胃癌術(shù)后、腸根阻合并休克患者的護(hù)理查房

1、8月份護(hù)理查房,,,,,,,,目錄,,,,,,,,,,相關(guān)知識(shí),腸梗阻,定 義:任何原因引起的腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行，順利通過腸道，稱腸梗阻,腸梗阻的分類,按梗阻的原因分：機(jī)械性：堵塞、受壓、病變動(dòng)力性：麻痹性、痙攣性血運(yùn)性：血管栓塞 、血栓 按腸壁血運(yùn)有無障礙分：?jiǎn)渭冃?、絞窄性按梗阻部位分：高位小腸、低位小腸、結(jié)腸梗阻按梗阻程度分：完全性、不完全性按發(fā)展快慢：急性、慢性若一段腸管兩端完全阻稱：閉袢性腸梗阻,臨床表現(xiàn),

2、“痛、吐、脹、閉”腹痛：機(jī)械性： 陣發(fā)性絞痛 麻痹性：中度彌漫性脹痛 血運(yùn)性：中腹部或中背部持續(xù)劇痛 絞窄性：持續(xù)劇痛，彌漫或局限嘔吐：早期呈反射性，為胃內(nèi)容物 機(jī)械性高位早而頻，為胃液、腸液或膽汁 低位小腸：量多，先為胃腸內(nèi)容、后為糞樣 結(jié)腸梗阻：遲而少，糞樣麻痹性，嘔吐晚而輕 血運(yùn)性或絞窄性劇烈持續(xù)，可為棕褐血性,腹脹：與梗阻程度及部位相關(guān)

3、機(jī)械性 高位梗阻不明顯，有時(shí)可見胃型 低位梗阻時(shí)明顯遍及全腹 麻痹性 早期出現(xiàn)，腹脹顯著遍及全腹 腸扭轉(zhuǎn)等閉袢性腸梗阻，腹部隆起不均勻?qū)ΨQ肛門停止排氣排便 高位梗阻 早期可有梗阻以下殘存糞便、氣體排出 絞窄性 可排出血性粘液樣便,小腸梗阻－X線站立位時(shí)見小腸“階梯樣” 液平。平臥位時(shí)見積氣腸管進(jìn)入盆腔。,影像學(xué),結(jié)腸梗阻—CT平掃見結(jié)腸腸腔擴(kuò)張及結(jié)腸內(nèi)氣液平,結(jié)腸梗

4、阻,乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)鋇劑灌腸X線檢查見扭轉(zhuǎn)部位鋇劑受阻，鋇影尖端呈“鳥嘴”形,麻痹性腸梗阻X線平片：見小腸、結(jié)腸均脹氣明顯。,治療,基礎(chǔ)療法禁食、胃腸減壓糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡應(yīng)用抗腸道細(xì)菌的抗生素，防止感染對(duì)癥治療：應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑、止痛劑手術(shù)治療,,,,,,,,,,病情簡(jiǎn)介,病情簡(jiǎn)介,患者于春英，女，55歲，因“腹部脹痛伴肛門停止排便排氣二天”于2017年8月13日入住胃腸外科，當(dāng)天于全麻下行剖腹探查術(shù)，8月14

5、日1:48術(shù)后轉(zhuǎn)入我科治療既往史：胃癌手術(shù)史家族史：無過敏史：無診斷：休克 腸梗阻 胃癌術(shù)后,病情簡(jiǎn)介——現(xiàn)病史,患者8月11日出現(xiàn)腹部持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加重，伴肛門停止排便排氣，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，外院攝片示腸梗阻，腹部立位平片示階梯狀氣液平面，腹部CT示腹腔積液，腸梗阻。經(jīng)抗炎，抑酸，營養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥保守治療無效，8月13日行剖腹探查術(shù)，患者麻醉前嘔吐大量血性液體，術(shù)中見小腸疝入Peterson間

6、隙，為Peterson內(nèi)疝，小腸淤血，行疝復(fù)位，關(guān)閉Peterson間隙，小腸復(fù)蘇后恢復(fù)血運(yùn)，腸蠕動(dòng)存在。術(shù)畢后因氣管插管不能拔除后轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療,病情簡(jiǎn)介——入科查體,瞳孔左=右=3mm，光感靈敏,全麻未醒HR110次／分，BP90／60mmHg，R20次／分，SPO295%,T36℃氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，距門齒21cm，模式SIMV+PSV，參數(shù)：VT450ml，PS12cmH2O，PEEP6cmH2O，F(xiàn)IO240%，

7、設(shè)f14次／分胃管65cm，接胃腸減壓，引出血性液體留置頸內(nèi)CVC12cm留置尿管一根，引黃色尿液，留置腹腔引流管一根，引出血性液體 評(píng)分：Brenden評(píng)分 10 分 DVT10評(píng)分 10 分 導(dǎo)管滑脫評(píng)分8分,,,,,,,,,,治療經(jīng)過,治療經(jīng)過 （8-13）,右美托咪定鎮(zhèn)靜，RASS 0到-1分，酒石酸布托啡諾鎮(zhèn)痛，COPT 0分輸血漿250mlBP77／52mmHg，給予補(bǔ)液，去甲腎上腺素

8、1ug／kg.min泵入維持血壓在100/60mmHg.呼吸機(jī)模式：SIMV+PSV，參數(shù)：VT450ml，PS12cmH2O，PEEP6cmH2O，F(xiàn)IO2 40%，設(shè)f 14次／分,治療經(jīng)過 （8-14）,BP下降至65／44mmHg，予補(bǔ)液并逐漸調(diào)節(jié)去甲腎上腺素至2.4ug／kg.min泵入血壓維持 在100/60mmHg 輸血漿1200ml血糖16.1mmol／L，胰島素6u皮下注射血糖2-2.9mmol／L，予

9、50%葡萄糖40ml靜推T38℃，冰袋降溫,治療經(jīng)過 （8-15）,T38.9℃，留取血培養(yǎng)，冰袋降溫，消炎痛栓納肛,萬古霉素，嗎啉硝唑抗感染生長(zhǎng)抑素靜脈泵入輸血漿550ml，去甲逐漸下調(diào)至0.8ug／kg.min血糖20.3mmol／L，胰島素8u皮下注射血糖3.3mmol／L，50%葡萄糖40ml靜推,治療經(jīng)過 （8-16）,去甲逐漸調(diào)節(jié)至0.3ug／kg.min泵入血糖3.7-4.4mmol／L，予50%葡萄糖40

10、ml靜推,治療經(jīng)過 （8-17）,去甲腎上腺素逐漸調(diào)節(jié)至0.06ug／kg.min輸血漿400ml，紅細(xì)胞3u血糖3.7mmol／L，10%葡萄糖500ml靜滴心率145次／分，予可達(dá)龍150mg靜推，60mg／h靜脈泵入,治療經(jīng)過 （8-18）,調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式：PSV，參數(shù)PS12cmH2O，PEEP6cmH2O，F(xiàn)IO2 40%停呼吸機(jī)輔助呼吸，予插管吸氧5L／min停去甲腎上腺素、酒石酸布托啡諾、可達(dá)龍泵入予SP50

11、0ml持續(xù)胃管泵入，后因嘔吐胃內(nèi)容物250ml，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)泵入,治療經(jīng)過 （8-19）,拔除氣管插管，予鼻導(dǎo)管吸氧解黑便兩次，留取標(biāo)本，查血常規(guī)，禁食禁水T38.7℃，冰毯降溫，布洛芬15ml鼻飼,治療經(jīng)過 （8-20）,患者出院,,,,,,,,,,陽性資料,,,,,,,,,,護(hù)理問題,8月13日有效組織灌注不足維持有效氧合感染指標(biāo)的監(jiān)測(cè)出血的觀察?？谱o(hù)理：腸梗阻術(shù)后、腹部體征觀察、引流管護(hù)理營養(yǎng)并發(fā)癥：DVT,

12、VAP,CRBIS,護(hù)理問題,8月14-17日 體溫過高 內(nèi)環(huán)境紊亂：高血糖、低血糖 心理護(hù)理,護(hù)理問題,8月18-19日 腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理潛在并發(fā)癥：誤吸,,,,,,,,,,護(hù)理措施,有效組織灌注不足,1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率，觀察神志、末梢循環(huán)、皮膚溫濕度及血管充盈情況2、監(jiān)測(cè)CVP，根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度、量和性質(zhì)3、輸血漿、紅細(xì)胞及補(bǔ)液擴(kuò)容4、遵醫(yī)囑使用去甲腎上腺素靜脈泵入，根據(jù)血壓及時(shí)調(diào)整用量5、監(jiān)測(cè)血?dú)猓?/p>

13、乳酸，血紅蛋白的變化6、嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量，記錄動(dòng)態(tài)尿量，觀察尿液色，質(zhì)，量變化情況評(píng)價(jià)：應(yīng)患者CVC單腔，去甲腎上腺素泵入量大，循環(huán)不穩(wěn)定，8月14和15日未測(cè),維持有效氧合,1.妥善固定，班班交接，保持通暢，按需吸痰，氣道吸出血性痰液，加強(qiáng)濕化，使用密閉式吸痰管2. 使用右美托咪定鎮(zhèn)靜，酒石酸布托菲諾鎮(zhèn)痛，觀察生命體征3. 及時(shí)處理呼吸機(jī)報(bào)警，根據(jù)血?dú)饧皶r(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)4.每日評(píng)估機(jī)械通氣必要性，盡早脫機(jī)拔管5.預(yù)防

14、VAP的集束化管理評(píng)價(jià):患者SPO2 100%，8-19拔除氣管插管，未發(fā)生VAP,?？谱o(hù)理 腸梗阻術(shù)后,1.觀察患者生命體征，有無腹痛，腹脹，嘔吐，腹部傷口無滲血滲液，腹腔引流管通暢，觀察引流液色、質(zhì)、量 2.術(shù)后禁食，胃腸減壓，觀察胃腸減壓引流液色，質(zhì)，量，保持有效負(fù)壓，生長(zhǎng)抑素應(yīng)用減少消化腺體分泌3.觀察腸功能，腸鳴音，17號(hào)灌腸后解兩次大便，予腸內(nèi)營養(yǎng)SP500ml4. 患者發(fā)熱，白細(xì)胞持續(xù)增高，警惕腹腔感染及腸瘺的

15、發(fā)生5.預(yù)防并發(fā)癥：腹腔感染，出血，腸瘺，切口裂開,感染指標(biāo)的監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)體溫，最高體溫38.9℃，匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑予留取血培養(yǎng)，布洛芬鼻飼，冰毯物理降溫，使用冰毯時(shí)注意并發(fā)癥發(fā)生，防止凍傷，及時(shí)復(fù)測(cè)體溫，準(zhǔn)確記錄監(jiān)測(cè)白細(xì)胞，PCT及C-反應(yīng)蛋白的變化情況，遵醫(yī)囑予利奈唑胺，萬古霉素抗感染治療觀察痰液色，質(zhì)，量，留取痰培養(yǎng)密切觀察腹腔引流液色，質(zhì)，量，顏色血性→淡血性→黃色，留取標(biāo)本嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作評(píng)價(jià)：血培養(yǎng)結(jié)果陰性、痰培養(yǎng)

16、結(jié)果未出,出血的觀察,觀察患者術(shù)區(qū)敷料、腹腔引流管情況觀察患者皮膚無出血點(diǎn)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血凝，根據(jù)結(jié)果補(bǔ)充血漿及紅細(xì)胞患者消化道出血，出現(xiàn)黑便，留取標(biāo)本送檢并復(fù)查血常規(guī)患者出現(xiàn)血性痰減少不必要的有創(chuàng)操作，延長(zhǎng)穿刺點(diǎn)的按壓時(shí)間評(píng)價(jià)：8-19日解黑便兩次，留取大便標(biāo)本示大便隱血試驗(yàn)陽性，查血常規(guī)未見異常,潛在并發(fā)癥——誤吸,立即予抬高床頭，頭偏向一側(cè)，清除氣道及口鼻腔分泌物回抽胃內(nèi)殘留250ml，立即予胃腸減壓觀察患者面色，口唇

17、有無青紫，血樣飽和度情況評(píng)價(jià)：,營養(yǎng)失調(diào),胃腸減壓期間遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，做好胃腸減壓的護(hù)理密切觀察腸功能恢復(fù)情況，盡早予以腸內(nèi)營養(yǎng)每四小時(shí)回抽胃液，聽診腸鳴音，有胃潴留遵醫(yī)囑輸注血漿，監(jiān)測(cè)白蛋白變化情況評(píng)價(jià)：1. 8-18予SP500ml持續(xù)胃管泵入，后因嘔吐胃內(nèi)容物250ml， 予暫停腸內(nèi) 營 養(yǎng) 2. 8-19解黑便，予禁食水,內(nèi)環(huán)境紊亂（高血糖，低血糖）,q2h監(jiān)測(cè)血糖，最高血糖16.1m

18、mol/L，予胰島素皮下注射，最低血糖2.0mmol/L，予10%葡萄糖靜滴，50%葡萄糖靜推患者出現(xiàn)心率加快，出冷汗等癥狀，及時(shí)處理低血糖,撤機(jī)拔管護(hù)理,患者神志轉(zhuǎn)清，生命體征平穩(wěn)，行SBT實(shí)驗(yàn)患者肌力4級(jí)、有自主咳嗽咳痰能力，協(xié)作醫(yī)生拔除氣管插管，予面罩吸氧5L/分指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰及呼吸功能鍛煉，予異丙托溴銨q8h霧化患者呼吸平穩(wěn)，無呼吸困難血?dú)夥治鍪荆篜aO2 138mmHg,PaCO2 44mmHg評(píng)價(jià)：8

19、-19拔除氣管插管,心理護(hù)理,向患者介紹探視制度及病房環(huán)境，緩解其緊張焦慮情緒向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，及時(shí)疏導(dǎo)患者不良情緒，盡可能滿足患者對(duì)舒適的要求，鼓勵(lì)其建立自信心 及時(shí)與醫(yī)生溝通，盡量避免在床邊談?wù)摶颊卟∏槭褂糜颐劳羞涠ǎ剖岵纪蟹戎Z鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛做好家屬工作，取得家屬的支持及配合評(píng)價(jià)：患者及家屬配合,并發(fā)癥 DVT,遵醫(yī)囑予雙下肢氣壓泵治療2/日雙下肢抬高15-30℃，不在腘窩及小腿下墊枕頭禁止雙下肢穿刺及輸