創(chuàng)方法控制氣道,成功,

10、失敗,取消操作,選擇其他更可靠的方法,有創(chuàng)方法控制氣道,全麻誘導(dǎo)后插管,插管成功,首次插管失敗,呼叫幫助,設(shè)法恢復(fù)自主呼吸,喚醒病人,,,,,,緊急氣道的處理,1.面罩通氣困難時(shí)，立即求助，同時(shí)努力改善通氣，雙人加壓輔助通氣2.無(wú)法獲得良好通氣，盡快置入喉罩，沒(méi)有喉罩，上級(jí)醫(yī)生再試一次（不可反復(fù)試）3.判斷效果，失敗繼續(xù)其他無(wú)創(chuàng)方法，如：食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管等4.失敗，環(huán)甲膜穿刺置管和經(jīng)氣管?chē)娚渫?.環(huán)甲膜切開(kāi)建立有效通氣6.喚

11、醒患者或盡快建立穩(wěn)定的氣道。,慢性缺氧-多器官病理生理改變-增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)北京同仁醫(yī)院近300例UPPP術(shù)麻醉前調(diào)查結(jié)果來(lái)看 48%合并高血壓25%ECG顯示心肌缺血63%血紅蛋白大于15g/dl圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率約13%與呼吸道梗阻有關(guān)的并發(fā)癥約77%術(shù)后心律失常的發(fā)病率約6%評(píng)估的重點(diǎn):重要臟器的受損程度及儲(chǔ)備功能,臟器功能評(píng)估,心血管系統(tǒng)評(píng)估,術(shù)前高血壓的評(píng)估OSAS與高血壓密切相關(guān)關(guān)鍵:控制血壓穩(wěn)定，

12、且無(wú)明顯癥狀心律失常的評(píng)估嚴(yán)重性/持續(xù)時(shí)間/血流動(dòng)力學(xué)改變/儲(chǔ)備功能/藥物控制冠心病OSAS與冠心病具有較大的相關(guān)性除心電圖外，超聲心動(dòng)圖應(yīng)常規(guī)檢查,二、麻醉方法,1 . 局部麻醉，慎用鎮(zhèn)靜監(jiān)護(hù)麻醉。 不利于通氣的有效維持 術(shù)者難以從容地操作 緊急情況處理困難2. 椎管內(nèi)麻醉 高平面阻滯 高濃度局麻藥可引起嚴(yán)重呼吸抑制3.全身麻醉-主張采用清醒氣道插管

13、 有效地控制呼吸道，確保術(shù)中通氣的安全 為術(shù)者提供從容操作和止血的條件 滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛 有效地控制血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定,清醒氣管插管,全面完善的咽喉氣管表面麻醉是保證清醒插管成功的最重要關(guān)鍵表面麻醉順序：口咽腔 舌根 會(huì)厭 梨狀窩 聲門(mén) 喉及氣管內(nèi)一 咽喉粘膜表面麻醉： （1%丁卡因或4%利

14、多卡因）,,,,,,先噴舌背后半段及軟腭2-3次,隔1-2分鐘，囑患者發(fā)“啊”，作咽后壁及喉部噴霧,再隔1-2分鐘，喉鏡片壓舌提起舌根，深吸氣時(shí)，對(duì)喉頭和聲門(mén)噴霧， 三次總量2-3ml,清醒氣管插管,二，氣管粘膜表面麻醉：經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注藥法.,患者頭后仰位，左手拇指和中指放在甲狀軟骨兩側(cè)固定氣管左手示指確定環(huán)甲膜的中線(xiàn)和環(huán)狀軟骨的上緣，右手執(zhí)筆勢(shì)，針頭進(jìn)入氣管0.5cm，抽吸有氣泡，吸氣末注入 1%丁卡因或4%利多卡因2ml,術(shù)

15、后管理?術(shù)后拔管? 術(shù)后鎮(zhèn)痛,術(shù)后拔管--拔管后患者是否安全,“高?！被颊甙喂埽簹夤懿骞芎桶喂苁锹樽磉^(guò)程中的兩個(gè)重要步驟。在手術(shù)結(jié)束后必須安全地拔管。,清醒拔管,100%氧氣預(yù)充氧,適當(dāng)?shù)奈?合適的體位,拮抗殘余肌松作用,規(guī)律的呼吸和足夠的自主通氣,減少頭部和頸部運(yùn)動(dòng),正壓通氣下，松套囊，拔管,提供純氧呼吸回路，確保呼吸通暢充分,防止氣管導(dǎo)管梗阻,術(shù)后拔管--拔管指征?患者完全清醒? 肌松藥及阿片藥殘余作用完全消失? SA

16、02>96％?潮氣量>5ml／kg；?循環(huán)功能穩(wěn)定?拔管后在側(cè)臥位，半坐臥位下進(jìn)行恢復(fù),術(shù)后拔管--氣道交換導(dǎo)管輔助技術(shù),拔管后病人有再度發(fā)生呼吸窘迫的危險(xiǎn)，那么再次氣管插管和通氣將是更加困難甚至無(wú)法進(jìn)行。在此種情況下，理想的拔管方法應(yīng)當(dāng)是逐步、漸進(jìn)和可控的，拔管前先通過(guò)氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)放置引導(dǎo)管，如胃管，氣道交換導(dǎo)管根據(jù)病人呼吸道的情況決定是接著拔除引導(dǎo)管還是順著引導(dǎo)管重新插入氣管導(dǎo)管,2005北戴河國(guó)際睡眠呼吸障礙

17、疾病大會(huì) 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的手術(shù)病人的麻醉 吳安石．岳云 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院麻醉科，,術(shù)后拔管--拔管后,OSAS患者麻醉恢復(fù)期的主要問(wèn)題是呼吸道梗阻和呼吸道組織水腫。經(jīng)鼻CPAP通氣是維持呼吸道開(kāi)放的最簡(jiǎn)單方法，能明顯預(yù)防嚴(yán)重OSAS病人呼吸道梗阻的發(fā)生。在無(wú)條件應(yīng)用經(jīng)鼻CPAP通氣的單位，在拔除氣管導(dǎo)管前應(yīng)放置合適的鼻咽通氣道保護(hù)患者的呼吸道。若巨舌或舌后墜是患者呼吸道梗阻的主要原因，可將舌向外拉出并適當(dāng)固定。可

18、采用上提下頜、頭后仰或偏向一側(cè)或在頸后區(qū)墊枕等方法，以保持頸前肌群如頦舌肌、頦舌骨肌緊張，使舌和舌骨前移，咽腔前后徑增大，呼吸道通暢。另外，也可放置口咽通氣道。,術(shù)后管理——術(shù)后鎮(zhèn)痛? 傷口浸潤(rùn)局麻藥、神經(jīng)阻滯置管或硬膜外導(dǎo)管可能更佳? 多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛：非甾體抗炎藥、COX-2抑制劑、對(duì)乙酰氨基酚、曲馬多? OSAS患者由于長(zhǎng)期低氧血癥，導(dǎo)致中樞阿片受體上調(diào)，因此對(duì)阿片類(lèi)藥的呼吸抑制非常敏感? 應(yīng)用阿片類(lèi)藥物導(dǎo)致SPO2降低的

19、患者是沒(méi)有使用阿片類(lèi)藥物患者的12-14倍? PCA；慎用或避免持續(xù)背景輸注,術(shù)后管理——術(shù)后鎮(zhèn)痛? 術(shù)后要求腸道外阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛的患者要進(jìn)行持續(xù)的氧飽和度監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)是否有藥物導(dǎo)致的術(shù)后呼吸抑制? 術(shù)后要求口服阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛的，且未發(fā)生過(guò)PACU呼吸事件的中度OSAS患者，可以在有氧飽和監(jiān)測(cè)的外科病房接受治療,總結(jié)1.圍術(shù)期的OSAS患者經(jīng)常被低估2.已知和疑似OSAS患者的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)和監(jiān) 護(hù)要個(gè)體化對(duì)待3.選擇恰當(dāng)?shù)穆?/p>