心臟手術患者的麻醉管理

1、心臟手術患者的麻醉管理,,目前臨床上主要心臟手術,先天性心臟病矯治術（簡單、復雜并存，手術為主，介入治療增加）瓣膜置換術（仍為目前主要的成人心臟手術，死亡率已明顯下降）冠狀動脈搭橋術 （手術數(shù)在增長，CPB下或OPCAB搭橋術已逐年成熟）,心臟手術患者的麻醉管理,麻醉醫(yī)師應了解其心臟基礎疾病所致的血流動力學改變的特點及心臟疾病所致其它臟器的功能改變根據(jù)我們已掌握及不斷更新的藥理學基礎知識，選擇適宜于不同心臟疾病患者的麻醉方法與其它

2、治療藥物（需要經驗醫(yī)學與循證醫(yī)學的結合）在適宜的儀器監(jiān)測下，通過麻醉醫(yī)師綜合判斷與隨機應變的能力及時予以調整，保障機體接近于生理狀態(tài),心臟手術麻醉中經常面臨的問題,心功能儲備能力下降（尤其是病程晚期就診和手術的患者）各種心臟疾患所引起的血流動力學障礙和危險各不相同手術切口、心臟表面及附近操作對血流動力學的干擾大因手術操作所致的出血量大術前治療藥物與麻醉藥藥物之間存在協(xié)同等復雜關系,麻醉藥的選擇,1970年代至1980年代末，全

3、世界均以麻醉性鎮(zhèn)痛藥作為心血管手術麻醉的主要用藥1990年代開始在追求高質量的醫(yī)療效果同時要求降低醫(yī)療費用，“快通道麻醉”引入心臟麻醉的領域事實上，所有能夠用于非心臟手術患者麻醉的藥物均能安全用于心臟手術患者的麻醉，其關鍵是兩點：⑴監(jiān)測；⑵麻醉醫(yī)師對心臟疾病病理生理、各種藥物藥理的基礎知識及對術中各項監(jiān)測指標的正確認識、判斷與處理,心臟手術患者術中管理的目標要求全身麻醉后達到一種理想的麻醉狀態(tài),意識消失：確保術中無知曉、術后無回憶

4、無痛抑制不良反射：使交感神經抑制適度肌肉松弛：為手術提供良好的術野條件調控機體對傷害性刺激的反應程度，維持機體內環(huán)境于接近于生理狀態(tài)即所謂的生理調控,圍術期要抓住的主要問題,呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定才能保障臟器的氧氣與營養(yǎng)成分的供給，及排出CO2和代謝產物，才能維持生命（維持自身心臟、腦血供與代謝）才能保護其它臟器功能（腎臟、肝臟、胃腸、血液等等），可以有時間去處理既要發(fā)揮作用，又要保護其功能,實施思路,理解循環(huán)系統(tǒng)的構成及生理目

5、標理解呼吸系統(tǒng)的構成及生理目標,循環(huán)系統(tǒng),組成：心臟、血管系統(tǒng)及血容量構成的一密閉的管道系統(tǒng)。循環(huán)系統(tǒng)功能障礙應從心臟、血管、血容量三方面尋找原因循環(huán)的最終目標：組織灌注功能：完成體內（組織細胞水平）的物質運輸，運輸代謝原料（O2及營養(yǎng)物質）和代謝產物（如CO2）循環(huán)功能的實現(xiàn)與呼吸功能密切相關,循環(huán)系統(tǒng),心臟：是血液循環(huán)的動力裝置，故常稱為“泵”。心臟有次序的協(xié)調性收縮與舒張是實現(xiàn)心泵功能的必要條件血容量：是代謝的物質基礎，

6、量與質（攜氧能力、水電酸堿平衡、滲透壓等）血管：血管的完整性及正常的血管舒縮功能和相適宜的血容量，才能使循環(huán)血量與血管系統(tǒng)的容積相適應，使血管系統(tǒng)足夠充盈。血管過度收縮→相對血容量增多，血管過度擴張→相對血容量減少,,,呼吸系統(tǒng)------實現(xiàn)呼吸系統(tǒng)主要功能的解剖基礎,氣道：是溝通肺泡與外界的通道肺泡：是氣體與血液交換的主要場所胸廓：節(jié)律性呼吸運動是肺的通氣動力呼吸功能障礙應從此三方面尋找原因,,氣道,梗阻,,,,,,,O2

7、,CO2,,V/Q,,or,,動力,胸壁的完整性彈性、肌力（營養(yǎng)等）,？,通氣過程,換氣過程,,與循環(huán)功能密切相關,呼吸系統(tǒng)的非呼吸功能,過濾、防御、免疫、細胞保護分泌激素、排泄、調節(jié)酸堿平衡維持氣-血屏障通透性正常的功能：肺泡表面活性物質，防止組織液積聚 防止肺水腫血管活性藥物的合成與失活功能：協(xié)調氣道、血管平滑肌的緊張度 提供適宜的通氣/血流匹配比值儲血庫功能靜息狀況下調節(jié)止血功能,,,,

8、麻醉處理中要注意保護肺的非呼吸功能,心臟手術中常用的監(jiān)測項目及意義,心電監(jiān)測 血壓監(jiān)測 中心靜脈壓（CVP）必要時肺動脈嵌壓（PAWP）監(jiān)測 心排血量（CO） 尿量 體溫 （中心溫、外周溫及溫差）血氣分析,常見心臟病的病理生理特點麻醉管理要點,先天性心臟病矯治術的麻醉管理,分類：根據(jù)先天性心臟病肺血多寡分為 充血性先天性心血管畸形 發(fā)紺型先天性血管畸形,充血性先天性心血管畸形,左→右分流：如ASD、VSD、

9、PDA肺靜脈充血或體循環(huán)血流受阻：二尖瓣狹窄、主動脈縮窄和主動脈瓣狹窄,肺血流量不足：病變阻礙體靜脈血流向肺血管床致血流不足，如法樂氏四聯(lián)癥、肺動脈瓣狹窄體靜脈血和肺靜脈在心腔內摻雜后進入主動脈，如完全性肺靜脈異位引流、完全性房室通道、單心室、大動脈共干等體靜脈血不經肺循環(huán)直接入主動脈如大動脈轉位,發(fā)紺型先天性心血管畸形,麻醉處理原則,先天性疾病多為小兒患者，應遵循小兒麻醉的特點，尤其是維持適宜的心率，避免心動過緩(CO=SV&#

10、215;HR)對發(fā)紺型先天性心血管畸形患者防止漏斗部痙攣加重缺氧循環(huán)方面：合理應用麻醉藥物與心血管活性藥物，避免體循環(huán)壓力下降、肺循環(huán)壓力增高呼吸方面：根據(jù)疾病類型及個體調整通氣參數(shù)，維持血氣正常，避免氣道壓力過高對體、肺循環(huán)的不利,發(fā)紺型先心病患者的特殊點,矯治前盡可能減少右向左分流，矯治后盡可能擴張肺血管，適當增加通氣量，以使矯治前肺血較少的肺能夠容納肺血而不發(fā)生過度肺充血甚至肺水腫矯治后肺血增多使得左心回心血量增多，應適當

11、增加左心室功能，尤其是對左心室發(fā)育不良者,風濕性瓣膜病瓣膜置換術的麻醉管理,根據(jù)各瓣膜病變所致的不同的血流動力學改變應用麻醉藥物和血管活性藥物作相應處理，以維持血流動力學的穩(wěn)定和保護臟器功能,二尖瓣狹窄（MS）的病理生理及麻醉管理要點,病理生理特點：MS→左室充盈受限→SV↓（CO=SV×HR）→HR↑→心室充盈↓→左室萎縮→左室功能↓→左心衰MS→左房壓↑（容易形成血栓）→肺淤血→肺動脈高壓→右心衰竭風濕性心臟病為全

12、心炎，常合并一定程度的心肌損害，容易發(fā)生心衰、心律失常,麻醉管理要點避免HR↑，適當控制液體，防止左房壓進一步升高形成肺水腫注意防止左房血栓脫落注意保護心功能，防治心律失常,二尖瓣關閉不全 （MR）的病理生理及麻醉管理要點,病理生理特點：①HR↓→返流量↑②返流量↑→CO↓③末梢血管阻力增加可使CO進一步減少,麻醉管理上的要點：①避免心動過緩②降低末梢血管阻力③適當補充血容量④重癥患者積極IABP,主動脈瓣狹窄 （

13、AS）的病理生理及麻醉管理要點,病理生理特點：①HR↑→心臟負荷↑→SV↓②伴左室肥大時，容易有心內膜下心肌供血不全，心肌收縮力下降,麻醉管理上的要點：①避免心動過速，維持正常心率②避免末梢血管擴張，低血壓時可用單純α-受體興奮藥維持血壓，以保證心肌供血，防止心肌缺血,主動脈瓣關閉不全 （AR）的病理生理及麻醉管理要點,病理生理特點：①主動脈關閉不全→舒張壓↓ →冠狀動脈供血不全②HR↓→返流↑③末梢血管阻力增大→返流

14、↑,麻醉管理上的要點：①避免舒張壓過低維持冠狀動脈供血②維持稍稍增快的HR，減少返流③末梢血管阻力既要防止阻力增大，又要防止過低使DBP下降④維持有效循環(huán)血量,聯(lián)合瓣膜病變,臨床病例常常既有瓣膜狹窄又有關閉不全，這時應以哪種病變?yōu)橹鱽頉Q定處理原則，尤其是肌松藥和血管活性藥物的使用應根據(jù)患者對藥物的血流動力學反應來隨時調節(jié)用藥的種類及劑量尋找出心率與血壓、血管阻力之間的最佳匹配，以維持最佳的血流動力學狀態(tài),冠心病冠狀動脈搭橋術的

15、麻醉管理,麻醉管理的原則,氧供（↑）：血管內徑（擴張）舒張壓↑-室壁壓↓血紅蛋白↑,維持,氧需（↓）心肌耗氧量（收縮力↓、HR↓)室壁張力↓,,,心肌,O2供,O2需,搭橋術中監(jiān)測應注意的事項,ECG：必須動態(tài)觀察ST-T改變，但需注意心臟位置改變后心向量的變化血流動力學監(jiān)測：BP、CVP、PAP、PAWP、CO（動態(tài)觀察CCO更有價值）、SVR、PVR心肌氧耗監(jiān)測：RPP=HR×ABG宜1經食管超聲心動圖：可

16、觀察心室壁運動更早發(fā)現(xiàn)心肌缺血，在翻動心臟時可觀察到瓣環(huán)位置改變、瓣膜返流，可作為血容量監(jiān)測的指標，還可發(fā)現(xiàn)心臟內氣栓、血栓等異常情況,麻醉注意事項,目的保持血流動力學穩(wěn)定，避免過度應激（避免過淺）或過度抑制麻醉方法：全身麻醉有限使用G+E復合硬膜外麻醉有利有弊利點：T段硬膜外阻滯改善冠狀動脈血流，減慢心率，便于術后鎮(zhèn)痛，有利于改善氧供需平衡弊點：增加術中血壓波動，潛在硬膜外腔出血的危險,術中注意點,麻醉誘導、鋸胸骨避免淺麻醉

17、；麻醉誘導后、心包切開后防治低血壓、心律失常；避免過度通氣所致冠狀動脈痙攣及低血鉀非CPB心臟跳動下CABG（OPCAB）：避免CPB對機體的不利，其優(yōu)點有：縮短手術時間、減輕CPB導致的SIRS，降低多臟器功能損害及凝血功能紊亂的發(fā)生率OPCAB對包括麻醉醫(yī)師在內的手術團隊提出了更高的技術要求,瑞士國家成人心臟病中心的資料（2004年）,OPCAB 傳統(tǒng)CPB下CABG死亡率 2.3%

18、 2.9%并發(fā)癥 8% 12%,在跳動的心臟上操作外科醫(yī)師面臨兩個問題,如何限制心臟活動以獲得滿意的吻合部位的暴露？如何在冠狀動脈血流阻斷期間預防心肌缺血？,暴露心臟血管的方法,用穩(wěn)定撐開器固定心室壁,心臟被移位心室壁受壓,心尖處于最高為,,靜脈回流障礙 BP↓心臟的移位 血流動力學不穩(wěn)定

19、 瓣膜位置改變 MR/TR BP↓ 心尖位置最高（向上射血需要更多容量） 心肌缺血加重為了顯露心臟血管，外科醫(yī)師使心臟移位、心室受壓是不可避免的，但是輕柔的外科操作對穩(wěn)定血流動力學非常重要適度的Trendeleburg體位、補液增加,,,,,,,,對應措施,,OPCAB術中體位變化,,,肝素1-1.5 mg/Kg（標準體外循環(huán)的 1/3

20、）使ACT > 300 s，術中每30min復查必要時追加肝素用swan ganz行持續(xù)心排血量和SvO2監(jiān)測有益于對術中情況的判斷維持收縮壓對增加血流動力學的穩(wěn)定性是有益的有時需要α受體興奮藥和正性肌力藥物維持心排血量，如去氧腎上腺素，有時使用正性肌力藥物是必需的如果正性肌力藥物使用超過最小劑量5-10min后，應當強調建議轉入CPB下手術 必要時可插入IABP支持循環(huán),OPCAB術中防止心肌缺血的措施,吻合中可用“分

21、流”技術,允許少量血流維持冠狀動脈的灌注，可預防節(jié)段性室壁運動異常，使ST段正?；氘惙鸦蚱叻崖樽?>30min)有心肌缺血預處理作用，可增強心肌對缺血的耐受性,,,OPCAB術中防止心肌缺血的措施,圍術期應用β-受體阻斷藥已顯示其為最有效的預防措施。α2-受體興奮藥如可樂定可能有益。術中應用短效β1-受體阻斷藥，如艾司洛爾，單次用藥后持續(xù)給藥對控制心率是非常有效的，但可能降低心功能，增加肺動脈壓力鈣通道拮抗藥對缺血后損

22、害有保護作用，因此有些中心從切皮至關胸持續(xù)輸注地爾硫卓0.1mg/kg/h,維持血流動力學穩(wěn)定措施的注意事項,Trendeleburg體位（注意對腦循環(huán)的不利）補充血容量（注意后期超負荷，必要時后期取頭高位及小劑量利尿）重新暴露（使心臟逐漸適應）減輕麻醉（慎重！可用對心臟抑制較輕的藥物維持麻醉，而減少對血壓的影響）應用升壓藥（防止冠狀動脈痙攣及肺血管阻力增加的不利）右胸膜打開（避免心臟受壓和大靜脈右室扭曲）右肺單肺通氣以避免

23、左肺膨脹所致的心臟運動而改善手術徑路,從所謂“安全”、“保險”的角度，常規(guī)或預防性使用正性肌力藥物對病人不利,應用正性肌力藥物的指證PAWP>16mmHgMAP<70mmHgCI<2.2L/min/m2SvO2<65%可選用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素，對伴有肺動脈壓增高、外周阻力增大的心功能不全病人選用磷酸二酯酶抑制藥：氨力農或米力農,某些參考數(shù)據(jù),術中以保證冠狀動脈足夠的高灌注壓（MAP≥70mmH

24、g）為宜，以策安全。當SvO2>60%、無代謝性酸中毒時，CO的下降是可以接受的當ST段明顯上抬或下移應引起高度警惕，增加心肌氧供“Buffing”比例（MAP/HR<1）有參考價值，當MAP/HR<1 提示心肌處于容易發(fā)生心肌缺血的高危之中如呈中度心動過緩的趨勢（HR<50bpm），在右冠吻合時應用心室起搏以防治房室阻滯,OPCAB術中注意事項,術中麻醉醫(yī)師必須去應對隨時可能發(fā)生的劇烈的血流動力學改變、一

25、過性心泵功能惡化及術中急性心肌缺血使CPB裝置處于備用狀態(tài)，以便在心室顫動和循環(huán)崩潰時能及時中轉在CPB下手術應重視術中保溫，其措施有液體加溫加熱新鮮氣流、變溫毯等。術中暴露在外的上肢或下肢用熱風吹。這些措施只有當室內溫度>24℃時才有效,中轉CPB下CABG（占OPCAB的1%-4.9%）,中轉的原因：血流動力學不穩(wěn)定定義中轉CPB的適應證是困難的通常以下列數(shù)值為指標且經過治療持續(xù)>15minCI2mmST段改

26、變和/或完全心血管虛脫,體外循環(huán)示意圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,體外循環(huán)示意圖,CPB下心臟手術麻醉管理的主要步驟,CPB前1.加深麻醉（血液稀釋，麻醉藥濃度下降），防止過度應激反應及術中清醒，但同時也要防止血壓過度下降。2.肝素化并監(jiān)測ACT3.記錄各項監(jiān)測結果,CPB開始后,1.機器平衡問題：動脈、靜脈血顏色及有無氣泡、靜脈怒張2.心臟有無過度充盈、膨脹3.隨著心臟血引流，逐漸減少肺通

27、氣，至主動脈阻斷完全停止人工通氣，保持氣道內輕度正壓維持，防止肺萎陷4.CPB中的心肌保護：除了全身低溫及心臟表面的局部降溫外，目前多在升主動脈根部灌注4℃冷停跳液，使心臟完全停搏，停跳液的主要成分為K+5.在心臟手術完成2/3時開始復溫，此期最容易發(fā)生氧供需失衡,停止CPB前,1.心臟復跳，在藥物支持下循環(huán)功能穩(wěn)定。2.溫度合適：鼻咽溫度37℃～38℃，直腸溫度>32.5℃。3.無明顯的水電、酸堿失衡4.恢復并調整好人