感染性休克病人的護理

1、感染性休克,Septic shock,休克概述,休克是機體由于各種病因引起有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足所導致的細胞代謝障礙和器官功能受損的綜合征。,休克的概念,有效循環(huán)血量 ↓ 細胞代謝障礙 組織灌注不足 器官功能受損,,,休克 —— 綜合征,維持有效循環(huán)血量的三個因素：,1 足夠的血容量 2 有效的心排血量 3 正常的血管功能,休克發(fā)生的動因,休克發(fā)生的動因——有效循環(huán)血量↓,休克的發(fā)生

2、動因,休克的分類,1 低血容量性休克 Hypovolemic shock2 心源性休克 Cardiogenic shock3 分配性(血管性)休克 Distributive shock感染性休克 Septic shock 神經(jīng)性休克 Neurogenic shock 過敏性休克 Anaphylaxis shock,What is Septic shock,？,感染性休克概念,感染性休克相關概念,1991年美國胸科醫(yī)師協(xié)會和危重

3、病醫(yī)學會(ACCP/SCCM)聯(lián)席會議委員會經(jīng)共同商討，對膿毒癥及其相關的術(shù)語作出明確定義，并推薦在臨床與基礎研究中應用新的概念及標準全身炎癥反應綜合征(SIRS)：指任何致病因素作用于機體所引起的全身性炎癥反應，且具備以下2項或2項以上體征：體溫>38 ℃或90次/min；呼吸頻率>20次/min或 PaCO212.0×10９/L或0.10膿毒癥：指由感染引起的全身炎癥反應，證實有細菌存在或有高度可疑感

4、染灶，其診斷標準同SIRS嚴重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急性意識狀態(tài)改變,感染性休克相關概念,膿毒性休克：指嚴重膿毒癥患者在給予足量液體復蘇后仍無法糾正的持續(xù)性低血壓，常伴有低灌流狀態(tài)或器官功能障礙。低灌流狀態(tài)：包括乳酸酸中毒、少尿或急性意識狀態(tài)改變等膿毒癥引起的低血壓：指收縮壓<90 mm Hg；或在無明確造成低血壓原因(如心源性休克、失血性休克等)

5、情況下，血壓下降超過40 mm HgMODS：指機體遭受嚴重創(chuàng)傷、休克、感染及外科大手術(shù)等急性損害24 h后，同時或序貫出現(xiàn)2個或2個以上的系統(tǒng)或器官功能障礙或衰竭，即急性損傷患者多個器官功能改變不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征,感染性休克概念,感染性休克(septic shock)指由感染引起的全身炎癥反應，伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓; 在給予足量液體復蘇后仍無法糾正持續(xù)性低血壓、低灌流狀態(tài)或器官功能障礙的危重綜合征

6、,常見致病菌,⑴革蘭陰性細菌，如①腸桿菌科細菌；②銅綠假單胞菌、不動桿菌屬；③腦膜炎球菌；④類桿菌等⑵少數(shù)革蘭陽性菌，如葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、梭狀芽胞桿菌等⑶某些病毒性疾病，如流行性出血熱,易并發(fā)感染性休克的疾病,革蘭陰性桿菌敗血癥腹腔感染肺炎化膿性膽管炎暴發(fā)型流腦菌?。ㄓ變海┑?Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Crit Care Med. 1992;20:864-874.,

7、病程:連續(xù)進展,機體由SIRS、嚴重敗血癥發(fā)展為MODS，病死率達30％－40％,感染的表現(xiàn)+組織灌注不足的表現(xiàn)感染的表現(xiàn) 1 感染源或病灶的表現(xiàn) 2 發(fā)熱或低體溫 3 HR快、呼吸快 4 WBC升高或下降、CRP升高 5 病原體檢查陽性,臨床表現(xiàn),感染的表現(xiàn)+組織灌注不足的表現(xiàn)組織灌注不足的表現(xiàn),臨床表現(xiàn)及診斷,1 皮 膚：蒼白、花紋，唇甲發(fā)紺2 意識情況：煩躁不安，神志淡漠，意識不

8、清3 尿量情況：尿量少，尿比重升高4 心率血壓：心率加快、脈搏細弱、血壓降低5 血 氣：PaO2降低 PaCO2升高6 乳 酸：明顯升高,膿毒癥診斷,在2001年12月召開的國際膿毒癥定義會議對膿毒癥的概念、診斷標準進行了重新定義,同時制定了PIRO膿毒癥分階段系統(tǒng): P代表機體易感性,I代表病原微生物的感染侵襲,R代表機體反應能力,O代表器官功能障礙診斷標準主要內(nèi)容包括：①一般指標：體

9、溫升高、寒戰(zhàn)、心率快、呼吸急促、白細胞數(shù)改變②炎癥指標：血清C反應蛋白或降鈣素原增高③血流動力學指標：高排、低阻、氧攝取率降低④代謝指標：胰島素需要量增加⑤組織灌注變化：皮膚灌流改變、尿量減少⑥器官功能障礙：尿素氮和肌酐增高、血小板數(shù)降低或其他凝血指標異常、高膽紅素血癥等,膿毒癥診斷標準,膿毒癥診斷標準,感染性休克,外科常見的，治療比較困難的一類休克。常繼發(fā)于革蘭陰性桿菌感染，釋放的內(nèi)毒素可引起全身性反應。,感染性休克,概述

10、護理評估護理診斷護理措施,概述,㈠病理生理變化與失血性休克的病理生理變化基本相同，但感染性休克的微循環(huán)變化和內(nèi)臟繼發(fā)性損害比失血性休克嚴重。㈡分類根據(jù)血流動力學的改變，感染性休克可分為：1.低排高阻型（冷休克）特征是周圍血管阻力增加，心排出量降低。2.高排低阻型（暖休克）特征是周圍血管阻力降低，心排出量增加。,護理評估,㈠健康史能引起感染性休克的病原菌包括革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌、病毒、霉菌等，最常引起感染性休克

11、的是革蘭氏陰性菌。,㈡身心狀況,㈢診斷檢查,護理診斷,⑴ 體液不足 與感染或細胞毒素所致微循環(huán)擴張，血液淤滯有關⑵ 心輸出量減少 與體液不足及心功能下降有關 ⑶ 組織灌注改變 與腎、腦、心肺、胃腸、外周血管灌注減少有關⑷ 氣體交換受損 與呼吸異?；蚝粑蛻B(tài)改變有關⑸ 清理呼吸道無效 與痰液粘稠，不能有效咳嗽有關⑹ 營養(yǎng)失調(diào) 與攝入不足，吸收障礙，機體需要量增加有關⑺ 皮膚完整性受損

12、與潛在皮膚受損，不能活動，長期受壓，分泌物、引流液等刺激皮膚有關⑻ 舒適的改變 與疼痛、放置各種導管，強迫體位有關⑼ 自我照顧能力不足 與機體虛弱無力有關⑽ 對死亡的焦慮 與腦部缺氧及不適應監(jiān)護室的氣氛，意識到自身有生命危險有關 ⑾ 家庭應對無效 與對患者驟起或急劇改變的病情缺乏應對能力有關,感染性休克的治療原則,休克糾正前抗休克為主，同時治療感染；休克糾正后應著重治療感染。補充血容量控制感染糾正酸

13、堿失衡血管活性藥的應用皮質(zhì)激素治療。,護理措施,㈠控制感染積極處理原發(fā)病灶，給予足量、有效的抗生素治療，才能糾正休克。㈡補充血容量恢復足夠的循環(huán)血量是治療感染性休克的重要環(huán)節(jié)。㈢糾正酸中毒給予5%碳酸氫鈉溶液糾正酸中毒。,,,㈣血管活性藥物的應用對于心功能不全的病人，可給予增強心肌功能的藥物，如西地蘭。為改善微循環(huán)，可使用血管擴張劑。血管擴張劑必須在補足血容量的基礎上使用，否則可使有效循環(huán)血量減少，血壓進一步下降。血

14、管收縮劑常在收縮壓低于50mmHg，生命器官灌注無法維持時，暫時使用以維持生命器官的灌注。,㈤皮質(zhì)類固醇的應用皮質(zhì)類固醇一般用于感染性休克和嚴重休克。類固醇的應用一般僅限于48小時內(nèi)，并與制酸劑聯(lián)合應用，以預防應激性潰瘍的發(fā)生。,抗休克褲：是專為緊急搶救各種原因所致的低血容量性休克病人而設計，它通過為休克病人的腹部和下肢施加可測量和控制的壓力，使得體內(nèi)有限的血液實現(xiàn)最優(yōu)分配，進而迅速改善心腦重要臟器供血，對心肺復蘇有重要意義?，F(xiàn)場穿

15、抗休克褲，只需一到兩分鐘，可使自身輸血達750至1500毫升，迅速糾正休克。復蘇治療褲特別適用于院前和住院期間使用。,Q：休克的原因是,A. 血壓下降B. 中心靜脈壓下降C. 脈壓縮小D. 尿量減少E. 有效循環(huán)血量減少,√,1.下列關于休克護理不妥的是A.平臥位B.常規(guī)吸氧C.保暖，給熱水袋D.觀察每小時尿量E.每l5min測血壓、脈搏l次2.休克的主要致死原因是A.心功能衰竭 B.肺問質(zhì)水腫

16、C.DIC D.腎小管壞死E.MSOF,反映休克病人組織灌流量最簡單、有效的指標是A.血壓 B.脈搏C.神志 D.尿量E.肢端溫度反映休克病人的危重征象的指標是A.收縮壓低于l0.7kPa(80mmHg)B.伴代謝性酸中毒C.脈搏細速120次/分D.神志淡漠E.皮膚出現(xiàn)多處瘀點、瘀斑,休克病人微循環(huán)衰竭期的典型臨床表現(xiàn)是A.表情淡漠 B.皮膚蒼白C.尿量減少 D.血壓下降E.全身廣泛出血微

17、血栓形成在A.微循環(huán)痙攣期 B.微循環(huán)擴張期C.微循環(huán)衰竭期 D.休克早期E.休克期,休克的實質(zhì)是A.血壓下降 B.中心靜脈壓下降C.脈壓下降D.心臟指數(shù)下降E.微循環(huán)灌流不足中心靜脈壓(CVP)是指A.主動脈內(nèi)的壓力B.肺動脈內(nèi)的壓力C.左心房內(nèi)的壓力D.右心房及上、下腔靜脈的壓力E.左心室的壓力,休克病人使用血管擴張藥，必須具備的條件是A.糾正酸中毒B.心功能正常C.補足血容量D.先用血管收縮藥E

18、.與皮質(zhì)激素同用休克早期的表現(xiàn)是A.脈壓3kPa(23mmHg)B.皮膚發(fā)紺c.神志淡漠D.全身淤點E.尿量40ml/h,休克擴容治療時，反映器官灌流情況的簡單、有效的指標是A.血壓、脈搏B.尿量c.中心靜脈壓D.肺動脈楔壓E.呼吸、脈搏,,一病人嚴重創(chuàng)傷，血壓降低，脈搏細速，面色蒼白，診斷為休克，治療時重點應注意　　A.急性腎衰竭的發(fā)生　　B.及時擴充血容量　　c.及時使用甘露醇　　D.避免使用血管收縮

19、藥　　E.藥物對各臟器的毒性,,14.一人外傷后出血、煩躁，肢端濕冷，脈搏105次/分，脈壓低。應考慮為　　A.無休克 B.休克早期　　C.休克中期 D.休克晚期　　E.DIC形成,男性，40歲。因車禍發(fā)生脾破裂、失血性休克，準備手術(shù)。15.在等待配血期間，靜脈輸液宜首選　　A.5%葡萄糖液　　B.5%葡萄糖等滲鹽水　　C.平衡鹽溶液　　D.林格液　　E.5%碳酸氫鈉16.在下列抗休克措施中，錯誤的

20、是　　A.吸氧，輸液　　B.置熱水袋加溫　　C.平臥位　　D.測每小時尿量　　E.測中心靜脈壓,何先生，因車禍致創(chuàng)傷性休克，煩躁不安、皮膚濕冷。正在快速補液?，F(xiàn)測得其R：26次/分，P：120次/分，BP：80/50mmH9，CVP：3emil 20，尿量：20ml/h。17.對循環(huán)功能的判斷是　　A.血容量不足　　B.血容量過多　　C.心功能不全　　D.微循環(huán)衰竭　　E.腎功能不全,18.正確的處理方法是　　

21、A.加快補液速度　　B.按原輸液速度　　C.按原輸液速度，加利尿劑　　D.減慢輸液速度，用強心藥　　E.減慢輸液速度19.病人輸液中不補鉀的情況原因是　　A.體溫38℃　　B.脈搏120次/分　　C.呼吸26次/分　　D.血壓80/50mmHg　　E.尿量20ml/h,A.中心靜脈壓很低，尿量多　　B.中心靜脈壓偏低，尿量少　　C.中心靜脈壓偏低，尿量多　　D.中心靜脈壓偏高，尿量多　　E.中心靜脈壓很高，