休克病人的護理

1、休克患者的護理,兒科：黃杉杉 2017-09-12 19:00,學習目標,掌握休克定義、臨床表現(xiàn)及護理熟悉中心靜脈壓與補液的關(guān)系了解休克的內(nèi)臟器官損傷基本變化,一、概 述,[定義] 機體在各種有害因素侵襲下引起 的以有效循環(huán)血容量銳減致組織血液灌注不足、細胞代謝紊亂受損、微循環(huán)障礙為特點的病理過程 。,[機體維持足夠血液灌流的三大因素]充足的血容量有效的心排出量良好的周圍血管張力,二、病因與分類

2、,一 低血容量性休克：常因大量出血或丟失大量體液而發(fā)生（損傷性、失血性休克）。二染性休克（敗血癥性休克、中毒性休克）：由病毒、細菌感染引起。三心源性休克 四神經(jīng)性休克 五過敏性休克,,血流動力學如何分類？,三、病理生理,各種休克共同的病生基礎:有效循環(huán)血容量銳減 微循環(huán)、代謝改變，

3、 內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害組織血液灌注不足,,1、微循環(huán)變化,收縮期：心跳加快，心排出量↑ 擴張期：血液濃縮→ 心排出量↓，心腦灌注不 足，休克加重。 衰竭期：血液濃縮，粘稠度↑,處高凝狀態(tài)，紅細胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。細胞缺氧→釋放大量水解酶→組織損傷→多器官功能受損。,2、機體代謝變化,,,無氧代謝→代酸,能量代謝障礙,細胞代謝紊亂、受損,,,,神經(jīng)體液激素調(diào)節(jié)失代償,,,3免疫系統(tǒng)的影響：

4、 缺血再灌注損傷誘發(fā)大量炎性介質(zhì)釋放入血，肝功能異常，菌群易位，腎上腺激素，前列腺激素的增加等造成免疫功能抑制，病人更加容易感染。,內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害,肺：肺微循環(huán)栓塞→肺水腫、局部肺不張，嚴重時ARDS。,休克早期,可引起呼吸性堿中毒?；颊咚烙诘脱跹C合征。,腎,腎血流量↓→水鈉潴留,尿量↓,急性腎衰。,是最容易受損傷的器官之一，休克早期，有效循環(huán)血量的銳減以及腎血管的收縮，使腎小球濾過率減少，因腎小管尚能維持正常功能，故尿量減少

5、。,心,冠狀A血流↓→缺血、酸中毒→心肌受損。,休克早期，處于代償性增強的狀態(tài)（心收縮力增強、心率加快、心排血量增多）。,神經(jīng)系統(tǒng)：腦,腦灌注壓不足：腦缺氧。當動脈血壓<70mmhg↓患者可出現(xiàn)意識很快喪失。,自主功能下降，可發(fā)生腦水腫，顱內(nèi)壓增高，繼之出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。,肝,合成、代謝功能受破壞,休克時肝臟因缺血、缺氧而功能受損，不能充分代謝乳酸，加重代謝性酸中毒。,胃腸道反應,缺血再灌注損傷，胃腸道供血不足出現(xiàn)：應激性潰瘍，

6、上消化道儲出血。腸內(nèi)菌群移位，腸源性的感染。,四、診斷要點,休克早期診斷可取得良好的預后，這有依賴于及時、準確的病情監(jiān)測。,休克的觀察要點,一意識和表情： 是腦組織血液灌流和全身循環(huán)情況的反映。觀察病人是否呈 興奮或煩躁不安狀態(tài)。觀察病人有無表情淡漠、意識模糊、 反應遲鈍甚至昏迷。觀察病人對刺激有無反應等。二皮膚粘膜的色澤： 溫度和濕度是體表灌注情況的標志。休克時面色蒼白、皮膚濕冷、唇白、手足發(fā)冷，輕壓指甲或口唇

7、時顏色變蒼白，在松壓后恢復紅潤緩慢，說明病情進一步惡化，微循環(huán)灌注不足或有淤滯現(xiàn)象。若皮膚有出血點或淤斑，則提示可能進入彌漫性血管內(nèi)凝血期。在治療當中，當皮膚逐漸轉(zhuǎn)紅，出汗停止，肢體轉(zhuǎn)暖。輕壓指甲或口唇時，局部暫時缺血呈蒼白，松壓后迅速轉(zhuǎn)紅潤，說明血流灌注好轉(zhuǎn)，病情向好的方面發(fā)展；反之，則提示病情惡化。三尿量：改變常發(fā)生在血壓改變之前，它是反映腎血液灌流情況的指標。正常尿量穩(wěn)定在30 ml/h以上時，表示休克糾正。如每小時少于30 m

8、l則說明循環(huán)血量不足。注意尿量和血壓的關(guān)系，如血壓低尿量少，表示血容量不足，需快速輸液。如血壓、脈搏恢復正常，而尿量仍少，則可能有急性腎功衰竭，需控制補液。,四、血壓： 血壓及脈壓休克前期由于機體代謝機制，血壓變化不大。休克晚期機體代償，血壓呈進行下降。通常認為收縮壓小于90mmhg脈壓1.0~1.5表示休克，>2.0為嚴重休克。六

9、呼吸 呼吸增速、變淺。不規(guī)則，表示病情惡化。呼吸增至30次/min以上后降至8次/min以下，均表示病情危重。七體溫病人體溫是否偏低后者高熱。多數(shù)病人體溫偏低，感染休克病人有高熱，若體溫突升至40度以上或驟降至36度以下，常表示病情危重。,休克不同時期臨床表現(xiàn),休克處理,五、處理原則,急救補充血容量：首要措施。積極處理原發(fā)病

10、糾正酸堿平衡失調(diào)應用血管活性藥物改善微循環(huán)控制感染應用皮質(zhì)類固醇,六、護 理 評 估,1、健康史與相關(guān)因素： 了解引起休克的各種原因。有無腹痛和發(fā)熱，有無大量失血、失液，嚴重損傷或感染等。病人受傷或發(fā)病后的救治情況。,2、身體狀況：全身：意識和表情、生命體征、皮膚、尿量局部：腹部損傷 異位妊娠（癥狀、體征）輔助檢查：動脈血氣分析、CVP（5- 12cmH2O）等3、心理和社會支持狀況：,,C

11、VP測量,若中心靜脈壓小于0.49kPa，為右心房充盈不足或血容量不足；中心靜脈壓大于1.47kPa（15cmH2O）時，提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高；若CVP超過1.96kPa（20cmH2O）時，則表示存在充血性心力衰竭,七、護 理 診 斷,（1）體液不足：與大量失血、失液有關(guān)（2）心輸出量減少：與體液不足、回心血量減少 （3）組織灌注量改變：與大量失血失液有關(guān)（4）氣體交換受損：與心輸出量

12、減少、組織缺氧有關(guān)（5）有感染的危險：與免疫力降低有關(guān)（6）體溫過高：與細菌感染有關(guān)（7）有受傷的危險：與煩躁、神志不清、疲乏無力有關(guān),八 護理措施,1、補充血容量2、改善組織灌流3、增強心肌功能 4、保持呼吸道通暢 5、預防感染6、調(diào)節(jié)體溫7、預防意外傷害,1、 補充血容量,(1) 專人護理(2) 迅速建立靜脈通路：關(guān)鍵性措施(3) 合理補液先晶后膠、先快后慢。BP結(jié)合CVP指導補液用藥時注意濃度、速度

13、及配伍禁忌(4) 密切觀察患者尿量記錄24h出入量(5) 密觀病情變化，調(diào)整輸液量及速度,中心靜脈壓與補液的關(guān)系,2、改善組織灌注,休克體位：頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°，可防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能，并可增加回心血量 ，改善腦血流。,休 克 臥 位,血管活性藥物的應用 （1）監(jiān)測BP變化，及時調(diào)整滴速。 （2）從低濃度、慢滴速開始。 （3）嚴防藥物外滲。 （4）BP平穩(wěn)后，停

14、藥前應逐漸減速、減量。 （5）擴血管藥物（不足血容量）。,3、用藥護理,4、保持呼吸道通暢,（1）深慢呼吸、有效咳嗽及雙上肢運動（2）翻身叩背、霧化等協(xié)助排痰（3）間歇給氧（4）必要時氣管插管或切開，盡早使用呼吸機（5）避免誤吸、窒息,5、預 防 感 染,（1）嚴格無菌操作 （2）遵醫(yī)囑全身應用有效抗生素 （3）協(xié)助病人咳嗽咳痰，必要時予霧化吸入 （4）做好皮膚護理，預防壓瘡 （5）作好一切管道護理，防止逆行感染,6、