感染性休克病例

1、,感染性休克學(xué)習(xí)體會(huì),休克,有效循環(huán)血容量減少組織灌注不足細(xì)胞代謝紊亂和功能受損,休克分類,1、低血容量性休克2、心源性休克3、梗阻性休克4、分布性休克 過敏性休克 感染性休克 神經(jīng)源性休克,感染及感染性休克相關(guān)概念,,SIRS,SEPSIS,SEPSIS SHOCK,SEVERE SEPSIS,,①T﹥38或﹤36℃②P ﹥9

2、0次/分③R ﹥20次/分或PCO2 ﹤32mmHg④WBC ﹥12000或﹤4000mm3或幼稚型細(xì)胞﹥10%,,致病微生物引起的SIRS,,全身感染伴有器官功能不全、組織灌注不足或低血壓,,收縮壓低于90mmHg或較原基礎(chǔ)值下降的幅度超過40mmHg，至少一小時(shí)，或血壓依賴輸液或藥物維持；,病歷,患者男性，57歲，主因腹脹伴腹痛3年于2011-3-4入住外三科。腸鏡提示距肛緣8cm可見一潰瘍病變，病理為腺癌。完善術(shù)前檢查：心

3、臟EF67%，SV75ml； 肺功能VCmax97，F(xiàn)EV1 82.3。,術(shù)前手術(shù)危險(xiǎn)程度handerson評(píng)分,2011-3-9直腸癌根治性切除術(shù)（Dixon）骶前吻合術(shù)，術(shù)后體溫37.3~38.7之間。2011-3-14 2:30患者寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高41.5度，考慮吻合口瘺2011-3-14 9:00剖腹探查，腹壁切口呈化膿性感染，腹腔有約1000ml膿性液體，骶前吻合有一小瘺口，行乙狀結(jié)腸造瘺、腹壁減張縫合術(shù)術(shù)后血

4、氧飽和度82~92%,入住ICU,查體：T 37.6，P 126次/分 ，R 21次/分，ABP 108/72mmHg帶左側(cè)橈動(dòng)脈置管帶左側(cè)脾窩、左側(cè)盆腔、右側(cè)肝下、骶前引流管各一根既往高血壓病史10余年，最高160/100mmHg。,輔助檢查,血?dú)夥治?PH 7.296，PCO225.4， PO2 116.9， BE -12.9，F(xiàn)iO20.4。血常規(guī) WBC 3500/mm3， NE 71.

5、7%， HG86.7， PLT 79.3*109/L。電解質(zhì) K+ 3.13mmol∕L。腎功能 Cre220.7ummol/L。,APACHE Ⅱ評(píng)分30分。,診斷,1、直腸癌 直腸癌根治性切除術(shù) 吻合口瘺 乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)后2、感染性休克3、MODS（呼吸、循環(huán)、胃腸、腎臟）4、電解質(zhì)紊亂 低鉀血癥5、高血壓病 高血壓2級(jí) 高危組,診療計(jì)劃,給予ICU重癥監(jiān)護(hù)，生命體征監(jiān)測；呼吸機(jī)輔助呼吸；補(bǔ)液

6、，加強(qiáng)容量管理；血管活性藥維持血壓；糾正貧血，改善凝血功能；CRRT清除炎癥因子（CVVH，機(jī)器零平）；血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測；留取外周及中心靜脈血培養(yǎng)；抗感染（亞胺培南+替硝唑）；B超動(dòng)態(tài)觀察腹腔變化；等綜合治療。,治療過程,患者體溫高，間斷寒戰(zhàn)發(fā)作。CVVH于2011-3-18 10：30濾器凝血下機(jī)，停用血管活性藥。3-18抽血培養(yǎng)（3-14）結(jié)果提示屎腸球菌，抗生素加用替考拉寧。3-19~3-23患者24小時(shí)液體均為

7、負(fù)平衡。3-24轉(zhuǎn)出ICU。,容量管理,血小板數(shù)量變化,,DIC評(píng)分,成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測與支持指南,推薦意見1：感染性休克以血流分布異常為主要血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，應(yīng)注意在整體氧輸送不減少情況下的組織缺氧。（E級(jí)）推薦意見2：應(yīng)重視嚴(yán)重感染和感染性休克是一個(gè)進(jìn)行性發(fā)展的臨床過程，對這個(gè)過程的認(rèn)識(shí)有助于早期診斷。（E級(jí)）,推薦意見3：嚴(yán)重感染與感染性休克的患者應(yīng)盡早收入ICU并進(jìn)行嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。（E級(jí)）推薦意見

8、4：早期合理地選擇監(jiān)測指標(biāo)并正確解讀有助于指導(dǎo)嚴(yán)重感染與感染性休克患者的治療。（E級(jí)）推薦意見5：對于嚴(yán)重感染與感染性休克病人，應(yīng)密切觀察組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)。（E級(jí)）,平均動(dòng)脈壓（MAP）和尿量減少、皮膚溫度降低或花斑、毛細(xì)血管再充盈速度減慢和神志改變。,,,盡早放置動(dòng)脈導(dǎo)管、盡早放置中心靜脈導(dǎo)管,,,推薦意見6：嚴(yán)重感染與感染性休克病人應(yīng)盡早放置動(dòng)脈導(dǎo)管。（E級(jí)）推薦意見7：嚴(yán)重感染與感染性休克病人應(yīng)盡早放置中心靜脈導(dǎo)

9、管。（E級(jí)）,推薦意見8：CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作為嚴(yán)重感染和感染性休克的治療目標(biāo)，但應(yīng)連續(xù)、動(dòng)態(tài)觀察。（E級(jí)）推薦意見9：SvO2的變化趨勢可反映組織灌注狀態(tài)，對嚴(yán)重感染和感染性休克病人的診斷和治療具有重要的臨床意義。（C級(jí)）推薦意見10：嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)應(yīng)該監(jiān)測動(dòng)脈血乳酸及乳酸清除率的變化。（C級(jí)）推薦意見11：對于嚴(yán)重感染或感染性休克病人，需動(dòng)態(tài)觀察與分析容量與心臟、血管的功能狀態(tài)是否適應(yīng)

10、機(jī)體氧代謝的需要。（E級(jí)）,,6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：①中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg；②平均動(dòng)脈壓>65mmHg；③尿量>0.5ml/kg/h；④ScvO2或SvO2>70%。,推薦意見12：對嚴(yán)重感染與感染性休克病人應(yīng)積極實(shí)施早期液體復(fù)蘇。（B級(jí)）,推薦意見13：嚴(yán)重感染與感染性休克早期復(fù)蘇應(yīng)達(dá)到：中心靜脈壓8~12mmHg,平均動(dòng)脈壓≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h,中心靜脈血氧飽和度或混合靜

11、脈血氧飽和度≥70%。（B級(jí)）,針對該患者，入科后給予液體復(fù)蘇，6小時(shí)CVP、MAP、尿量均達(dá)標(biāo)。SvO258%。,推薦意見14：在嚴(yán)重感染與感染性休克早期復(fù)蘇過程中，當(dāng)中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓達(dá)標(biāo),而ScvO2中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度仍低于70%，可考慮輸入紅細(xì)胞懸液使紅細(xì)胞壓積≥30%和/或多巴酚丁胺。（B級(jí)）,,患者入科時(shí)HCT為0.255，予以濃縮紅細(xì)胞2u靜點(diǎn)。當(dāng)天共予以濃縮紅細(xì)胞4u+血漿400ml，第二天查血常規(guī)HG11

12、6g/L，HCT0.336。SvO269.2。,推薦意見15：復(fù)蘇液體包括天然膠體、人造膠體和晶體，沒有證據(jù)支持哪一種液體復(fù)蘇效果更好。（C級(jí)）,推薦意見16：對于感染性休克病人，血管活性藥物的應(yīng)用必須建立在液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上，并通過深靜脈通路輸注。（E級(jí)）推薦意見17：去甲腎上腺素及多巴胺均可作為感染性休克治療首選的血管活性藥物。（B級(jí)）,患者在液體復(fù)蘇的同時(shí)，去甲腎上腺素用量為0.3ug/kg/min多巴胺用量為5ug/kg/

13、min.有創(chuàng)血壓維持在100/60mmHg.,推薦意見18：小劑量多巴胺未被證明具有腎臟保護(hù)及改善內(nèi)臟灌注的作用。（B級(jí)）推薦意見19：對于兒茶酚胺類藥物無效的感染性休克病人，可考慮應(yīng)用小劑量血管（C級(jí)）推薦意見20：對于依賴血管活性藥物的感染性休克病人，可應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素。 (C級(jí)),早期目標(biāo)性血流動(dòng)力學(xué)支持治療是嚴(yán)重感染及感染性休克治療指南的關(guān)鍵性內(nèi)容，但除了積極有效的血流動(dòng)力學(xué)支持外，還需要同時(shí)聯(lián)合其他有效的治療，也就

14、是形成一個(gè)聯(lián)合治療的套餐，稱之為“嚴(yán)重感染的集束化治療”(sepsis bundle)。,BUNDLE,早期集束化治療應(yīng)包括早期血清乳酸水平測定；抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本；急診在3h內(nèi)，ICU在1h內(nèi)開始廣譜的抗生素治療；如果有低血壓或血乳酸>4mmol/L，立即給予液體復(fù)蘇(20ml/kg)，如低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持MAP≥65mmHg；持續(xù)低血壓或血乳酸>4mmol/L，液體復(fù)蘇使中心靜脈壓(CVP)≥

15、8mmHg，中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)≥70%。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測和治療是早期集束化治療中最重要的組成部分，早期集束化治療強(qiáng)調(diào)時(shí)間緊迫性，盡可能在1-2h內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測CVP和ScvO2，開始積極液體復(fù)蘇，6h內(nèi)達(dá)到上述目標(biāo)，并通過監(jiān)測和調(diào)整治療維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。,推薦意見21：在積極血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測和支持的同時(shí)，還應(yīng)達(dá)到嚴(yán)重感染和感染性休克其它的治療目標(biāo)。 (C級(jí)),患者存在MODS（呼吸、循環(huán)、胃腸、腎臟），目前循環(huán)相

16、對穩(wěn)定，胃腸原發(fā)疾病已去除；存在ALI，氧合指數(shù)=116.9/0.4﹤300；腎功能提示肌酐220.7umol/L。,ALI---機(jī)械通氣維持AKI---首先考慮原因?yàn)樾菘藭r(shí)腎灌注減少即腎前性腎損傷，補(bǔ)液后可能會(huì)恢復(fù)，但患者目前炎癥反應(yīng)明顯，早期的CVVH治療可改善預(yù)后。,ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)：,①急性起病； ②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤300mmHg [不管呼氣末正壓(PEEP)水平]；

17、 ③正位X線胸片顯示雙肺均有斑片 狀陰影； ④肺動(dòng)脈嵌頓壓≤18mmHg，或無 左心房壓力增高的臨床證據(jù)。,2002年，急性透析質(zhì)量倡議組（ADQI），制定了ARF的RIFLE分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)。RIFLE標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)Scr、GFR和尿量的變化將ARF分為3個(gè)等級(jí)——risk、injury和failure，以及2個(gè)預(yù)后級(jí)別——1oss和ESRD，并發(fā)表于2004年，使AKI的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)化。,2005年9月，急

18、性腎損傷網(wǎng)（AKIN）工作組，在RIFLE基礎(chǔ)上對AKI的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：腎功能在48 h 內(nèi)迅速減退，Scr升高絕對值≥26.4umol／L（0.3mg/dl），或較基礎(chǔ)值升高≥50% (增至1.5倍)；或尿量＜0.5ml.kg-1 .h-1,超過6h。將AK1分為3期，分別與RIFIE標(biāo)準(zhǔn)的R、I和F等級(jí)相對應(yīng)，仍強(qiáng)調(diào)Scr和尿量的變化。,分期血肌酐尿量1期增加的絕對值≥26.4umol/

19、L，或增加值≥基礎(chǔ)值的1.5倍～1.9倍 少于0.5ml/kg .h，至少6h 2期增加值≥基礎(chǔ)值的2倍～2.9倍 少于0.5ml/kg .h，至少12h 3期增加值≥基礎(chǔ)值的3倍～1.9倍，或血肌酐絕對值≥354umol/L且急性升高至少44umol/L，或需要腎臟替代治療少于0.5ml/kg .h，至少24h,CRRT的必要性,營養(yǎng)支持 ---危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）,推

20、薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持。（C級(jí)）推薦意見2：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始。（B級(jí)）推薦意見3：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力。（E級(jí)）,營養(yǎng)途徑,根據(jù)營養(yǎng)素補(bǔ)充途徑，臨床營養(yǎng)支持分為腸外營養(yǎng)支持（parenteral nutrition, PN，通過外周或中心靜脈途徑）與腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持（enteral nutrition, EN，通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑）兩種方法。,推薦意見4

21、：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。（B級(jí)）推薦意見5：任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PN＋EN）。 （C級(jí)）,能量補(bǔ)充原則,合理的熱量供給是實(shí)現(xiàn)重癥病人有效的營養(yǎng)支持的保障。有關(guān)應(yīng)激后能量消耗測定的臨床研究表明：合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）第一周為

22、25 kcal/kg?day，第二周可增加至40 kcal/kg?day。創(chuàng)傷患者第一周為30 kcal/kg?day，某些病人第二周可高達(dá)55 kcal/kg?day。大手術(shù)后能量消耗為基礎(chǔ)能量需要（BMR）的1.25～1.46倍。,推薦意見6：重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kg?day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kg?day）。（C級(jí)）