休克患者的護(hù)理

1、第三章 休克病人的護(hù)理,第三章 休克病人的護(hù)理,,定義,休克是機(jī)體遭受強(qiáng)烈的致病因素侵襲后發(fā)生有效循環(huán)血量銳減、組織灌流不足、組織細(xì)胞缺血缺氧及全身主要臟器損害的危急的綜合癥。 多種病因→有效循環(huán)血量銳減→組織灌流不足→ （機(jī)體失去代償）組織缺血缺氧→主要臟器損害,,,休克共同點(diǎn)、病理生理基礎(chǔ),有效循環(huán)血量：是指單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量。,,其依賴于： ①充足的血容量；②有效的心排出量；

2、 ③適宜的周圍血管張力,,病因及分類,低血容量性休克（失血性、失液性）感染性休克心源性休克過敏性休克神經(jīng)性休克,第三章 休克病人的護(hù)理,1期：微循環(huán)收縮期（休克早期、代償期）,2期：微循環(huán)擴(kuò)張期（休克中期、抑制期）,3期：微循環(huán)衰竭期（休克晚期、衰竭期）,第三章 休克病人的護(hù)理,微循環(huán)變化,,1期：微循環(huán)收縮期（休克早期、代償期）,第三章 休克病人的護(hù)理,微循環(huán)變化,代償意義：1.回心血量增加 2.血液重新分

3、布,機(jī)制：交感腎上腺興奮致毛細(xì)血管前括約肌收縮。（兒茶酚胺大量釋放，刺激?受體，）造成皮膚、內(nèi)臟血管明顯痙攣。特點(diǎn)：少灌少流； 少進(jìn)少出結(jié)果： 皮膚、腎臟、骨骼肌及內(nèi)臟血流減少；心、腦等重要器官 血流在早期維持不變。,第三章 休克病人的護(hù)理,微循環(huán)變化,機(jī)制：① 缺氧使大量酸性物質(zhì)蓄積，毛細(xì)血管前括約肌放松、后括約肌收縮， （酸中毒使血管平滑肌對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性降低。 ）②缺血、缺氧使擴(kuò)血管

4、活性物質(zhì)增多。特點(diǎn)：多灌少流；多進(jìn)少出結(jié)果： 血液淤滯、血管擴(kuò)張，通透性增加，血管內(nèi)液外滲、血液濃縮；血管容量擴(kuò)大，回心血減少，血壓下降。,2期：微循環(huán)擴(kuò)張期（休克中期、抑制期）,第三章 休克病人的護(hù)理,微循環(huán)變化,機(jī)制：淤滯在微循環(huán)中粘稠的血液在酸性環(huán)境中處高凝狀態(tài)，紅細(xì)胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。彌散性血管內(nèi)凝血消耗了各種凝血因子，且激活了纖維蛋白溶解系統(tǒng)，結(jié)果出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向。特點(diǎn)：不灌不流；不

5、進(jìn)不出結(jié)果： DIC形成、繼發(fā)纖溶,3期：微循環(huán)衰竭期（休克晚期）,第一節(jié) 低血容量性休克,病因及分類,失血性休克：如上消化道出血，肝脾破裂及外傷大出血。失血漿性休克：如嚴(yán)重?zé)齻б盒孕菘耍簞×覈I吐,臨床表現(xiàn),清楚，伴煩躁,面色蒼白皮膚發(fā)冷,血壓變化不大，脈壓縮小,稍快<100次/分，尚有力,深快,正常或減少,表情淡漠反應(yīng)遲鈍,皮膚發(fā)紺四肢濕冷,血壓下降，（收壓90-70mmHg）脈壓更小,細(xì)速,急促,進(jìn)一步減

6、少,第一節(jié) 低血容量性休克,模糊或昏迷,皮下瘀點(diǎn)瘀斑，四肢厥冷,＜70mmHg測(cè)不到,無(wú)脈（摸不到）,微弱或不規(guī)則,無(wú)尿,,DIC（有全身廣泛出血）或多器官功能障礙綜合征）,第一節(jié) 低血容量性休克,輔助檢查,血、尿、糞常規(guī)血?dú)夥治觯毫私夂粑δ芎退釅A平衡的情況。DIC的檢測(cè)：血小板計(jì)數(shù)＜80×109/L、纖維蛋白原低于1.5 g／L、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)3s以上，考慮DIC。中心靜脈壓（CVP）CVP指右心房或胸

7、腔內(nèi)上下腔靜脈內(nèi)的壓力，可反映相對(duì)血容量和右心功能；CVP正常值為 5～12cmH20；通過頸內(nèi)、或頸外靜脈置入導(dǎo)管可監(jiān)測(cè)CVP；低于 5cmH20（0.49 kPa）提示血容量不足；高于15cmH20（1.47 kPa）提示心功能不全或靜脈血管收縮。,,第一節(jié) 低血容量性休克,1.體液不足 與大量失血、失液有關(guān)。2.氣體交換受損 與有效循環(huán)血量銳減、缺氧、呼

8、 吸改變有關(guān)。3.心輸出量減少：與體液不足、回心血量減少或心功能 不全有關(guān)。4. 潛在并發(fā)癥 感染、壓瘡、MODS等。,,【護(hù)理問題】,第一節(jié) 低血容量性休克,,,【治療原則】,1.一般緊急處理：包扎止血、保持呼吸通暢、休克體位2.補(bǔ)充血容量：抗休克的最基本最有效措施3.積極處理原發(fā)病4.糾正酸堿平衡失調(diào)5.心血管活性藥物的應(yīng)用6.治療DIC

9、應(yīng)用肝素抗凝治療。,包括血管收縮劑、血管擴(kuò)張劑、強(qiáng)心藥物；血管收縮劑——提升血壓，但加重組織缺氧，應(yīng)慎用；血管擴(kuò)張劑——改善微循環(huán)灌注，但使血壓下降， 必須在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上使用；先擴(kuò)容，后擴(kuò)管，適當(dāng)強(qiáng)心，慎用收縮劑。,第一節(jié) 低血容量性休克,,,【護(hù)理措施】,,1.病情觀察：（1）生命體征：15—30分鐘測(cè)量一次。收縮壓低于90mmHg脈壓差小于20mgH

10、g表明休克存在。（2）意識(shí)變化：反應(yīng)腦組織灌流情況。（3）肢體溫度、色澤：反映體表灌流情況（4）CVP（5）尿量：反應(yīng)腎臟的血液灌流量，是觀察休克變化簡(jiǎn)便而又有效的指標(biāo)。尿量>30ml/小時(shí)，表明休克在改善。,第一節(jié) 低血容量性休克,,,【護(hù)理措施】,,2.生活護(hù)理：（1）休克體位：中凹臥位，頭及軀干抬高20-30°，下肢 抬高15-20

11、6; 。（2）保持呼吸道通暢：昏迷病人體位？。（3）維持正常的體溫：注意保暖，禁止局部體表加熱。（4）防止意外損傷,第一節(jié) 低血容量性休克,,,【護(hù)理措施】,,3.藥物治療的護(hù)理：（1）擴(kuò)容護(hù)理（治療休克最基本和首要的措施）1）迅速建立多條靜脈通路：關(guān)鍵性措施2）合理補(bǔ)液先晶后膠、先快后慢。BP結(jié)合CVP指導(dǎo)補(bǔ)液（休克擴(kuò)容時(shí)常以中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量的指標(biāo)）用藥時(shí)注意濃度、速度及配伍禁忌,,第一節(jié) 低血容量

12、性休克,,中心靜脈壓、血壓與補(bǔ)液的關(guān)系,﹡補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于5-10min內(nèi)靜脈輸入，如果血壓升高，中心靜脈壓不變，提示血容量不足應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)液；如血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O，則示心功能不全，應(yīng)強(qiáng)心。,第一節(jié) 低血容量性休克,,,【護(hù)理措施】,,3.藥物治療的護(hù)理：（2）應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理1）應(yīng)用過程中監(jiān)測(cè)BP變化，及時(shí)調(diào)整輸液速度。2）使用時(shí)從低濃度、慢滴速開始,最好采用輸液泵，以精確調(diào)控。3