一例休克病人的護(hù)理

1、,,一例失血性休克患者的護(hù)理查房 重癥醫(yī)學(xué)科 白鈺,西安市第四醫(yī)院,Company Logo,內(nèi) 容,疾病相關(guān)知識(shí)病例簡介討論,Company Logo,,疾病相關(guān)知識(shí),Company Logo,疾 病 簡 介,休克：是機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌注不足所引起的以微循環(huán)障礙，代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴(yán)重的全身性應(yīng)激反應(yīng)。休克

2、發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，并發(fā)癥嚴(yán)重，若未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療，則可發(fā)展至不可逆階段而引起死亡。失血性休克：是由于急性大量出血所引起的休克，它是低血容量性休克的其中一種。,Company Logo,病因及分類,一、病因：引起休克的病因很多，外科休克病人多為失血性、創(chuàng)傷性和感染性原因引起。 二、分類：講按病因分類，分為低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神經(jīng)性休克、過敏性休克五類。其中低血容量性和感染性休克為外科休克中最常見。,Comp

3、any Logo,低血容量性休克,常因大量出血或體液積聚在組織間隙導(dǎo)致有效循環(huán)量降低所致。其包括創(chuàng)傷性和失血性休克。創(chuàng)傷性休克如各種損傷（骨折、擠壓綜合征）及大手術(shù)引起血液和血漿的同時(shí)丟失。失血性休克如大血管破裂或臟器（肝、脾、腎）破裂出血。,,Company Logo,休克的臨床表現(xiàn),因休克的發(fā)病原因不同，臨床表現(xiàn)各異，但其共同的病程演變過程為：休克前期、休克期、休克晚期。 休克前期: 失血量低于20%（＜800ml）

4、。由于機(jī)體的代償作用，病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高，病人表現(xiàn)為精神緊張，煩躁不安，面色蒼白，四肢濕冷；脈搏增快（＜100次/分），呼吸增快，血壓變化不大，但脈壓縮小[＜4.0kPa(30mmHg)]，尿量正?；驕p少（25～30ml/h）。若處理及時(shí)、得當(dāng)，休克可很快得到糾正。否則，病情繼續(xù)發(fā)展，很快進(jìn)入休克期。,Company Logo,休克的臨床表現(xiàn),休克期 : 失血量達(dá)20%～40%（800～1600ml）。病人表情淡漠、反應(yīng)遲鈍

5、；皮膚黏膜發(fā)紺或花斑、四肢冰冷，脈搏細(xì)速（＞120次/分），呼吸淺促，血壓進(jìn)行性下降（收縮壓90～70mmHg，脈壓差＜20mmHg；尿量減少，淺靜脈萎陷、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長；病人出現(xiàn)代謝性酸中毒的癥狀。,Company Logo,休克的臨床表現(xiàn),休克晚期 失血量超過40%（＞1600ml）。病人意識(shí)模糊或昏迷；全身皮膚、黏膜明顯發(fā)紺，甚至出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，四肢厥冷；脈搏微弱；血壓測不出、呼吸微弱或不規(guī)則、體溫不升；無尿；并發(fā)DIC

6、者，可出現(xiàn)鼻腔、牙齦、內(nèi)臟出血等。若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，雖給予吸氧仍不能改善時(shí)，提示并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。此期病人常繼發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭而死亡。,Company Logo,臨床表現(xiàn),,Company Logo,處理原則,迅速補(bǔ)充血容量，積極處理原發(fā)病以控制出血。一、補(bǔ)充血容量 根據(jù)血壓和脈率變化估計(jì)失血量。補(bǔ)充血容量并非指失血量全部由血液補(bǔ)充，而是指快速擴(kuò)充血容量?？上冉?jīng)靜脈在45min內(nèi)快速滴注等滲鹽水或平衡鹽溶液

7、1000～2000ml,觀察血壓回升情況。再根據(jù)血壓、脈率、中心靜脈壓計(jì)血細(xì)胞比容等監(jiān)測指標(biāo)情況，決定是否補(bǔ)充新鮮血或濃縮紅細(xì)胞。二、止血 在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，對有活動(dòng)性出血的病人，應(yīng)迅速控制出血?？上炔捎梅鞘中g(shù)止血方法，如止血帶、三腔雙囊管壓迫、纖維內(nèi)鏡止血等。若出血迅速、量大，難以用非手術(shù)方法止血，應(yīng)積極作手術(shù)準(zhǔn)備，及早實(shí)施手術(shù)止血。,Company Logo,失血性休克的護(hù)理目標(biāo),病人能維持體液平衡，生命體征平穩(wěn)。能維持正常

8、的心排血量。組織灌注量得到改善。呼吸道通暢，氣體交換正常。增強(qiáng)免疫力，預(yù)防感染發(fā)生。無感染表現(xiàn)未發(fā)生意外損失。,Company Logo,失血性休克的護(hù)理措施,（一）補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量。（二）改善組織灌注（三）增強(qiáng)心肌功能（四）保持呼吸道通暢（五）預(yù)防感染（六）調(diào)節(jié)體溫（七）預(yù)防意外損傷,Company Logo,,病例介紹,Company Logo,病情簡介,基本資料：張世軍 ，男性，47歲 入

9、院時(shí)間： 2015年8月19日 09:20 由急診收入 重癥醫(yī)學(xué)科 診斷：1.失血性休克 2.肝癌自發(fā)破裂出血 3.肝功能衰竭 4.肝炎性肝硬化 5.慢性乙型病毒性肝炎 6.肺部感染,Company Logo,病情簡介,患者以“腹痛、腹脹12小時(shí)”之主訴于2015-08-19

10、急診入重癥醫(yī)學(xué)科。病理特點(diǎn)：12小時(shí)前無誘因出現(xiàn)腹痛，起初以下腹痛為主，很快彌漫至全腹，呈持續(xù)性疼痛，向右背部放射，伴頭暈、乏力，站立時(shí)明顯，伴心慌、胸悶、無大汗、無發(fā)熱，伴腹瀉，10余次，呈黃色稀水樣便，未治療。12小時(shí)來上述癥狀進(jìn)行性加重，被120送至我院急診，測血壓79/50mmHg，心率120次/分，予以快速補(bǔ)液、抑酸、磺芐西林抗炎治療，急診以”低血容量休克“收住。,Company Logo,病例簡介,入院時(shí)平車送入，被動(dòng)體位

11、，精神差，急性痛苦面容，結(jié)膜輕度水腫，鞏膜輕度黃染，瞼結(jié)膜蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射調(diào)節(jié)正常。兩肺呼吸音略粗，未聞及異樣呼吸音及干濕性羅音。心率138次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹略隆，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張，全腹肌緊張，肝脾觸診不滿意，全腹壓痛，肌緊張存在，反跳痛存在，肝區(qū)叩痛陽性，移動(dòng)性濁音可疑腸鳴音弱1次/分，。入院查體：T36.5℃，P138次/分，R23次，BP78/55mmH

12、g,Company Logo,既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史,既往史：有“乙型病毒性肝炎”病史10余年，具體治療不詳，既往曾發(fā)生過“肝性腦病”，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、結(jié)核、哮喘等病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。 個(gè)人史：出生并久居原籍，否認(rèn)長期疫情接觸史及疫區(qū)居留史，否認(rèn)特殊化學(xué)品及放射性接觸史，否認(rèn)吸煙，長期飲酒，具體不詳?；橛罚航Y(jié)婚18年，配偶及子均體健。家族史：父母健在，否認(rèn)家族遺

13、傳性病史,Company Logo,輔助檢查,1.血常規(guī) ：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.47×109/升，血紅蛋白112克/升，紅細(xì)胞壓積35.7%，血小板計(jì)數(shù)173×109/升。 2.腎功：尿肌酐139微摩爾/升 3.血?dú)夥治觯核釅A度：7.42，二氧化碳分壓27毫米汞柱，氧分壓128毫米汞柱。 4.凝血酶原時(shí)間17.7S，D-二聚體1.45微摩爾/升 3.心電圖：

14、示竇性心動(dòng)過速。 4.超聲：肝右葉實(shí)質(zhì)性占位，肝癌？肝右前葉包膜處混合性包塊，并腹腔大量積液，考慮肝包膜處血腫并腹腔大量積血？門靜脈增寬，脾大。,Company Logo,診療經(jīng)過,1.完善相關(guān)檢查，輸血擴(kuò)容、護(hù)肝、止血、抗炎等治療，手術(shù)或介入止血治療。8月19日 12:30疑難病例討論 討論綜合意見：患者診斷原發(fā)性肝癌，肝硬化，肝癌破裂自發(fā)出血，失血性休克，可暫行抗休克治療，再請外院專家會(huì)診。8月19日

15、12:30交大二附院普外科教授會(huì)診，患者診斷考慮：肝臟多發(fā)性占位病變，晚期肝癌可能；肝癌自發(fā)破裂；失血性休克。根據(jù)專家會(huì)診意見，予以抗休克、護(hù)肝、止血治療，給予頭噻抗感染治療，待血液制品輸完后復(fù)查血常規(guī)，觀察生命體征及腹部情況，根據(jù)病情決定進(jìn)一步治療方案。8月19日 18:46患者心率130次/分左右，血壓升至110/70mmhg，自覺腹脹，不能平臥，伴胸悶、氣短、心慌，大量輸注庫存血，可引起血鉀升高，患者有效循環(huán)容量不足，引起腎前性

16、缺血。復(fù)查血常規(guī)，提示血色素提升不明顯，需手術(shù)或介入治療。8月21日 10:45 目前血壓能夠維持，自覺腹部癥狀減輕，考慮出血量減少或自凝。查肝腎功提示肝功能衰竭。家屬要求出院，辦理自動(dòng)出院。,Company Logo,治療方案,重癥監(jiān)護(hù)特級護(hù)理監(jiān)測腹圍抗感染擴(kuò)容、止血、維持水電解質(zhì)平衡,Company Logo,P.I.O,護(hù)理問題 1.體液不足 與肝癌自發(fā)性破裂出血，失液有關(guān)。護(hù)理措施 1.重癥監(jiān)護(hù)室專人監(jiān)護(hù)

17、。 2. 迅速建立兩條經(jīng)脈通路及血管活性藥物的應(yīng)用，立即行中心靜脈置管術(shù)，監(jiān)測CVP1小時(shí)/次。 3.合理補(bǔ)液。 4.記錄24小時(shí)出入量。 5.嚴(yán)密觀察病情變化。護(hù)理評價(jià) 擴(kuò)容治療改善不明顯，仍存在體液不足。,Company Logo,P.I.O,護(hù)理問題 組織灌注量改變 與大量失血失液引起循環(huán)血量不足所致的心、肺、腦、腎及外周組織血流減少有關(guān)。護(hù)理措施 1.休克體位 。 2.應(yīng)用血管活性

18、藥物 以提升血壓，改善微循環(huán)。從低濃度慢速度開始，每5-10min測血壓一次。 3.保暖。護(hù)理評價(jià) 血壓較前回升，休克得到控制，四肢末梢循環(huán)較前溫暖。,Company Logo,P.I.O,護(hù)理問題 氣體交換受損 與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸形態(tài)改變有關(guān)。護(hù)理措施 1.觀察呼吸形態(tài)、監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)?、了解缺氧程?鼓勵(lì)病人做深慢呼吸及有效咳嗽。 2.遵醫(yī)囑高流量吸氧6-8升/分，以提高肺靜脈血氧濃度。

19、 3.評估病人呼吸困難的程度 做好使用呼吸機(jī)輔助呼吸的準(zhǔn)備，必要時(shí)行氣管插管。護(hù)理評價(jià) 病人基本能維持氣體交換功能，血?dú)夥治鼋Y(jié)果提示氧分壓低于正常水平，仍存在缺氧。,Company Logo,P.I.O,護(hù)理問題 營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量） 與禁食，胃腸減壓，頻繁腹瀉，病人處于高代謝狀態(tài)，肝癌范圍彌漫，處于癌腫全身消耗狀態(tài)有關(guān)護(hù)理措施 1.遵醫(yī)囑給予腸道外營養(yǎng)，如靜滴復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑。 2.遵

20、醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物（如丙泊酚），幫助病人安靜休息，盡可能減少自身能量消耗。護(hù)理評價(jià) 攝入足夠的能量，但出入量不平衡,Company Logo,P.I.O,護(hù)理問題 疼痛 與肝癌自發(fā)性破裂出血及癌組織侵犯神經(jīng)有關(guān)護(hù)理措施 1.同情安慰病人，認(rèn)真聽取病人的不適，并給予及時(shí)的處理。  2.觀察疼痛的性質(zhì)、程度，根據(jù)具體情況給予藥物鎮(zhèn)痛。 4.積極止血治療，控制休克。  3.教

21、會(huì)病人一些放松技術(shù)以減輕疼痛。   4.創(chuàng)造條件使病人有足夠的休息和睡眠 護(hù)理評價(jià) 病人自訴疼痛程度較前減輕原發(fā)病無法治療，無法從根本上解決疼痛。,Company Logo,P.I.O,護(hù)理問題 生活自理能力缺陷 與與腹腔內(nèi)的活動(dòng)性出血及頻繁腹瀉，使得體力及耐力下降有關(guān)臥床治療護(hù)理措施1.常用物品置病人床旁易取到的地方。2.及時(shí)提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。 3.協(xié)

22、助洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭等。  4.及時(shí)鼓勵(lì)病人逐步完成病情允許下的部分或全部自理活動(dòng)護(hù)理評價(jià)病人臥床期間生活需要能得到滿足,Company Logo,P.I.O,護(hù)理問題 焦慮 與疾病治療的效果不確定、出血量的增加、疼痛的加劇及環(huán)境的改變有關(guān)護(hù)理措施 1.熱情接待安置好病人，介紹經(jīng)管醫(yī)師、負(fù)責(zé)護(hù)士、病房環(huán)境，消除病人對監(jiān)護(hù)室的陌生感，使其盡快適應(yīng)新環(huán)境。  2.經(jīng)常與病人交談

23、，認(rèn)真聽取病人的主訴，了解病人的心理狀態(tài)，給予相應(yīng)的疏導(dǎo)。   3.鼓勵(lì)病人說出使其不安的原因和感覺。   5.詳細(xì)向病人解釋疾病的病因、治療方案、效果及預(yù)后。  6 提供安靜舒適、無不良刺激的住院環(huán)境，如適當(dāng)?shù)臏亍穸?，清新的空氣。護(hù)理評價(jià) 病人主訴焦慮感未減輕，仍擔(dān)心預(yù)后 。,Company Logo,中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系,,,護(hù)理問題,Company