非體外循環(huán)下心臟及大血管手術(shù)的麻醉

1、非體外循環(huán)下心臟及大血管手術(shù)的麻醉,,縮窄性心包炎,,術(shù)前準(zhǔn)備,病生改變：1.心臟舒張受限，心率代償性增快。2. 靜脈回流困難，靜脈壓增高、體循環(huán)淤血。3.左心室舒張充盈受限，引起肺循環(huán)壓力增高和肺淤血，導(dǎo)致呼吸困難。,,術(shù)前準(zhǔn)備包括：攝取高蛋白飲食，靜脈補(bǔ)充蛋白、全血或血漿以增加血漿膠體滲透壓；長(zhǎng)期使用利尿劑的病人需適當(dāng)補(bǔ)鉀；術(shù)前一至二天抽取胸、腹水以減輕呼吸困難，防止術(shù)后回心血量驟增。,術(shù)中監(jiān)測(cè),ECG、SpO2，有創(chuàng)

2、動(dòng)脈壓，中心靜脈置管。保證二條粗大通暢的靜脈通道以備大出血時(shí)急用。,麻醉管理,原則是使循環(huán)功能受到最小的抑制，盡量避免引起心動(dòng)過(guò)緩。,,術(shù)前用藥：術(shù)前1小時(shí)肌注嗎啡0.2mg/kg，東莨菪堿0.2~0.3mg。,麻醉誘導(dǎo)與維持：,可選用安定、咪唑安定，依托咪酯等使病人安靜入睡?？勺们槭褂寐劝吠?。潘庫(kù)溴銨與芬太尼合用較適宜。也可使用阿曲庫(kù)銨或維庫(kù)溴銨，派庫(kù)溴銨有輕度負(fù)性頻率的作用，不適合此類(lèi)病人。,,危重病人，不能平臥者，可考慮在清醒狀

3、態(tài)下行氣管插管。麻醉維持較困難，單用吸入麻醉藥很難達(dá)到所需的麻醉深度?？蛇x擇吸入少量異氟醚、地氟醚或七氟醚，配合靜脈使用芬太尼、嗎啡等鎮(zhèn)痛藥。,術(shù)中管理：,病人采用頭高位，以防止心包大部分切除后，下腔靜脈回流驟增。嚴(yán)格控制液體出入量，隨著心包的剝離及心肌壓迫的松解，及時(shí)給予西地蘭0.2~0.4mg強(qiáng)心，并給予利尿劑減少循環(huán)血量。,,檢查血?dú)夂碗娊赓|(zhì)，根椐血?dú)怆娊赓|(zhì)結(jié)果及時(shí)糾正缺氧和二氧化碳蓄積以及低血鉀的情況。術(shù)中如發(fā)生連續(xù)性室性心律

4、失常，靜注利多卡因0.5~1.0mg/kg，低血壓時(shí)可靜注多巴胺(1~2μg/kg·min)提高心率和血壓。,,心包剝離后容易發(fā)生持續(xù)的低心排，除及時(shí)予西地蘭強(qiáng)心及使用利尿劑外，可酌情給予正性肌力藥物如多巴胺等，必要時(shí)可用主動(dòng)脈球囊返搏（IABP）以幫助病人渡過(guò)危險(xiǎn)期。,,應(yīng)在體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)的情況：術(shù)中發(fā)生大出血而又止不住血；術(shù)中發(fā)生室顫，心內(nèi)按壓和除顫都較困難。,單純二尖瓣狹窄,,術(shù)前準(zhǔn)備,提高病人的心肺功能以增加麻

5、醉和手術(shù)的安全性。一般應(yīng)行強(qiáng)心利尿治療，維持血?dú)?、電解質(zhì)等內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。如有呼吸道感染需予以控制。,術(shù)中監(jiān)測(cè),ECG、SpO2，直接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，中心靜脈置管。右心導(dǎo)管監(jiān)測(cè)。TEE可監(jiān)測(cè)。,麻醉管理,原則是使循環(huán)功能受到較小的抑制，盡量避免引起心動(dòng)過(guò)速。,術(shù)前用藥：,術(shù)前1小時(shí)肌注嗎啡0.2mg/kg，東莨菪堿0.2~0.3mg。洋地黃類(lèi)藥物應(yīng)用至術(shù)日晨以控制心室率，如麻醉前心室率仍快，可予西地蘭0.2mg。,麻醉誘導(dǎo)及維持：,誘導(dǎo)

6、：避免使用引起血壓下降或心率明顯增快的藥物。麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中應(yīng)避免缺氧和酸中毒，以防止發(fā)生肺血管收縮加劇肺動(dòng)脈高壓。維持：以芬太尼為主，輔以少量吸入麻醉。,術(shù)中管理,控制容量。MAP需維持在80mmHg左右。二尖瓣擴(kuò)開(kāi)后，應(yīng)給予血管擴(kuò)張藥物，同時(shí)給予正性肌力藥物。關(guān)胸時(shí)需注意控制血壓。,,建立急診體外循環(huán)：大出血，如左心耳可肺靜脈撕裂，甚或心肌破裂出血；二尖瓣嚴(yán)重關(guān)閉不全。,術(shù)后注意：,病人心功較好時(shí)盡早撥除氣管導(dǎo)管。若心功

7、較差，需行機(jī)械通氣支持呼吸，待病人完全清醒，循環(huán)功能穩(wěn)定后方考慮撥除氣管導(dǎo)管。,體表降溫下大血管手術(shù)的麻醉,,術(shù)前訪視及用藥,術(shù)前晚給予安眠劑入睡，誘導(dǎo)前90分鐘口服安定類(lèi)藥物，45分鐘肌注嗎啡類(lèi)藥物?？蓸?lè)定4~5μg/kg。β-受體阻滯劑。,監(jiān)測(cè),ECG、動(dòng)脈壓（包括上肢及下肢）、脈搏血氧飽和度、體溫（包括鼻咽溫和肛溫），中心靜脈置管，尿量及腎功能監(jiān)測(cè)。開(kāi)放二個(gè)粗大靜脈通道以備快速輸液或輸血。,麻醉管理：,術(shù)前用藥：?jiǎn)岱?.2m

8、g/kg或哌替啶1mg/kg、異丙嗪0.5mg/kg及阿托品0.01mg/kg麻醉前1小時(shí)肌注。,麻醉誘導(dǎo)與維持：,麻醉誘導(dǎo)以平穩(wěn)過(guò)渡為原則。以芬太尼、蘇芬太尼或瑞芬太尼等鎮(zhèn)痛麻醉藥為主，輔以安定、咪唑安定、硫噴妥鈉、依托咪酯或氯胺酮等使之鎮(zhèn)靜安眠結(jié)合肌肉松施藥行麻醉誘導(dǎo)及氣管插管。胸降主動(dòng)脈手術(shù)需插雙腔管或UNIVENT以便單肺通氣。,體表降溫實(shí)施,最常用的體表降溫法是冰水浴法。其它還有體表大動(dòng)脈處放置冰袋，身下放置變溫水毯。降溫

9、過(guò)程中應(yīng)避免發(fā)生塞戰(zhàn)，保護(hù)末稍循環(huán)以免凍傷。避免通氣不足，輕度呼吸性堿中毒可防止室顫。應(yīng)注意體表降溫一般存在2~6℃的續(xù)降。,復(fù)溫,出浴后用變溫毯調(diào)控。復(fù)溫過(guò)程中應(yīng)注意水毯或電熱毯的溫度與肛溫之差不能超過(guò)10℃，以免發(fā)生燙傷。,麻醉管理,主動(dòng)脈阻斷后可引起血流動(dòng)力學(xué)的巨大變化。硝普鈉來(lái)降低心臟的后負(fù)荷，但同時(shí)也降低了鉗夾遠(yuǎn)端的血壓。 胸降主動(dòng)脈手術(shù)時(shí)需采用單肺通氣。,預(yù)防術(shù)后截癱的主要措施,術(shù)前進(jìn)行脊髓血運(yùn)造影；低溫，減少脊髓

10、氧耗；盡量減少阻斷主動(dòng)脈時(shí)間；盡量采用分流術(shù)，使遠(yuǎn)端血壓高于60mmHg；阻斷主動(dòng)脈前給予甲基強(qiáng)的松龍；必要時(shí)用胰島素控制血糖在正常水平以下；避免術(shù)后低血壓。,急性腎衰的預(yù)防,預(yù)防的關(guān)鍵是盡量避免腎缺血或減少缺血的程度與時(shí)間，其它措施有：維持正常血管內(nèi)容量及左房壓；使用甘露醇；小劑量多巴胺等。病因：阻斷主動(dòng)脈后缺血所引起。此外，大量輸血、高血壓及栓子。,術(shù)中補(bǔ)液量,根椐PCWP、排尿量及血球壓積作為輸血、輸液的指標(biāo)。術(shù)中可進(jìn)

11、行自體血回收。開(kāi)放主動(dòng)脈鉗前補(bǔ)充血容量使PWCP高于麻醉誘導(dǎo)前的4~6mmHg。開(kāi)放主動(dòng)脈鉗后，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉以糾正酸中毒。,術(shù)后注意：,應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，充分鎮(zhèn)靜，繼續(xù)控制高血壓。,,脫泵冠狀動(dòng)脈架橋術(shù),手術(shù)適應(yīng)癥,簡(jiǎn)單單支病變，根椐術(shù)者的技巧而定，多支病變也可高齡不能耐受CPB，或腎功不全,手術(shù)禁忌癥,冠心病合并瓣膜病室壁瘤形成,術(shù)前用藥,充分鎮(zhèn)靜預(yù)防心肌缺血，術(shù)前使用的抗高血壓藥、ß受體阻斷藥或鈣通道