吸毒患者麻醉管理

1、吸毒患者的麻醉管理,,吸毒是當(dāng)今全球性公害。我國(guó) 2001 年登記在冊(cè)的海洛因依賴者有 60.1 萬(wàn)，近年來(lái)我國(guó)毒品吸食者數(shù)量持續(xù)上升，此類人群的手術(shù)麻醉有其特殊性，給臨床工作提出一個(gè)新的課題。阿片(opioid)包括天然的鴉片如嗎啡，半合成的如海洛因和全合成的如可待因、羥嗎啡、丁丙諾啡、美沙酮、二氫埃托啡、度冷丁、芬太尼等。海洛因是阿片類中最常見(jiàn)和主要濫用藥物，即乙酰嗎啡，其毒性是嗎啡的10 倍 。,前　言,耐受、依賴和成癮,阿片

2、耐受即反復(fù)使用同一劑量的阿片，其作用效應(yīng)如鎮(zhèn)痛、欣快感等逐漸減弱；換言之，要達(dá)到開始劑量的效應(yīng)，必須增加使用劑量的現(xiàn)象。阿片依賴從藥理上表現(xiàn)為避免出現(xiàn)撤藥后戒斷綜合征而繼續(xù)應(yīng)用阿片。成癮(addiction)是耐受和依賴的累積效應(yīng)。,吸毒者從體外大量攝入外源性阿片樣化合物(EOC)，后者進(jìn)入體內(nèi)后，抑制體內(nèi)正常內(nèi)源性阿片肽(EOP)的形成和釋放。但阿片受體對(duì)EOC很容易產(chǎn)生耐受性，這就迫使吸毒者必須采用更多的毒品才能保持體內(nèi)平衡

3、。當(dāng)中斷毒品供給時(shí)，體內(nèi)EOP和EOC都缺乏，阿片受體便無(wú)法過(guò)其阿片肽系統(tǒng)繼續(xù)保持體內(nèi)平衡，從中樞到外周各系統(tǒng)的正常運(yùn)行秩序完全被攪亂，患者將出現(xiàn)各種癥狀及并發(fā)癥。,病理生理基礎(chǔ),吸毒病人的實(shí)際生理年齡的估算：長(zhǎng)期吸食 毒品的患者，心肝腎等重要臟器功能均有明 顯損害。二、三十歲的吸毒者實(shí)際的器官生 理年齡與其歲數(shù)相差很大。表現(xiàn)在長(zhǎng)期的睡眠功能障礙、飲食、欲望、 激素水平、重要臟器功能下降等等。,病理生理基

4、礎(chǔ),血液動(dòng)力學(xué)改變,阿片類毒品可引起全身血液動(dòng)力學(xué)改變，全血比粘度增加，紅細(xì)胞壓積降低，日久將可能導(dǎo)致一系列高粘血癥發(fā)展過(guò)程中的病理生理改變。同時(shí)可導(dǎo)致心、肝、腎、腦等重要臟器的微循環(huán)障礙，導(dǎo)致功能受損。損害程度呈時(shí)間和劑量相關(guān)依賴性。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變,長(zhǎng)期吸食海洛因患者腦室、側(cè)腦室、三腦室形態(tài)學(xué)均有不同程度的改變，改變的程度與吸食海洛因的劑量、時(shí)間有關(guān)。影像學(xué)檢查可見(jiàn)病理性星形細(xì)胞突損害，廣泛腦細(xì)胞腫脹，變性，點(diǎn)狀壞死，大腦并

5、白質(zhì)的退行性改變，腦室系統(tǒng)的擴(kuò)大。腦動(dòng)脈血管彈性減退，從而影響腦部血液循環(huán)，臨床上可見(jiàn)阿片依賴者經(jīng)常性頭痛、失眠、記憶力下降、疲勞、反應(yīng)遲鈍、智力減退等癥狀，這可能與腦血流動(dòng)力學(xué)改變、腦血管功能障礙有關(guān)。以上情況構(gòu)成海洛因中毒性腦病。,循環(huán)系統(tǒng)—感染性心內(nèi)膜炎,感染性心內(nèi)膜炎：海洛因依賴者感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病率日漸多，特別是靜脈濫用人群急性感染性心內(nèi)膜發(fā)病人數(shù)急驟上升，是引起猝死的常見(jiàn)原因之一。50%感染性心內(nèi)膜炎由金黃色葡萄球菌引

6、起，其次是溶血性鏈球菌和真菌(主要是念珠菌屬、曲霉菌屬等)感染引起。靜脈濫用海洛因成癮者心臟內(nèi)膜和血管內(nèi)壁粘膜直接受損，形成炎性贅生物和感染病灶，加上吸毒者免疫功能和抗病能力低下，當(dāng)高毒力的病原體侵入時(shí)，往往起病突然，伴高熱、寒戰(zhàn)和明顯的全身毒血癥癥狀，急性感染性心內(nèi)膜炎是靜脈濫用海洛因者最常見(jiàn)的全身化膿性重癥之一。據(jù)報(bào)告，美國(guó)紐約死亡的吸毒者中8%死因是細(xì)菌性急性心內(nèi)膜炎。,循環(huán)系統(tǒng)—缺血性心肌病,缺血性心肌?。汉Ｂ逡?yàn)E用者長(zhǎng)期處于

7、營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，加之使心肌長(zhǎng)期供血不足，靜脈成癮者無(wú)遏制的濫用污染摻雜毒品，加重了心肌組織營(yíng)養(yǎng)障礙和萎縮，引起肌纖維病理性增生;臨床特征為心肌纖維化變硬、心臟增大，常發(fā)生心律失常和心力衰竭。海洛因依賴者可發(fā)生短暫而嚴(yán)重的心肌缺血，引起“心肌頓抑”，病人表現(xiàn)為心前區(qū)悶痛、心悸、出汗。一般心功能可恢復(fù)正常。慢性持續(xù)性心肌缺血可引起“心肌冬眠”(myocardial　hibernation)，出現(xiàn)以收縮和舒張功能都障礙的心力衰竭病理生理變化。

8、,循環(huán)系統(tǒng)—中毒性心肌病和擴(kuò)張型心肌病,中毒性心肌?。红o脈濫用海洛因混合毒品時(shí)，可發(fā)生心肌急性中毒，導(dǎo)致猝死。易引起心肌中毒的摻加物有奎寧等，它對(duì)心肌有直接毒性，往往造成搶救不及或按常規(guī)復(fù)蘇無(wú)效而突然死亡。擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病又稱充血型心肌病。主要以病毒感染、基因及自身免疫、細(xì)胞免疫功能改變有關(guān)?？赡艿陌l(fā)病機(jī)制與柯薩奇病毒侵犯心肌引起心肌細(xì)胞壞死，導(dǎo)致心肌細(xì)胞致敏性誘發(fā)自身免疫反應(yīng)關(guān)系最為密切。海洛因依賴者全身抗病能力低下，免疫機(jī)

9、能障礙，為病毒感染提供了條件和機(jī)會(huì)，是引起該病播散的主要原因。本病患者多在一年內(nèi)死亡，治療及時(shí)者可存活20年以上。,循環(huán)系統(tǒng)—靜脈血管病變,血栓性靜脈炎：靜脈注射幾乎是絕大多數(shù)吸毒者最后的共用方式。血管內(nèi)注射毒品，使靜脈壁損傷，激活凝血因子，促使血小板粘附，出現(xiàn)纖維蛋白沉積，導(dǎo)致血栓形成。同時(shí)血液動(dòng)力學(xué)改變，靜脈血流緩慢使組織缺氧導(dǎo)致細(xì)胞代謝障礙和凝血酶積聚；血液流變學(xué)異常，血液呈高凝狀態(tài)(異常的血液高凝狀態(tài)是靜脈濫用成癮者一個(gè)很顯著

10、的臨床血液改變標(biāo)志)，使濫用個(gè)體深層靜脈易形成栓塞。,循環(huán)系統(tǒng)—?jiǎng)用}血管病變,動(dòng)脈病變：大多由于靜脈注射晚期患者，靜脈嚴(yán)重病變已不可用，只好使用動(dòng)脈注射。海洛因依賴者動(dòng)脈并發(fā)癥亦日漸增多，常見(jiàn)于多發(fā)性動(dòng)脈炎、大動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈栓塞壞死性脈管炎等。病理學(xué)改變表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎。壞死性血管炎常累及腎臟、胃腸道及心臟。若未得到及時(shí)治療可進(jìn)一步發(fā)展為腎功能衰竭、復(fù)發(fā)性肺水腫、周圍神經(jīng)炎等。,循環(huán)系統(tǒng)—肺栓塞,海洛因依賴者發(fā)生肺栓塞主要因毒品

11、中所含混雜質(zhì)引起。在西南西北地區(qū)吸毒人群所用毒品大多摻雜有滑石粉、淀粉、蘇打、奎寧等。吸毒者在注射前幾乎不經(jīng)消毒處理和濾過(guò)，其除引起血管內(nèi)膜廣泛性感染導(dǎo)致血栓形成外，其雜質(zhì)和異物就可造成肺內(nèi)微小動(dòng)脈及毛細(xì)血管的阻塞。長(zhǎng)時(shí)間濫用毒品使肺微循環(huán)功能障礙，從而引起肺動(dòng)脈高壓—血管栓塞性肺高壓。甚至發(fā)展為肺心病。肺栓塞發(fā)病率和死亡率皆高，據(jù)國(guó)外報(bào)道死亡率高達(dá)40%。,泌尿系統(tǒng)病變,長(zhǎng)期靜脈濫用海洛因人群腎小球腎炎發(fā)病率較高，其發(fā)病學(xué)機(jī)制可能與

12、濫用個(gè)體血清免疫球蛋白異常直接相關(guān)。各種感染性因素，如細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或病毒性肝炎的海洛因依賴者腎功能明顯受損，腎內(nèi)抗原抗體復(fù)合物沉積，腎內(nèi)彌漫性或局灶性栓塞，表現(xiàn)為復(fù)合型腎小球腎炎。臨床中還可見(jiàn)一種無(wú)感染證據(jù)的蛋白尿和腎功能不全，病理檢查顯示免疫復(fù)合物呈斑塊狀分布沉積于腎小球毛細(xì)血管基底膜，臨床稱其為“海洛因腎”或“海洛因性腎功能衰竭”。提示與體液免疫功能異常密切相關(guān)。,術(shù)前應(yīng)完善實(shí)驗(yàn)室檢查，詳細(xì)了解患者的吸毒時(shí)間、吸毒方式、毒品種

13、類、使用量及頻率，尤其是近期內(nèi)毒品的使用情況。吸毒者在心理和行為上發(fā)生扭曲，表現(xiàn)為精神緊張、亢奮、易激惹或精神憂郁消沉、行為怪異等。應(yīng)正確對(duì)待這些人的精神變態(tài)問(wèn)題；東莨菪堿有良好的鎮(zhèn)靜、抑制腺體分泌、拮抗阿片類引起的呼吸抑制、抗迷走神經(jīng)效應(yīng)，是該類患者理想的麻醉前用藥。另外HIV、梅毒、淋病等傳染性疾病也很常見(jiàn)，醫(yī)療操作中必須加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)。,術(shù) 前 準(zhǔn) 備,吸毒者其自體分泌的多巴胺很難滿足其自身的多巴胺遞質(zhì)系統(tǒng)需求，所以臨床上，

14、多數(shù)未吸毒的狀態(tài)下的吸毒患者的心率較慢，常見(jiàn)每分鐘四十多次的心率。阿托品處理效果較差。使用異丙腎上腺素應(yīng)謹(jǐn)慎，心率提升過(guò)快時(shí)患者難以耐受，易出現(xiàn)心肌供血不足、心率失常等情況。曾華等對(duì)310例海洛因依賴者心電圖分析發(fā)現(xiàn)69% 有心肌缺血、33.5%有心律失常?？蓪⒋祟惢颊咭暈樘幱谄堁託埓?，但是藥品極端　耐受的狀態(tài)。,術(shù) 前 準(zhǔn) 備,麻醉方法的選擇,麻醉方法應(yīng)根據(jù)手術(shù)要求、外傷或疾病情況及患者本身具體情況選擇。避免使用對(duì)循環(huán)系統(tǒng)

15、影響較大的麻醉方法及藥物，做好麻醉及手術(shù)中防止意外的準(zhǔn)備。,麻醉方法的選擇,吸毒患者手術(shù)的麻醉方式應(yīng)首選全麻椎管內(nèi)麻醉下術(shù)中人體分泌的Β-內(nèi)啡肽明顯增加，容易誘發(fā)戒斷癥狀。吸毒對(duì)全麻藥影響不大，主要增加全麻藥的用量，縮短其用藥周期，主要是肝藥酶的誘導(dǎo)作用所致椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉中，如麻醉效果欠佳需輔助用藥時(shí)，對(duì)已戒毒者為防止復(fù)吸，可加局麻藥完成手術(shù)，或加靜注氯胺酮和丙泊酚完成手術(shù)。,處于戒毒期間患者的情況,吸毒者在麻醉及手術(shù)中

16、主要問(wèn)題是循環(huán)的不穩(wěn)定。長(zhǎng)期大量的吸毒者，心、肝、腎臟均有不同程度的損害，全麻時(shí)要選擇對(duì)肝腎功能影響小的藥物，避免長(zhǎng)時(shí)間低血壓。,處于戒毒期間患者的情況,吸毒者在戒毒3個(gè)月以上者，麻醉及手術(shù)中生命體征穩(wěn)定。戒毒2周內(nèi)的患者飲食較差，體力消耗巨大，而且目前戒毒藥品種類繁多，多數(shù)對(duì)戒毒者有鎮(zhèn)靜，降低血壓及心率的作用，選擇全麻和椎管內(nèi)麻醉容易發(fā)生血壓大幅度波動(dòng)及心率過(guò)快等癥狀，手術(shù)中需大量補(bǔ)液。神經(jīng)阻滯循環(huán)較穩(wěn)定。,處于戒毒期間患者的情況,

17、未戒毒者吸毒史較短、吸毒量較少者．麻醉及手術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)比較穩(wěn)定。長(zhǎng)期大量吸毒者不但心功能受損，而且肝腎功能也有不同程度的受損。麻醉及手術(shù)過(guò)程中常常發(fā)生心腎功能不全的癥狀，處理時(shí)應(yīng)十分謹(jǐn)慎。,戒斷反應(yīng),麻醉管理和圍術(shù)期管理的關(guān)鍵是預(yù)防和處理術(shù)中的阿片戒斷癥狀。,戒斷反應(yīng)是以膽堿能神經(jīng)和去甲腎上腺能神經(jīng)興奮及其它神經(jīng)遞質(zhì)大量釋放為主要特征。一般在停藥后12-24h出現(xiàn)，72h后減輕。主要表現(xiàn)包括：激惹、興奮、震顫、豎毛、瞳孔放大、惡心、

18、嘔吐、流淚、淌涕、哈欠、肌肉痙攣、心率加快、血壓升高等。在全麻狀態(tài)則難以與麻醉過(guò)淺相區(qū)別。,戒斷反應(yīng),控制戒斷癥狀首選氯胺酮 氯胺酮作用機(jī)制主要在與N甲基d天門冬氨酸NM．DA)受體的非競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，NMDA受體參與一種特殊的中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏化狀態(tài)．反復(fù)刺激背角C纖維，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和麻醉作用。因此，氯胺酮不僅可以防治戒斷反應(yīng)，而且可以增強(qiáng)麻醉作用。,戒斷反應(yīng)的控制,氯胺酮可使部分病人產(chǎn)生精神癥狀，應(yīng)同時(shí)以強(qiáng)效神經(jīng)鎮(zhèn)靜藥，如咪唑安定、γ

19、羥基丁酸鈉、異丙酚等。氯胺酮麻醉也能產(chǎn)生抗膽堿能癥狀，因此可樂(lè)定和氯胺酮聯(lián)合用藥不僅可以防治戒斷反應(yīng)，而且可以增強(qiáng)麻醉作用。同時(shí)注意術(shù)畢不可使用納洛酮，以免誘發(fā)戒斷癥狀。,戒斷反應(yīng)的控制,海洛因的鎮(zhèn)痛效能不是阿片類藥物中最強(qiáng)的，而且成癮性小的阿片類藥物能夠治療戒斷癥狀。因此，如果以上的處理措施無(wú)效時(shí)，應(yīng)果斷使用阿片類藥物。芬太尼是阿片受體激動(dòng)劑，成癮性輕，發(fā)作時(shí)每次2－3μg/kg靜注會(huì)迅速消除各種戒斷癥狀。杜冷丁和嗎啡等成癮性

20、大的阿片類藥物一般應(yīng)避免使用，而且多數(shù)患者對(duì)其耐受性增大，用至常規(guī)劑量的幾倍甚至十幾倍的時(shí)候可能才會(huì)起效。,戒斷反應(yīng)的控制,對(duì)術(shù)中出現(xiàn)流涎流淚等M膽堿能興奮的癥狀，阿托品的效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及度冷丁和嗎啡等阿片類藥物。有時(shí)尚未來(lái)及處理，患者已經(jīng)發(fā)生抽搐。這是毒癮發(fā)作的典型表現(xiàn)，恰當(dāng)?shù)闹委煈?yīng)立即使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。此時(shí)常規(guī)劑量的阿片類藥物往往效果不佳，為迅速控制癥狀，必要時(shí)可以使用大劑量度冷丁和嗎啡。,戒斷反應(yīng)的控制,急性毒品中毒患者的處理,急性中

21、毒為超劑量毒品進(jìn)入人體，主要抑制腦干的呼吸中樞，表現(xiàn)為昏迷、瞳孔極度縮小、呼吸高度抑制，可有血壓降低、休克，肺水腫亦常見(jiàn)。呼吸衰竭是致死的主要原因。肺、腦水腫、休克等也是致死或加重呼吸衰竭的因素。嗎啡一次應(yīng)用致死量為300mg。推算海洛因致死量為150mg。 海洛因?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)先興奮后抑制，以抑制為主，先抑制高級(jí)中樞，以后涉及延腦呼吸中樞，大量可抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞和釋放組織胺，使周圍血管擴(kuò)張降低血壓、心動(dòng)過(guò)緩。,納洛酮為阿片

22、受體特異性完全拮抗劑，與阿片受體的親和力是嗎啡類的16倍，是內(nèi)阿片肽的2～3倍。小劑量0.4mg～0.8mg靜注能迅速翻轉(zhuǎn)嗎啡的作用，也可應(yīng)用至1.6mg或更大劑量。危急情況下可2.0mg/10min間斷靜注直至患者蘇醒。可迅速消除呼吸抑制、增加呼吸頻率。廣泛用于麻醉品中毒、酒精中毒、心肺復(fù)蘇、安眠藥中毒及腦血管意外等療效顯著。尤其對(duì)急性麻醉品中毒更為明顯。同時(shí)，該藥使用方便，安全范圍較大，起效快等優(yōu)點(diǎn)。若出現(xiàn)肺水腫、心功能不全和腎衰

23、等情況應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)治療。,急性毒品中毒患者的處理,麻醉知曉在這部分人很常見(jiàn)，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑量通常要數(shù)倍于正常人，因此應(yīng)注意觀察，維持足夠的麻醉深度。如果有條件應(yīng)進(jìn)行BIS、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位、熵指數(shù)等麻醉深度監(jiān)測(cè)。,麻醉知曉,術(shù)后鎮(zhèn)痛,曲馬多通過(guò)激動(dòng)中樞阿片類μ受體和抑制中樞單胺能物質(zhì)(5 羥色胺和去甲腎上腺素)的再攝取而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)，長(zhǎng)期使用曲馬多可產(chǎn)生藥物依賴作用。　術(shù)后鎮(zhèn)痛可應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛，硬膜外自控鎮(zhèn)痛藥物可選用布比卡因或羅哌卡因+氯胺酮，