癲癇患者的麻醉

1、癲癇患者的麻醉,張洪均,疾病簡(jiǎn)介,癲癇（epilepsy）即俗稱(chēng)的“羊角風(fēng)”或“羊癲風(fēng)”，是大腦神經(jīng)元突發(fā)性異常放電，導(dǎo)致短暫的大腦功能障礙的一種慢性疾病。據(jù)中國(guó)最新流行病學(xué)資料顯示，國(guó)內(nèi)癲癇的總體患病率為7.0‰，年發(fā)病率為28.8/ 10 萬(wàn)，1年內(nèi)有發(fā)作的活動(dòng)性癲癇患病率為4.6‰。據(jù)此估計(jì)中國(guó)約有900萬(wàn)左右的癲癇患者，其中500～600萬(wàn)是活動(dòng)性癲癇患者，同時(shí)每年新增加癲癇患者約40萬(wàn)，在中國(guó)癲癇已經(jīng)成為神經(jīng)科僅次于頭痛的第二

2、大常見(jiàn)病。,疾病簡(jiǎn)介,由于異常放電的起始部位和傳遞方式的不同，癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可表現(xiàn)為發(fā)作性運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、自主神經(jīng)、意識(shí)及精神障礙。引起癲癇的病因多種多樣。癲癇患者經(jīng)過(guò)正規(guī)的抗癲癇藥物治療，約70%的患者其發(fā)作是可以得到控制的，其中50%～60%的患者經(jīng)2～5年的治療可以痊愈，患者可以和正常人一樣地工作和生活。,發(fā)病原因,病因復(fù)雜多樣，包括遺傳因素、腦部疾病、全身或系統(tǒng)性疾病等腦部疾病先天性腦發(fā)育異常：大腦灰質(zhì)異位癥、腦穿

3、通畸形、結(jié)節(jié)性硬化、腦面血管瘤病顱腦腫瘤：原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤顱內(nèi)感染：各種腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦囊蟲(chóng)病、腦弓形蟲(chóng)病等顱腦外傷：產(chǎn)傷、顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷及各種顱腦復(fù)合傷等腦血管?。耗X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死和腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形等變性疾病：阿爾茨海默病、多發(fā)性硬化、皮克病等,發(fā)病原因,全身或系統(tǒng)性疾病缺氧：窒息、一氧化碳中毒、心肺復(fù)蘇后等；代謝性疾?。旱脱恰⒌脱}、苯丙酮尿癥、尿毒癥等；內(nèi)分泌疾?。杭谞钆韵俟δ軠p

4、退、胰島素瘤等；心血管疾?。喊?斯綜合征、高血壓腦病等；中毒性疾?。河袡C(jī)磷中毒、某些重金屬中毒等；其他：如血液系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕性疾病、子癇等。,臨床表現(xiàn),根據(jù)臨床發(fā)作類(lèi)型分為： 一 全身性發(fā)作（genaralised seizures）1 強(qiáng)制—陣攣性發(fā)作（大發(fā)作），有意識(shí)障礙和全身痙攣。2 失神性發(fā)作（小發(fā)作），表現(xiàn)為短暫意識(shí)喪失，正在進(jìn)行中的活動(dòng)停止。3 肌陣攣性發(fā)作局部或全身發(fā)生突然的短暫，快速肌肉收縮，無(wú)意識(shí)障礙。

5、二 部分性發(fā)作（partial seizures）有局灶性運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙1 單純部分性發(fā)作:局部肌肉抽搐或感覺(jué)異常，無(wú)意識(shí)障礙。2 復(fù)雜部分性發(fā)作（精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作）：有無(wú)意識(shí)的動(dòng)作或暫時(shí)精神失常,癲癇發(fā)作的腦電波,抗癲癇藥物,抗癲癇藥物的主要作用機(jī)制與抑制離子通道，抑制興奮性遞質(zhì)谷氨酸的釋放，增強(qiáng)抑制性遞質(zhì)GABA的中樞抑制作用有關(guān)1）強(qiáng)直陣攣性發(fā)作：苯妥英鈉，苯巴比妥，卡馬西平2）失神性發(fā)作：乙琥胺，丙戊酸鈉，氯硝西泮3

6、）單純部分性發(fā)作：卡馬西平，苯妥英鈉4）復(fù)雜部分性發(fā)作：卡馬西平5）癲癇持續(xù)發(fā)作：首選靜注地西泮，或靜注苯妥英鈉，苯巴比妥,癲癇發(fā)作的誘因,1腦的炎癥，腫瘤，外傷，血管病或寄生蟲(chóng)病2中毒性腦病3妊娠毒血癥后期4術(shù)前恐慌，焦慮，激動(dòng)，失眠或勞累5圍術(shù)期高熱，缺氧，低血糖，低血鈣，低血鎂6強(qiáng)烈的感染刺激,術(shù)前評(píng)估,1、明確病因，在病史中應(yīng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)家族史、出生及生長(zhǎng)發(fā)育情況、有無(wú)腦炎、腦膜炎、腦外傷等病史。查體中有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征

7、、全身性疾病等。然后選擇有關(guān)檢查，如頭顱磁共振（MRI）、CT、血糖、血鈣、腦脊液檢查等，以進(jìn)一步查明病因。2、發(fā)作類(lèi)型3、藥物治療情況,術(shù)前評(píng)估,1、抗癲癇藥物多數(shù)是肝代謝酶促進(jìn)劑，長(zhǎng)時(shí)間使用后肝藥酶的活性增加，藥物在肝內(nèi)的代謝增多，使以原形發(fā)揮作用的藥物的有效作用減弱、持續(xù)時(shí)間縮短，而使以代謝產(chǎn)物發(fā)揮作用的藥物的有效作用增強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間可能延長(zhǎng)、副作用增強(qiáng)。酶誘導(dǎo)會(huì)增加麻醉藥物和非去極化肌松藥的用量和使用頻率，還可增加氟烷的肝毒性

8、。,術(shù)前評(píng)估,（2）抗癲癇藥物多為中樞抑制藥，與麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥有協(xié)同作用。（3）可能存在肝功能不全，應(yīng)了解其程度。嚴(yán)重功能不全時(shí)，要慎用氟烷等吸入麻醉藥，以免發(fā)生肝小葉中心性壞死。（4）抗癲癇藥物對(duì)造血功能有一定的抑制，術(shù)前應(yīng)查全血象、凝血功能。（5）癲癇患者可能合并其他疾患，特別是由于獲得性因素而發(fā)現(xiàn)的癥狀或繼發(fā)性癲癇，常伴有原發(fā)病的各種不同癥狀。,麻醉前準(zhǔn)備,癲癇病人常伴有精神和性格上的異常。術(shù)前恐慌、焦慮、激動(dòng)、失眠或

9、勞累均為癲癇發(fā)作的誘因。麻醉前必須穩(wěn)定病人情緒，做好解釋工作，術(shù)前數(shù)日應(yīng)使病人有充分的休息和睡眠，避免用煙酒等刺激物。術(shù)前數(shù)天開(kāi)始按需加用鎮(zhèn)靜藥及抗癲癇藥直至術(shù)前1日晚停用，改為巴比妥類(lèi)及抗膽堿藥物，緊張者可加用安定或小劑量氯丙嗪。麻醉前應(yīng)全面了解治療癲癇所用的藥物及用藥效果，特別注意在意外打擊時(shí)是否能有效控制大發(fā)作，做到心中有數(shù)。若手術(shù)當(dāng)日麻醉前有癲癇發(fā)作者應(yīng)延期手術(shù)，除非為搶救性急診手術(shù)。,麻醉選擇,癲癇病人行非癲癇病灶切除手術(shù)的

10、麻醉基本上同于其它類(lèi)手術(shù)，麻醉準(zhǔn)備的原則是避免誘發(fā)大發(fā)作的各種因素，首選全麻。神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)合作者或發(fā)作已基本控制者可依手術(shù)部位選用神經(jīng)阻滯麻醉，用藥量及注意事項(xiàng)基本同同于非癲癇病人最好不要應(yīng)用腰麻，因其可影響顱內(nèi)壓麻醉完成，術(shù)中給予鎮(zhèn)靜遺忘,術(shù)中管理,1, 若行全麻避免使用氯胺酮、安氟醚等可引起腦電棘波的藥物，避免過(guò)度通氣;2，術(shù)中注意避免缺氧、高熱、低血糖、低血鈣等；3，為了防止圍麻醉期癲癇大發(fā)作，麻醉前用藥的鎮(zhèn)靜藥劑量宜

11、適當(dāng)加大，但要避免過(guò)量中毒。地西泮或丙嗪類(lèi)有預(yù)防癲癇發(fā)作的功效，可以選用。對(duì)于心率較慢或呼吸道分泌物較多者，可以用阿托品或東莨菪堿，以利手術(shù)中、術(shù)后保持氣道通暢，預(yù)防反射性低血壓或心律失常，減少惡心、嘔吐、呼吸道分泌物等不良反應(yīng)。,,4，術(shù)中鎮(zhèn)靜藥的力量要加強(qiáng)，一般鎮(zhèn)靜藥大量使用不會(huì)出現(xiàn)腦電波呈癲癇樣表現(xiàn)；5，術(shù)中要加強(qiáng)呼吸循環(huán)管理。術(shù)中癲癇突然發(fā)作，患者耗氧增加，管理不利會(huì)出現(xiàn)二氧化炭大量蓄積導(dǎo)致呼吸性酸中毒。癲癇發(fā)作機(jī)體循環(huán)也會(huì)出