感染性休克患者麻醉處理

1、感染性休克患者麻醉處理,,,病例概要,患者男性，56歲，因“間斷下腹部疼痛1月，停止排氣、排便2天，下腹部持續(xù)劇烈絞痛并進(jìn)行性加重8小時(shí)”入院。,病例概要,既往：30年前腎移植手術(shù)，術(shù)后規(guī)律口服激素和免疫抑制劑；高血壓5年，口服美托洛爾12.5mg Bid控制，平素血壓控制在110~130/60~80mmHg。查體：T37.5℃，P150次/分，R40次/分，BP90/40mmHg;全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，叩診鼓音，腸鳴音弱。,病

2、例概要,腹部CT:氣腹，腹腔積液。腹腔穿刺可見暗紅色血性液體。上消化道造影：食管、胃未見造影劑漏出。WBC 8.4×109/L,NE 73.3%,PLT 86×109/L, Hb 84g/L,PT 13.1s, APTT 37.8s, PH 7.29, PaCO2 43mmHg, PaO2 102mmHg, Lac 4.5mmol/L。,病例摘要,術(shù)前診斷：急性彌漫腹膜炎、（下）消化道穿孔？感染性休克、腎移植術(shù)后

3、、高血壓病。擬行急診開腹探查術(shù)。,麻醉管理,術(shù)前評(píng)估還需要哪些化驗(yàn)和檢查？還需要了解哪些病史？需要哪些術(shù)前準(zhǔn)備？,術(shù)前評(píng)估,患者因可疑下消化道穿孔8小時(shí)導(dǎo)致急性彌漫性腹膜炎，體溫高，血壓低，心率快，呼吸頻率增快，考慮為重癥感染導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，感染中毒性休克。患者間斷腹痛1月，營(yíng)養(yǎng)狀況差，停止排氣、排便2天，存在腸梗阻，可能合并嚴(yán)重的容量不足和電解質(zhì)紊亂。,化驗(yàn)和檢查,血型化驗(yàn)及備血血?dú)夥治鰴z查患者的意識(shí)狀態(tài)、呼吸、外

4、周循環(huán)情況。聽診兩側(cè)呼吸音是否對(duì)稱、是否有干、濕羅音。雙肺底濕羅音提示肺感染或左心衰。,病史,術(shù)前詢問患者病情經(jīng)過及治療過程，最后進(jìn)食時(shí)間。了解患者術(shù)前尿量和神志變化情況、抗生素使用、液體復(fù)蘇情況，血管活性藥物的使用情況。詢問患者既往有無心臟病史，了解目前心功能情況。,病史,了解患者腎移植時(shí)間，腎移植術(shù)后腎功能變化及每日尿量，是否存在腎性貧血等合并癥，近兩日是否有少尿的情況。患者有無意識(shí)變化。,術(shù)前準(zhǔn)備,建立通暢的外周靜脈通路，用

5、于輸血、輸液和輸注搶救用藥。積極補(bǔ)液，進(jìn)行早期液體復(fù)蘇治療。常規(guī)檢測(cè)心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度，實(shí)施有創(chuàng)橈動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)，并準(zhǔn)備進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)體溫。血管活性藥物：阿托品、麻黃堿、去氧腎上腺素、腎上腺素，多巴胺、去甲腎上腺素。,麻醉管理,膿毒癥所致休克的定義為組織低灌注，表現(xiàn)為經(jīng)過最初的液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓或血乳酸濃度≥4mmol/L。此時(shí)應(yīng)按照《2012年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國(guó)際指南》進(jìn)行早期復(fù)蘇，并應(yīng)在確定存在低

6、灌注第一時(shí)間、而不是延遲到患者入住ICU后實(shí)施。,早期復(fù)蘇-1,一旦臨床診斷嚴(yán)重感染, 6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo):,CVP 8-12cmH2OMAP≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/hScvO2≥70%，SvO2≥65%,早期復(fù)蘇-2,若復(fù)蘇后CVP達(dá)8-12cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未達(dá)到0.70,輸注濃縮紅細(xì)胞,使HCT達(dá)到0.30以上和(或)多巴酚丁胺(最大劑量20μg/kg/min),早期復(fù)蘇-3,在嚴(yán)重膿毒癥和

7、膿毒性休克早期復(fù)蘇階段的，缺乏監(jiān)測(cè)中央靜脈氧飽和度設(shè)施下，乳酸(組織灌注不足的一個(gè)標(biāo)記)水平升高的患者，應(yīng)盡快使乳酸水平降至正常。,抗生素治療,診斷嚴(yán)重感染后1h內(nèi),立即予靜脈抗生素治療(推薦級(jí)別:E級(jí))廣譜抗生素,且在感染組織具有良好的組織穿透力(推薦級(jí)別:D級(jí))應(yīng)用抗生素48-72h后, 評(píng)估療效,選擇目標(biāo)性的窄譜抗生素治療，療程7-10d(推薦級(jí)別:E級(jí))若臨床判斷癥狀由非感染因素所致,應(yīng)立即停用抗生素(推薦級(jí)別:E級(jí)),控

8、制感染源,評(píng)估和控制感染灶(推薦級(jí)別:E級(jí))選擇適當(dāng)?shù)母腥究刂剖侄?推薦級(jí)別:E級(jí))若感染灶明確，盡可能控制感染源(推薦級(jí)別:E級(jí))若血管內(nèi)有創(chuàng)裝置被認(rèn)為是感染源時(shí),在建立其他血管通路后,應(yīng)立即去除(推薦級(jí)別:E級(jí)),液體治療,推薦使用晶體液（強(qiáng)烈推薦；1A級(jí)），還建議使用白蛋白（弱度推薦；2B級(jí)），不建議使用羥乙基淀粉等分子量大于200D或取代度超過0.4（強(qiáng)烈推薦；1B級(jí)）。不推薦使用低分子羥乙基淀粉，也不推薦使用明膠。,液體

9、治療,推薦液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是是CVP至少達(dá)到8mmHg（機(jī)械通氣患者需達(dá)到12mmHg），之后通常還需要進(jìn)一步的液體治療 。（1C）,液體治療,推薦采用液體沖擊療法，持續(xù)補(bǔ)液直到血流動(dòng)力學(xué)（例如動(dòng)脈壓、心率、尿量）得到改善（1D）。,液體治療,對(duì)疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體沖擊時(shí),在開始4~6小時(shí)內(nèi)至少要用1000 ml晶體液。對(duì)膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者,須給予更快速度更大劑量的液體治療，至少達(dá)30ml/kg。液體沖擊療法，可

10、根據(jù)動(dòng)態(tài)(例如脈搏)或靜態(tài)(例如動(dòng)脈壓)的變化，推薦采用增量補(bǔ)液直到血流動(dòng)力學(xué)得到改善(強(qiáng)烈推薦；1C級(jí))。,升壓藥的應(yīng)用,推薦將MAP保持在≥65mmHg。推薦去甲腎上腺素作為首選血管加壓類藥物(強(qiáng)烈推薦)；如果去甲腎上腺素效果不明顯，可聯(lián)合或首選腎上腺素(強(qiáng)烈推薦)；多巴胺作為血管加壓藥，對(duì)患者具有嚴(yán)格的選擇，只用于心律失常發(fā)生率低，低心輸出量和（或）慢性心率的患者(弱推薦)。,升壓藥的應(yīng)用,推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物

11、。推薦在條件允許情況下，盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動(dòng)脈通路。,強(qiáng)心藥物的應(yīng)用,存在心肌功能障礙(充盈壓升高及心輸出量降低)或持續(xù)灌注不足的患者，推薦靜脈滴注多巴酚丁胺或聯(lián)合血管加壓素，即使血容量足夠及平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg (強(qiáng)烈推薦；1C等)。反對(duì)提高心排指數(shù)以達(dá)到目標(biāo)性的高氧輸送。,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,經(jīng)足夠液體復(fù)蘇仍需升壓藥來維持血壓者,氫化可的松200-300mg/d,分3-4次或持續(xù)給藥,持續(xù)7d(推薦級(jí)別:C級(jí))

12、氫化可的松劑量≤300mg/日(推薦級(jí)別:A級(jí))無休克的全身性感染患者,不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。長(zhǎng)期服用激素或有內(nèi)分泌疾病者,可繼續(xù)應(yīng)用維持量或給予沖擊量(推薦級(jí)別:E級(jí)),血液制品的應(yīng)用,組織低灌注糾正,同時(shí)無嚴(yán)重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若HGB<70g/L時(shí),應(yīng)輸注紅細(xì)胞懸液,使HGB達(dá)到70-90g/L(推薦級(jí)別:B級(jí))嚴(yán)重感染引起的貧血不推薦使用促紅細(xì)胞生成素,但適用于腎功能衰竭者(推薦級(jí)別:B級(jí))沒有明顯出

13、血和有創(chuàng)操作時(shí),不必常規(guī)輸注冰凍新鮮血漿(FFP)以糾正凝血異常(推薦級(jí)別:E級(jí)),血液制品的應(yīng)用,不推薦應(yīng)用抗凝血酶 (推薦級(jí)別:B級(jí))血小板計(jì)數(shù)50×109/L(推薦級(jí)別:E級(jí)),ALI、ARDS的機(jī)械通氣,早期應(yīng)采用較低的潮氣量(如在理想體重下6ml/kg),使吸氣末平臺(tái)壓不超過30cmH2O(推薦級(jí)別:B級(jí))采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺(tái)壓力時(shí), 允許性高碳酸血癥(推薦級(jí)別:C級(jí))采用能防止呼氣末肺泡塌陷的最低P

14、EEP(推薦級(jí)別:E級(jí)),ALI、ARDS的機(jī)械通氣,應(yīng)用高吸氧濃度(FiO2)或高氣道平臺(tái)壓通氣的ARDS患者,若無明顯禁忌證,可采用俯臥位通氣(推薦級(jí)別:E級(jí))機(jī)械通氣的患者應(yīng)采用45°角半臥位 (推薦級(jí)別:C級(jí)),控制血糖,建議使用有效方案調(diào)整胰島素劑量，使血糖控制在＜8.3mmol/L(150mg/dl)以下 。,碳酸氫鹽治療,pH≥7.15時(shí)不推薦應(yīng)用碳酸氫鹽治療(推薦級(jí)別:C級(jí)),應(yīng)激性潰瘍預(yù)防,所有嚴(yán)重感染患者