一例休克病人的護理

1、,,一例失血性休克患者的護理查房 重癥醫(yī)學(xué)科 白鈺,西安市第四醫(yī)院,Company Logo,內(nèi) 容,疾病相關(guān)知識病例簡介討論,Company Logo,,疾病相關(guān)知識,Company Logo,疾 病 簡 介,休克：是機體受到強烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌注不足所引起的以微循環(huán)障礙，代謝障礙和細胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴重的全身性應(yīng)激反應(yīng)。休克

2、發(fā)病急驟，進展迅速，并發(fā)癥嚴重，若未能及時發(fā)現(xiàn)及治療，則可發(fā)展至不可逆階段而引起死亡。失血性休克：是由于急性大量出血所引起的休克，它是低血容量性休克的其中一種。,Company Logo,病因及分類,一、病因：引起休克的病因很多，外科休克病人多為失血性、創(chuàng)傷性和感染性原因引起。 二、分類：講按病因分類，分為低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神經(jīng)性休克、過敏性休克五類。其中低血容量性和感染性休克為外科休克中最常見。,Comp

3、any Logo,低血容量性休克,常因大量出血或體液積聚在組織間隙導(dǎo)致有效循環(huán)量降低所致。其包括創(chuàng)傷性和失血性休克。創(chuàng)傷性休克如各種損傷（骨折、擠壓綜合征）及大手術(shù)引起血液和血漿的同時丟失。失血性休克如大血管破裂或臟器（肝、脾、腎）破裂出血。,,Company Logo,休克的臨床表現(xiàn),因休克的發(fā)病原因不同，臨床表現(xiàn)各異，但其共同的病程演變過程為：休克前期、休克期、休克晚期。 休克前期: 失血量低于20%（＜800ml）

4、。由于機體的代償作用，病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高，病人表現(xiàn)為精神緊張，煩躁不安，面色蒼白，四肢濕冷；脈搏增快（＜100次/分），呼吸增快，血壓變化不大，但脈壓縮小[＜4.0kPa(30mmHg)]，尿量正?；驕p少（25～30ml/h）。若處理及時、得當，休克可很快得到糾正。否則，病情繼續(xù)發(fā)展，很快進入休克期。,Company Logo,休克的臨床表現(xiàn),休克期 : 失血量達20%～40%（800～1600ml）。病人表情淡漠、反應(yīng)遲鈍

5、；皮膚黏膜發(fā)紺或花斑、四肢冰冷，脈搏細速（＞120次/分），呼吸淺促，血壓進行性下降（收縮壓90～70mmHg，脈壓差＜20mmHg；尿量減少，淺靜脈萎陷、毛細血管充盈時間延長；病人出現(xiàn)代謝性酸中毒的癥狀。,Company Logo,休克的臨床表現(xiàn),休克晚期 失血量超過40%（＞1600ml）。病人意識模糊或昏迷；全身皮膚、黏膜明顯發(fā)紺，甚至出現(xiàn)瘀點、瘀斑，四肢厥冷；脈搏微弱；血壓測不出、呼吸微弱或不規(guī)則、體溫不升；無尿；并發(fā)DIC

6、者，可出現(xiàn)鼻腔、牙齦、內(nèi)臟出血等。若出現(xiàn)進行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，雖給予吸氧仍不能改善時，提示并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。此期病人常繼發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭而死亡。,Company Logo,臨床表現(xiàn),,Company Logo,處理原則,迅速補充血容量，積極處理原發(fā)病以控制出血。一、補充血容量 根據(jù)血壓和脈率變化估計失血量。補充血容量并非指失血量全部由血液補充，而是指快速擴充血容量。可先經(jīng)靜脈在45min內(nèi)快速滴注等滲鹽水或平衡鹽溶液

7、1000～2000ml,觀察血壓回升情況。再根據(jù)血壓、脈率、中心靜脈壓計血細胞比容等監(jiān)測指標情況，決定是否補充新鮮血或濃縮紅細胞。二、止血 在補充血容量的同時，對有活動性出血的病人，應(yīng)迅速控制出血?？上炔捎梅鞘中g(shù)止血方法，如止血帶、三腔雙囊管壓迫、纖維內(nèi)鏡止血等。若出血迅速、量大，難以用非手術(shù)方法止血，應(yīng)積極作手術(shù)準備，及早實施手術(shù)止血。,Company Logo,失血性休克的護理目標,病人能維持體液平衡，生命體征平穩(wěn)。能維持正常

8、的心排血量。組織灌注量得到改善。呼吸道通暢，氣體交換正常。增強免疫力，預(yù)防感染發(fā)生。無感染表現(xiàn)未發(fā)生意外損失。,Company Logo,失血性休克的護理措施,（一）補充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量。（二）改善組織灌注（三）增強心肌功能（四）保持呼吸道通暢（五）預(yù)防感染（六）調(diào)節(jié)體溫（七）預(yù)防意外損傷,Company Logo,,病例介紹,Company Logo,病情簡介,基本資料：張世軍 ，男性，47歲 入

9、院時間： 2015年8月19日 09:20 由急診收入 重癥醫(yī)學(xué)科 診斷：1.失血性休克 2.肝癌自發(fā)破裂出血 3.肝功能衰竭 4.肝炎性肝硬化 5.慢性乙型病毒性肝炎 6.肺部感染,Company Logo,病情簡介,患者以“腹痛、腹脹12小時”之主訴于2015-08-19

10、急診入重癥醫(yī)學(xué)科。病理特點：12小時前無誘因出現(xiàn)腹痛，起初以下腹痛為主，很快彌漫至全腹，呈持續(xù)性疼痛，向右背部放射，伴頭暈、乏力，站立時明顯，伴心慌、胸悶、無大汗、無發(fā)熱，伴腹瀉，10余次，呈黃色稀水樣便，未治療。12小時來上述癥狀進行性加重，被120送至我院急診，測血壓79/50mmHg，心率120次/分，予以快速補液、抑酸、磺芐西林抗炎治療，急診以”低血容量休克“收住。,Company Logo,病例簡介,入院時平車送入，被動體位

11、，精神差，急性痛苦面容，結(jié)膜輕度水腫，鞏膜輕度黃染，瞼結(jié)膜蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射調(diào)節(jié)正常。兩肺呼吸音略粗，未聞及異樣呼吸音及干濕性羅音。心率138次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹略隆，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，全腹肌緊張，肝脾觸診不滿意，全腹壓痛，肌緊張存在，反跳痛存在，肝區(qū)叩痛陽性，移動性濁音可疑腸鳴音弱1次/分，。入院查體：T36.5℃，P138次/分，R23次，BP78/55mmH

12、g,Company Logo,既往史、個人史、婚育史、家族史,既往史：有“乙型病毒性肝炎”病史10余年，具體治療不詳，既往曾發(fā)生過“肝性腦病”，否認高血壓、糖尿病、冠心病、結(jié)核、哮喘等病史，否認手術(shù)、外傷、輸血史，否認藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。 個人史：出生并久居原籍，否認長期疫情接觸史及疫區(qū)居留史，否認特殊化學(xué)品及放射性接觸史，否認吸煙，長期飲酒，具體不詳?；橛罚航Y(jié)婚18年，配偶及子均體健。家族史：父母健在，否認家族遺

13、傳性病史,Company Logo,輔助檢查,1.血常規(guī) ：白細胞計數(shù)13.47×109/升，血紅蛋白112克/升，紅細胞壓積35.7%，血小板計數(shù)173×109/升。 2.腎功：尿肌酐139微摩爾/升 3.血氣分析：酸堿度：7.42，二氧化碳分壓27毫米汞柱，氧分壓128毫米汞柱。 4.凝血酶原時間17.7S，D-二聚體1.45微摩爾/升 3.心電圖：

14、示竇性心動過速。 4.超聲：肝右葉實質(zhì)性占位，肝癌？肝右前葉包膜處混合性包塊，并腹腔大量積液，考慮肝包膜處血腫并腹腔大量積血？門靜脈增寬，脾大。,Company Logo,診療經(jīng)過,1.完善相關(guān)檢查，輸血擴容、護肝、止血、抗炎等治療，手術(shù)或介入止血治療。8月19日 12:30疑難病例討論 討論綜合意見：患者診斷原發(fā)性肝癌，肝硬化，肝癌破裂自發(fā)出血，失血性休克，可暫行抗休克治療，再請外院專家會診。8月19日

15、12:30交大二附院普外科教授會診，患者診斷考慮：肝臟多發(fā)性占位病變，晚期肝癌可能；肝癌自發(fā)破裂；失血性休克。根據(jù)專家會診意見，予以抗休克、護肝、止血治療，給予頭噻抗感染治療，待血液制品輸完后復(fù)查血常規(guī)，觀察生命體征及腹部情況，根據(jù)病情決定進一步治療方案。8月19日 18:46患者心率130次/分左右，血壓升至110/70mmhg，自覺腹脹，不能平臥，伴胸悶、氣短、心慌，大量輸注庫存血，可引起血鉀升高，患者有效循環(huán)容量不足，引起腎前性

16、缺血。復(fù)查血常規(guī)，提示血色素提升不明顯，需手術(shù)或介入治療。8月21日 10:45 目前血壓能夠維持，自覺腹部癥狀減輕，考慮出血量減少或自凝。查肝腎功提示肝功能衰竭。家屬要求出院，辦理自動出院。,Company Logo,治療方案,重癥監(jiān)護特級護理監(jiān)測腹圍抗感染擴容、止血、維持水電解質(zhì)平衡,Company Logo,P.I.O,護理問題 1.體液不足 與肝癌自發(fā)性破裂出血，失液有關(guān)。護理措施 1.重癥監(jiān)護室專人監(jiān)護

17、。 2. 迅速建立兩條經(jīng)脈通路及血管活性藥物的應(yīng)用，立即行中心靜脈置管術(shù)，監(jiān)測CVP1小時/次。 3.合理補液。 4.記錄24小時出入量。 5.嚴密觀察病情變化。護理評價 擴容治療改善不明顯，仍存在體液不足。,Company Logo,P.I.O,護理問題 組織灌注量改變 與大量失血失液引起循環(huán)血量不足所致的心、肺、腦、腎及外周組織血流減少有關(guān)。護理措施 1.休克體位 。 2.應(yīng)用血管活性

18、藥物 以提升血壓，改善微循環(huán)。從低濃度慢速度開始，每5-10min測血壓一次。 3.保暖。護理評價 血壓較前回升，休克得到控制，四肢末梢循環(huán)較前溫暖。,Company Logo,P.I.O,護理問題 氣體交換受損 與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸形態(tài)改變有關(guān)。護理措施 1.觀察呼吸形態(tài)、監(jiān)測動脈血氣、了解缺氧程度 鼓勵病人做深慢呼吸及有效咳嗽。 2.遵醫(yī)囑高流量吸氧6-8升/分，以提高肺靜脈血氧濃度。

19、 3.評估病人呼吸困難的程度 做好使用呼吸機輔助呼吸的準備，必要時行氣管插管。護理評價 病人基本能維持氣體交換功能，血氣分析結(jié)果提示氧分壓低于正常水平，仍存在缺氧。,Company Logo,P.I.O,護理問題 營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量） 與禁食，胃腸減壓，頻繁腹瀉，病人處于高代謝狀態(tài)，肝癌范圍彌漫，處于癌腫全身消耗狀態(tài)有關(guān)護理措施 1.遵醫(yī)囑給予腸道外營養(yǎng)，如靜滴復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑。 2.遵

20、醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物（如丙泊酚），幫助病人安靜休息，盡可能減少自身能量消耗。護理評價 攝入足夠的能量，但出入量不平衡,Company Logo,P.I.O,護理問題 疼痛 與肝癌自發(fā)性破裂出血及癌組織侵犯神經(jīng)有關(guān)護理措施 1.同情安慰病人，認真聽取病人的不適，并給予及時的處理。  2.觀察疼痛的性質(zhì)、程度，根據(jù)具體情況給予藥物鎮(zhèn)痛。 4.積極止血治療，控制休克。  3.教

21、會病人一些放松技術(shù)以減輕疼痛。   4.創(chuàng)造條件使病人有足夠的休息和睡眠 護理評價 病人自訴疼痛程度較前減輕原發(fā)病無法治療，無法從根本上解決疼痛。,Company Logo,P.I.O,護理問題 生活自理能力缺陷 與與腹腔內(nèi)的活動性出血及頻繁腹瀉，使得體力及耐力下降有關(guān)臥床治療護理措施1.常用物品置病人床旁易取到的地方。2.及時提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。 3.協(xié)

22、助洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭等。  4.及時鼓勵病人逐步完成病情允許下的部分或全部自理活動護理評價病人臥床期間生活需要能得到滿足,Company Logo,P.I.O,護理問題 焦慮 與疾病治療的效果不確定、出血量的增加、疼痛的加劇及環(huán)境的改變有關(guān)護理措施 1.熱情接待安置好病人，介紹經(jīng)管醫(yī)師、負責(zé)護士、病房環(huán)境，消除病人對監(jiān)護室的陌生感，使其盡快適應(yīng)新環(huán)境。  2.經(jīng)常與病人交談

23、，認真聽取病人的主訴，了解病人的心理狀態(tài)，給予相應(yīng)的疏導(dǎo)。   3.鼓勵病人說出使其不安的原因和感覺。   5.詳細向病人解釋疾病的病因、治療方案、效果及預(yù)后。  6 提供安靜舒適、無不良刺激的住院環(huán)境，如適當?shù)臏亍穸?，清新的空氣。護理評價 病人主訴焦慮感未減輕，仍擔心預(yù)后 。,Company Logo,中心靜脈壓與補液的關(guān)系,,,護理問題,Company