一例真菌感染病人的護(hù)理查房

1、一例真菌感染病人的護(hù)理查房,血液內(nèi)科,查房目標(biāo),了解真菌的基本知識(shí)掌握真菌感染的護(hù)理,真菌中的致病菌,真菌屬于真核微生物，有細(xì)胞壁，有真正的細(xì)胞核。通常分為三類，即酵母菌、霉菌和蕈菌。其中對(duì)人類有致病性的真菌有300多個(gè)種類。,,霉菌（mold）——組織內(nèi)、培養(yǎng)基中均呈菌絲型生長(zhǎng) 曲霉菌，如黃曲霉素M1和B1，存在于霉變的花生、谷物、果仁和大米上 毛霉菌，如引起足蘚的紅色毛癬菌、須癬毛癬菌、絮狀表皮癬菌、斷

2、 發(fā)毛癬菌。酵母菌（yeasts）——以芽殖為主，多數(shù)為單細(xì)胞的一類真菌，在組織和培養(yǎng)基內(nèi)均為芽生孢子，一般無菌絲 念珠菌（假絲酵母）菌、其中以白色念珠菌最常見，致病力也最強(qiáng)，其次為 熱帶假絲酵母菌、克柔假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌和偽熱帶假絲酵母菌 新型隱球菌屬，以侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主，引起隱球菌性腦膜炎，另外也可以 引起隱球菌性肺炎。

3、 球擬酵母屬、絲孢酵母屬雙相型真菌（dimorphic fungus）——同一真菌在不同環(huán)境條件下，生長(zhǎng)成酵母狀或菌絲體狀兩種形態(tài)，這種形態(tài)可隨條件改變而相互變更。大多數(shù)為病原性真菌 組織胞漿菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌等,真菌的來源,1.外源性肺部真菌感染 土壤、空氣（孢子）2. 繼發(fā)性肺部真菌感染 寄生菌：口腔、皮膚、腸道、陰道等 其他部位：淋巴、血液循環(huán),真菌感染的易感因素,使用抗生素

4、使用糖皮質(zhì)激素受損的免疫系統(tǒng)環(huán)境因素血管內(nèi)置管等侵入性操作的使用遺傳,真菌感染的臨床表現(xiàn),按侵犯人體的部位分類：淺表真菌病 感染僅僅局限于皮膚角質(zhì)層的最外層，極少甚至完全沒有組織反應(yīng)，感染毛發(fā)時(shí)也只累及毛發(fā)表面，很少損傷毛發(fā)。主要包括：花斑癬、掌黑癬和毛結(jié)節(jié)菌病。皮膚真菌病 感染累及皮膚角質(zhì)層和皮膚附屬器，如毛發(fā)、甲板等，能廣泛破壞這些組織的結(jié)構(gòu)并伴有不同程度的宿主免疫反應(yīng)；這類真菌感染中最常見的是皮膚癬菌病，其他真菌引起

5、的感染還包括皮膚念珠菌病等。皮膚癬菌病根據(jù)不同的發(fā)病部位可以分為足癬（俗稱“腳氣”）、手癬、體癬、股癬、甲癬以及頭癬等各類癬病；在世界范圍內(nèi)廣泛發(fā)生，是最常見的真菌性疾病，發(fā)病率高。皮下組織真菌病 感染皮膚、皮下組織，包括肌肉和結(jié)締組織，一般不會(huì)經(jīng)血液流向重要臟器播散；但有些感染可以由病灶向周圍組織緩慢擴(kuò)散蔓延，如足菌腫等；也有些則沿淋巴管擴(kuò)散，如孢子絲菌病、著色芽生菌病。免疫受損患者的皮下真菌具有潛在的播散全身的危險(xiǎn)。系統(tǒng)性真菌病

6、 除侵犯皮膚和皮下組織外，還累及組織和器官，甚至引起播散性感染，又稱為侵襲性真菌感染。近年來，隨著高效廣譜抗生素、免疫抑制劑、抗惡性腫瘤藥物的廣泛應(yīng)用，器官移植、導(dǎo)管技術(shù)以及外科其他介入性治療的深入開展，特別是AIDS的出現(xiàn)，條件致病性真菌引起的系統(tǒng)性真菌病日益增多，新的致病菌不斷出現(xiàn)，病情也日趨嚴(yán)重。主要包括念珠菌病、曲霉病、隱球菌病、接合菌病和馬內(nèi)菲青霉病等。前二者合稱為淺部真菌病，后二者又稱為深部真菌病。,,真菌感染的特點(diǎn),1.

7、促進(jìn)感染。2.抗吞噬、致炎作用。3.傾向性侵襲：如曲霉菌易侵犯呼吸道，隱球菌易侵犯腦膜。4.院內(nèi)感染率高（發(fā)病率7.6%）、死亡率高（40%）5.臨床診斷率低（約有85%的患者無法獲得及時(shí)和正確的診斷）實(shí)驗(yàn)室診斷率低（約有50%的患者血培養(yǎng)陰性）6.病情惡化快,真菌感染的用藥,真菌感染的護(hù)理,對(duì)患者要做好隔離管理，加強(qiáng)環(huán)境消毒，注意手衛(wèi)生，以阻斷相互感染途徑。對(duì)病人要注意觀察病情。嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)程。易感部位的預(yù)防護(hù)理，包

8、括口腔的護(hù)理，呼吸道的護(hù)理，預(yù)防尿道感染的護(hù)理。采取病人可以接受的形式加強(qiáng)對(duì)患者的衛(wèi)生宣教和心理輔導(dǎo)，讓患者樹立戰(zhàn)勝病魔信心，積極配合醫(yī)治。,入院評(píng)估,基本資料：患者：卿敏性別：女年齡： 44歲民族：漢族職業(yè)：農(nóng)民婚姻狀況：已婚文化程度：高中入院時(shí)間：2014年3月1日11:44入院診斷：肺部感染,身心評(píng)估：神志清楚，步入病房，主訴：咳嗽日漸加重，咳黃色粘稠樣痰，不易咳出，痰中帶血，雙手大片紅斑，自訴不癢。T3

9、6.8℃ P108次/分 R20次/分 　　BP121/84mmHg 體重:51Kg 身高:160cm家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)一般，參加新農(nóng)合醫(yī)保。性格內(nèi)向，輕度焦慮，能積極配合治療，角色適應(yīng)，家人對(duì)疾病期望值高。,簡(jiǎn)要病史,2004年因支氣管擴(kuò)張，在我院行“右下肺切除術(shù)”入院前1月無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳少許白色泡沫痰、咯少許鮮紅色血伴乏力、納差、胸悶等，無呼吸困難，無畏寒、發(fā)熱，無頭昏、頭痛，無腹痛、腹瀉、反酸打嗝

10、，顏面及四肢浮腫等，患者到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予輸液治療，癥狀較前有所好轉(zhuǎn)。入院前一天，患者上述癥狀加重，咳黃色粘稠樣痰，不易咳出，痰中帶血，為求進(jìn)一步治療，來我院門診求診，門診以“肺部感染”收入我科。,輔助檢查,心電圖：竇性心動(dòng)過速，輕度ST壓低，心室率：108次/分。CT：1、右側(cè)胸廓稍顯塌陷，右肺體積縮小，右肺下葉未見確切顯示；2、雙肺散在淺片狀影及條索影，提示感染所致可能；3、右肺上中葉輕度支擴(kuò)可能；4、右側(cè)胸膜增厚，縱隔內(nèi)淋巴結(jié)顯示；

11、5、右肺下葉外基底段胸膜下結(jié)節(jié)影；6、冠脈左支鈣化。血?dú)馐荆篜H 7.415， Pco2 31.9mmHg P02 106.1mmHg SO2 98%，血常規(guī)、WBC 6.19×109/L、N（中性粒細(xì)胞） 64%、L（淋巴細(xì)胞）26%、RBC4.29×1012/L，HGB124g/L，PLT108×109/L.結(jié)核抗體為陰性。肝腎功電解質(zhì)：正常大、小便常規(guī)：正常血脂、凝血像：正常骨髓檢查：（缺

12、） DR：（缺）痰培養(yǎng)：（缺）,入院診斷及診療計(jì)劃,目前診斷：1、肺部感染 2、支氣管擴(kuò)張癥 3、右下肺切除術(shù)后診療計(jì)劃：1、向患者及家屬交代病情及注意事項(xiàng)。 2、完善胸片、心電圖、三大常規(guī)，電解質(zhì)、肝 腎功能，血?dú)?，等相關(guān)檢查。 3、應(yīng)用頭孢、鹽左抗感染，鹽酸溴已新化痰，

13、 對(duì)癥處理。 4、密切觀察病情變化，根據(jù)病情及時(shí)處理。,護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題,氣體交換受損：與肺部炎癥、痰液粘稠等引起呼吸 面積減少有關(guān)。清理呼吸道無效 ：與分泌物增多、粘稠有關(guān)。焦慮：知識(shí)缺乏，痰中帶血。 潛在并發(fā)癥：窒息。,護(hù)理措施,1）環(huán)境：維持合適的室溫（18-20℃ ）和濕度（50％ -60％ ）以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能，注意通

14、風(fēng)，注意手衛(wèi)生，勤漱口。2)飲食的護(hù)理：給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，每天飲水1500ml以上，足夠的水分可以保證呼吸道粘膜的濕潤(rùn)和病變粘膜的修復(fù)，利于痰液的稀釋和排出。3）霧化吸入和胸部叩擊，向患者講解如何正確咳嗽排痰。4）用藥的護(hù)理:遵醫(yī)囑給予抗生素、化痰的藥物，靜滴口服、霧化吸入，掌握療效和不良反應(yīng)。5）采取病人可以接受的形式加強(qiáng)對(duì)患者的衛(wèi)生宣教和心理輔導(dǎo)，讓患者樹立戰(zhàn)勝病魔信心，積極配合醫(yī)治。,護(hù)理評(píng)價(jià),患者經(jīng)一

15、周治療，咳嗽咳痰無明顯好轉(zhuǎn)，手部紅斑無消退，患者與3月9日輸注鹽酸左氧氟沙星過程中出現(xiàn)畏寒，經(jīng)肌肉注射非那根25mg后有所好轉(zhuǎn)，但隨后有發(fā)熱，體溫可達(dá)38度左右，經(jīng)補(bǔ)液及對(duì)癥等治療后體溫可降至正常?；颊哂?月10日輸注鹽酸左氧氟沙星過程中，再次出現(xiàn)畏寒、寒顫等，寒顫后高熱，于寒顫時(shí)給予血培養(yǎng)等治療，并暫停鹽左等治療?；颊哌B續(xù)三天有寒顫，寒顫后發(fā)熱，體溫最高可達(dá)40度，伴咽痛，患者于3月12日再次出現(xiàn)寒顫后高熱，經(jīng)頭孢哌酮他唑巴坦及硫酸依

16、替米星等治療時(shí)出現(xiàn)休克，血?dú)夥治鲲@示呼吸性堿中毒。胸部CT示：1、右殘肺及左肺內(nèi)多灶斑片狀密度不均，以左肺上葉為主，提示：感染可能，與原片比較明顯加重。2、雙側(cè)胸膜見增厚，以右側(cè)為主，雙側(cè)胸腔積液。3、縱隔、雙側(cè)腋窩內(nèi)多個(gè)增大的淋巴結(jié)。4、右側(cè)部分肋骨骨質(zhì)不連續(xù)。請(qǐng)呼吸科會(huì)診后考慮肺部真菌感染.痰真菌涂片示：革蘭染色找到極少量真菌孢子、找到少量G+球菌.心電圖示：心動(dòng)過速。生化示：K3.44mmol/L，Na131.50mmol/L

17、 血常規(guī)示：WBC2.56×109/L,PLT87×109/L,HGB100g/L,RBC3.46×1012/L。遵醫(yī)囑下病危，安置心電監(jiān)護(hù)。,護(hù)理評(píng)估,3月11日9:30評(píng)估T：40.1℃ ,P：120次/分, R：34次/分 ,BP：70/45mmHg。病人緊張，擔(dān)心預(yù)后。病人高熱，進(jìn)食困難。病人氣促。,護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題,感染性休克高熱：與肺部感染有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與咽部疼痛，食欲減低有

18、關(guān)焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)自理生活缺陷:與疾病限制絕對(duì)臥床、乏力有關(guān),,護(hù)理措施1）病情監(jiān)測(cè):a生命體征，有無心率加快、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降、脈壓變小、體溫不升或高熱，呼吸困難等。b體位：病人取中凹位，抬高頭胸部20。抬高下肢約30。有利于呼吸和靜脈血回流。 2）吸氧:給予高流量吸氧維持PO2﹥60mmhg，改善缺氧狀況 3）補(bǔ)充血容量：建立兩條靜脈通道，維持有效血容量，降低血液粘滯度，防止彌漫性血管內(nèi)凝血。 4）用藥的護(hù)理

19、：給予多巴胺血管活性藥物 5）控制感染 6）糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。,護(hù)理措施,1）降溫：可采用物理降溫或藥物降溫的方法。 2) 休息：休息可減少能量的消耗，有利于機(jī)體的康復(fù)。需室溫適宜、環(huán)境安靜、空氣流通等。 3) 飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。提高機(jī)體的抵抗力。給病人多喂水，每日2500－3000ml，以補(bǔ)充高熱消耗的大量水分，并促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排出。 4)保持

20、清潔與舒適：①加強(qiáng)口腔護(hù)理，應(yīng)保持口腔清潔：②加強(qiáng)皮膚護(hù)理，退熱期往往大量出汗，應(yīng)隨時(shí)擦干汗液，更換衣服和床單，防止受涼，保持皮膚的清潔干燥，對(duì)于長(zhǎng)期持續(xù)高熱臥床者，要注意防止壓瘡的發(fā)生。 5)加強(qiáng)病情觀察：觀察體溫，并觀察其熱型及臨床過程，伴隨癥狀、治療效果等6)用藥的護(hù)理：遵醫(yī)囑使用抗真菌藥，觀察療效和不良反應(yīng)。,護(hù)理措施,1)評(píng)估患者焦慮的原因、程度2）向患者做好疾病相關(guān)知識(shí)宣教、配合治療及護(hù)理的必要性3）多與患者溝通，做

21、好心理護(hù)理，鼓勵(lì)家屬多與患者溝通，建立信心減輕焦慮情緒4）必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑,護(hù)理措施,1）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理2）將呼叫器放在患者伸手可及之處3）經(jīng)常巡視病人，以滿足患者所需,護(hù)理評(píng)價(jià),患者于3月15日起體溫恢復(fù)正常，血常規(guī)生化示正常，血壓恢復(fù)正常，手部紅斑消退，肺部CT示1、雙肺見多發(fā)斑片狀，點(diǎn)狀，小結(jié)節(jié)狀影，考慮：感染性病變所致可能。2、右側(cè)部分肋骨骨質(zhì)不連續(xù)，局部形狀欠規(guī)整。右肺體積稍變小。3、雙側(cè)胸膜增厚，雙側(cè)胸腔積液。

22、4、縱隔及雙側(cè)腋窩多個(gè)淋巴結(jié)顯示。于3月16日停測(cè)心電監(jiān)護(hù)，停病重。痰培養(yǎng)示：少量酵母菌子，遵醫(yī)囑繼續(xù)輸入抗真菌藥鞏固治療?；颊哂?月28日康復(fù)出院。,健康宣教,疾病預(yù)防指導(dǎo) 1、生活起居 忌辛辣刺激及油膩食品。蘿卜、黃瓜、百合、銀耳、芹菜、西瓜、橘子等蔬菜水果較為適宜。2、戒煙。避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對(duì)呼吸道的影響。3、保暖，防受涼感冒。4、心理：樂觀心態(tài)疾病知識(shí)指導(dǎo) 遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，了解藥物的作用，用法，療程和