2016休克患者的麻醉

1、休克患者的麻醉,休克是一種臨床綜合征，由于組織血液灌流不足和細(xì)胞供氧不足引起機(jī)體代謝障礙和細(xì)胞受損，最終導(dǎo)致重要器官功能障礙。典型臨床表現(xiàn)有血壓下降、脈搏細(xì)弱、面色蒼白、四肢厥冷、尿量減少、神志淡漠、昏迷等。,休克分類與處理原則,導(dǎo)致休克發(fā)生的重要環(huán)節(jié)是有效循環(huán)血流量減少。有效循環(huán)血流量主要受三個(gè)因素的調(diào)節(jié)，即血容量、心排血量和外周血管阻力。影響三者中的任何一個(gè)因素，均可導(dǎo)致休克的發(fā)生。,低血容量性休克 低血容量性休克是休

2、克中最常見的一種類型。由于全血的丟失、血漿量的減少或者自由水的丟失，引起血管內(nèi)有效循環(huán)血容量急劇減少，最終導(dǎo)致血壓下降和微循環(huán)障礙。 常見于外傷、消化性潰瘍、食管靜脈曲張破裂、婦產(chǎn)科疾病所引起的出血。 低血容量性休克早期處理以迅速查明病因并控制繼續(xù)失血或失液，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量為主，根據(jù)病情決定是否使用升壓藥。,心源性休克,心源性休克是由于各種嚴(yán)重心臟疾病引起的急性心功能衰竭所致，常見于大面積急性心肌梗死，還

3、見于彌漫性心肌炎、急性心包填塞、肺動(dòng)脈栓塞、嚴(yán)重心律失常以及各種嚴(yán)重心臟病晚期。處理原則包括補(bǔ)充血容量以維持理想的前負(fù)荷，適當(dāng)使用正性肌力藥和血管活性藥，必要時(shí)應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、心室輔助裝置等，盡早行介入或手術(shù)治療。,膿毒性休克,膿毒性休克可見于各種病原微生物感染引起的膿毒癥。由于各種微生物的毒素各異，作用不盡相同。治療首先強(qiáng)調(diào)病因治療，即控制感染，同時(shí)給予液體復(fù)蘇、正性肌力藥和血管活性藥，酌情聯(lián)合應(yīng)用人活化蛋白、細(xì)胞因子活性劑

4、、強(qiáng)化胰島素治療和糖皮質(zhì)激素治療。,過敏性休克,過敏性休克是以IgE為介導(dǎo)的對(duì)變應(yīng)原的全身性反應(yīng)，大多數(shù)是典型的I型變態(tài)反應(yīng)在全身多器官尤其是循環(huán)系統(tǒng)的表現(xiàn)。去除過敏原，吸氧、輸液和腎上腺素是一線用藥，糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物等是二線用藥。若發(fā)生氣道梗阻或者高危患者，推薦早期行氣管插管。,麻醉藥與麻醉方法的選擇,麻醉方法: 全身麻醉（靜脈麻醉）藥物 (1) 苯二氮卓類藥物具有減輕焦慮和遺忘作用 ，常與鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用于病人

5、麻醉誘導(dǎo)和維持 。咪達(dá)唑侖是目前麻醉中最常用的苯二氮卓類藥物。0.2mg/kg靜脈注射后出現(xiàn)血壓下降、心率加快。心排血量不變，提示血壓下降是由于外周阻力降低的結(jié)果。咪達(dá)唑侖蛋白結(jié)合率高，在休克合并低蛋白血癥時(shí)其作用 強(qiáng)度和時(shí)間也明顯增加。由于遺忘作用突出，維持較淺麻醉時(shí)小量應(yīng)用咪唑可避免病人術(shù)中知曉。,（2）依托咪酯對(duì)循環(huán)影響小，不降低心肌收縮力也不阻斷交感反應(yīng)，適用于并存低血容量和循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的休克病人，由于降低腦代謝和腦血流

6、，尤其適用于合并顱腦損傷的休克病人。誘導(dǎo)用量0.2~0.4mg/kg，靜脈注射后心率和心排血量基本不變，由于外周阻力降低，平均動(dòng)脈壓稍有下降（<15%）.依托咪酯無鎮(zhèn)痛作用，氣管插管等強(qiáng)刺激時(shí)會(huì)發(fā)生血壓升高，誘導(dǎo)前2~5分鐘靜脈注射芬太尼0.05~0.1mg減輕插管應(yīng)激反應(yīng)。,（3）麻醉性鎮(zhèn)痛藥目前最常用的有芬太尼、瑞芬太尼和舒芬太尼，均屬于特異性的u-阿片受體激動(dòng)劑。其中以芬太尼對(duì)循環(huán)影響最小，不抑制心肌功能，也無組胺釋放作用

7、。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果比芬太尼強(qiáng)數(shù)倍，而且有良好的的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，可同時(shí)保證足夠的心肌氧供應(yīng)。,(4)去極化肌松藥琥珀膽堿雖然是起效最快的肌松藥，但由于諸多不良反應(yīng)（II相阻滯、竇性心動(dòng)過緩、高鉀血癥、顱內(nèi)壓升高、胃內(nèi)壓升高、惡性高熱等），目前已逐漸被非去極化肌松藥取代。羅庫溴銨在所有非去極化肌松藥中起效最快，對(duì)心血管系統(tǒng)影響小，無組胺釋放作用。阿曲庫銨經(jīng)Hoffman消除自行降解，可用于肝腎功能障礙的患者，但有輕度的組胺釋放作

8、用，少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)低血壓和支氣管痙攣。順阿在保留了阿曲庫銨代謝優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)避免了組胺釋放作用。,休克患者由于全身低灌注狀態(tài)和肝腎功能減退等影響藥物代謝速度，肌松藥作用時(shí)間延長，患者耐藥量減小，應(yīng)用肌松藥應(yīng)適當(dāng)減量。休克患者全麻期間在積極補(bǔ)充血容量、改善循環(huán)狀態(tài)的同時(shí)應(yīng)維持足夠的麻醉深度，避免過分依賴肌松藥。,麻醉管理,常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測包括:心率、血壓、CVP、心排血量、體循環(huán)阻力、氧輸送、氧消耗、血乳酸、SpO2等.呼吸和循環(huán)管理,

9、一、心電圖 心率加快是機(jī)體對(duì)有效循環(huán)血量不足的代償反應(yīng)，也是休克早期的主要表現(xiàn)之一。心率的動(dòng)態(tài)變化還可以反映治療效果，休克對(duì)心臟的影響是綜合性的，低灌注、低血氧、酸中毒和休克時(shí)產(chǎn)生的很多有害物質(zhì)都會(huì)影響心臟功能，ECG除監(jiān)測心率變化外還可分析有無心律失常，心肌缺血和電解質(zhì)異常。,二、動(dòng)脈壓 動(dòng)脈血壓是診斷治療休克的的重要指標(biāo)。動(dòng)脈血壓的高低直接決定重要器官的血液灌注，休克早期血壓尚

10、未下降前脈壓差的變化也有助于臨床醫(yī)生判斷病情。休克病人由于代償性外周血管收縮，袖帶式血壓計(jì)很難滿意的測定血壓，而且間斷測壓不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克病人血壓的突然變化，因此休克病人麻醉前只要有條件即應(yīng)建立直接動(dòng)脈血壓監(jiān)測，同時(shí)可很方便地采集動(dòng)脈血樣，了解血?dú)庾兓?（三）中心靜脈壓 休克病人只要條件允許，盡量通過中心靜脈置管測定CVP。根據(jù)CVP變化有助于判斷病情，指導(dǎo)治療。中心靜脈置管還為術(shù)中輸液和用藥提

11、供了方便通路。臨床分析病情時(shí)觀察CVP的動(dòng)態(tài)變化比看絕對(duì)值更重要。 （四）尿量 尿量是反映腎臟血液灌注的可靠指標(biāo)，也間接反映全身循環(huán)情況。監(jiān)測方法簡便，但休克病人監(jiān)測尿量要求計(jì)量準(zhǔn)確，集尿瓶中最好應(yīng)有滴管，便于隨時(shí)了解尿量變化及觀察治療反應(yīng)。,（五）體溫 體溫升高或降低對(duì)病人均不利。體溫監(jiān)測電極可放置在鼻咽腔、食道、直腸或貼敷在皮膚表面。休克病人由于周圍血管收縮，皮膚溫度與

12、核心溫度差別較大，一般多監(jiān)測體腔核心溫度。最方便的測溫途徑是經(jīng)鼻咽腔，讀取數(shù)值稍低于食道和直腸溫度。（六）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞比積 血紅蛋白是血液攜氧的主要載體，在大量出血和大容量液體復(fù)蘇造成的血液過度稀釋對(duì)組織氧合不利，休克病人術(shù)中監(jiān)測紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞比積，維持紅細(xì)胞比積不低于25~30%有利于保證組織供氧，也有利于了解病情，指導(dǎo)治療。 (六),（七）血乳酸 組織供氧不足時(shí)，無氧代謝產(chǎn)生乳酸，血乳

13、酸升高是休克早期表現(xiàn)之一。血乳酸是反映組織灌注和代謝情況的靈敏指標(biāo)，其升高程度與休克嚴(yán)重程度正相關(guān)。休克治療期間乳酸濃度下降表明病情好轉(zhuǎn)，持續(xù)升高提示預(yù)后不良。逐漸增加供氧量至耗氧量不再增加時(shí)表明組織供氧已能滿足代謝需要。,循環(huán)管理,麻醉前建立有創(chuàng)監(jiān)測，術(shù)中依據(jù)循環(huán)耐受情況調(diào)節(jié)麻醉深度。低血容量病人有時(shí)很難耐受足夠的麻醉深度，麻醉醫(yī)生應(yīng)在迅速糾正血容量同時(shí)逐漸加深麻醉，而不要被動(dòng)地通過減淺麻醉來維持循環(huán)，后者往往術(shù)中循環(huán)波動(dòng)更大。

14、 麻醉期間繼續(xù)抗休克治療。多數(shù)休克病人的低血壓低心排可以通過液體治療和調(diào)節(jié)麻醉深度來得到糾正。應(yīng)用血管收縮藥提升血壓要以犧牲組織灌注為代價(jià)，用藥后有可能加重休克病人的代謝紊亂，只在有絕對(duì)適應(yīng)癥和極緊急情況下應(yīng)用。,休克病人麻醉期間容易出現(xiàn)心律不齊，血兒茶酚胺升高、低氧血癥、低血容量、酸堿和電解質(zhì)紊亂、心肌缺血和麻醉藥物作用都可能成為心律失常的誘發(fā)原因。術(shù)中較常發(fā)生竇性心動(dòng)過速、室性早搏和節(jié)性心律。一旦發(fā)現(xiàn)心律失常，不要急于應(yīng)用特異性抗

15、心律失常藥，應(yīng)首先找到誘發(fā)因素并予糾正，如竇性心動(dòng)過速檢查有無血容量不足和麻醉過淺；室性早搏檢查有無心肌缺氧缺血；節(jié)性心律常發(fā)生于吸入麻醉病人，發(fā)生于休克病人可影響循環(huán)穩(wěn)定。,呼吸管理,休克病人在低血容量狀態(tài)沒有糾正之前，通氣方式對(duì)動(dòng)脈血壓有一定影響，如氣道壓力過高、潮氣量過大、吸呼比吸氣相延長、呼氣末正壓過高均可能影響血壓。麻醉期間遇有不明原因的血壓波動(dòng)應(yīng)除外機(jī)械呼吸的影響大量輸血尤其是陳舊血液也會(huì)產(chǎn)生肺損傷，應(yīng)注意輸入血液的過濾，

16、加壓輸血時(shí)應(yīng)適時(shí)更換輸血器，減少進(jìn)入肺部的微栓數(shù)量。,常見并發(fā)癥的防治,手術(shù)野廣泛滲血 創(chuàng)傷后出血、免疫活化、組織損傷等都可能引發(fā)急性內(nèi)源性凝血異常，大量輸血也會(huì)造成稀釋性凝血因子缺乏和血小板減少所致的凝血異常。嚴(yán)重休克患者甚至?xí)l(fā)DICDIC的治療:?病因治療，控制原發(fā)病，控制嚴(yán)重感染，糾正休克，補(bǔ)充血容量等。?抗凝、補(bǔ)充凝血因子、纖溶活性調(diào)控、解除血管痙攣、糾正電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂、保證氣道通暢，吸氧，增加組織氧供。,