脂肪肉瘤術(shù)后護理查房

1、右大腿脂肪肉瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)的護理查房,張 君2015.11.9,,,匯報病歷,,疾病簡介,,護理診斷,,護理措施,,健康教育,匯報病史,患者：張宗載，男，80歲 入院日期：2015年11月02日 中醫(yī)診斷：虛勞(氣虛血瘀） 西醫(yī)診斷：右大腿脂肪肉瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā) 右大腿手術(shù)部位竇道形成引流術(shù)后 失血性貧血

2、 低蛋白血癥 高血壓3級（極高危組） 慢性膽囊炎伴膽囊多發(fā)結(jié)石 腦梗塞后遺癥,匯報病史,主 訴：右大腿脂肪肉瘤切除術(shù)后2年余，加重伴頭暈、乏力5 月 現(xiàn)病史：患者于2013年4月發(fā)現(xiàn)右側(cè)大腿根部腫

3、物，并逐漸出現(xiàn)右下肢腫脹、乏力，于5月21日就診于我院，行CT檢查示“右側(cè)股骨內(nèi)側(cè)肌內(nèi)類圓形多房囊性病灶，考慮惡性軟組織腫瘤”，2013年6月3日于我院骨科行“右大腿腫物切除術(shù)”，術(shù)后給予調(diào)節(jié)免疫、營養(yǎng)神經(jīng)、口服中藥等治療。2014年1月2日患者再次發(fā)現(xiàn)右大腿多發(fā)腫物，伴右下肢水腫、乏力，遂如我科復(fù)查，行相關(guān)檢查提示“腫瘤復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移可能”，2014年1月25日于中國人民解放軍總醫(yī)院行“右大腿軟組織肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)血管神經(jīng)探查腫瘤擴大切除加放

4、射性粒子植入術(shù)”，術(shù)后因手術(shù)傷口部位局部腫脹明顯，后入住我科行下肢體表包塊彩超示右側(cè)大腿切口下方血腫形成，給予穿刺引流并留置引流管。,匯報病史,現(xiàn)病史：之后患者手術(shù)傷口部位竇道形成，并持續(xù)引流出黃色渾濁液體，引流量逐漸減少，于2014年11月拔除引流管，引流部位偶有少量滲液。患者術(shù)后間斷于我院我科住院治療，期間發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)腫物，并呈進行性增大，經(jīng)行各項檢查確診為腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。2015年3月下旬開始出現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)腫物破潰，伴有破潰部

5、位滲膿滲血，呈菜花樣改變，間斷給予清潔換藥預(yù)防感染，給予康復(fù)新液、云南白藥外用止血維持治療。2015年6月開始患者自覺右下肢憋脹腫痛加重，伴頭暈、乏力明顯，為求進一步診治而就診于我科并收治入院?，F(xiàn)在癥：右側(cè)腹股溝區(qū)腫物破潰，破潰表面滲出明顯伴慢性滲膿滲血，呈菜花樣改變，右下肢憋脹腫痛明顯，時覺頭暈、乏力，精神食欲欠佳，大便偏干，小便正常。,匯報病史,既往史：高血壓病史10余年，血壓最高180/85mmHg，目前未予口服藥物，血壓基本正常

6、。腦梗塞病史5年，慢性膽囊炎伴膽結(jié)石病史3年余。否認糖尿病及心臟病史，無結(jié)核、肝炎病史，有輸血史，否認食物、藥物過敏史。 ?？茩z查：神疲倦怠，貧血貌，右側(cè)腹股溝處可見一17*15cm大小腫物，表面破潰伴滲出明顯，呈菜花樣改變，語聲低弱、呼吸平穩(wěn)。右下肢肌力3級，肌張力正常，左側(cè)肢體肌力及肌張力正常，右下肢中度可凹性浮腫。右下肢憋脹腫痛明顯，時覺頭暈、乏力，精神食欲欠佳，大便偏干，小便正常。舌質(zhì)淡暗，苔白稍膩，脈沉澀。,匯報病史,輔助

7、檢查 血清白蛋白示：白蛋白 24.2 g/L。（2015年9月5日，山西大醫(yī)院） 血常規(guī)示紅細胞計數(shù) 2.42 ×10^12/L、血紅蛋白 52.6 g/L、紅細胞比容 0.173 L/L （2015年10月28日，山西大醫(yī)院） 危急值報告記錄2015-11-03上午14時30分檢驗科報危急值血紅蛋白 46.9 g/L，向患者及其家屬（弟弟）交代病情，患者目前處于惡性腫瘤惡液質(zhì)狀態(tài)，存在失血性貧血、

8、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂，可能引起重要臟器缺血缺氧而危及生命，需要積極輸血、輸注白蛋白、糾正電解質(zhì)紊亂，患者及家屬需要考慮后決定。,診療計劃,1.中醫(yī)科疾病護理常規(guī)， 2.右側(cè)大腿脂肪肉瘤切除術(shù)后護理常規(guī)， 3、高血壓、腦梗塞、慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石病人護理常規(guī)； 4.病危通知，一 級護理，持續(xù)心電監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測； 5、低鹽低脂肪高蛋白飲食； 6.口服氯芬待因片緩解疼痛，口服

9、馬栗種子提取物片改善循環(huán)；口服麻仁軟膠囊、乳果糖口服液改善大便；,診療計劃,7、每日給予腫瘤破潰部位清潔換藥，并予云南白藥外用止血，甲硝唑氯化鈉注射液沖洗抗感染； 8.中醫(yī)治以行氣健脾、散結(jié)通絡(luò)： （1）給予口服麻仁軟膠囊行氣健脾通便； （2）給予針灸治療，取穴： 內(nèi)關(guān)（雙） 陽陵泉（雙）足三里（雙） 風市（雙） 委陽（雙） 豐隆（雙） 公孫（雙） 太

10、溪（雙） 平補平瀉，得氣后留針30分鐘,疾病簡介,脂脂肪肉瘤(liposarcoma)是起源于脂肪細胞和向脂肪細胞分化的不同階段的間葉細胞的一種惡性腫瘤，發(fā)病率占軟組織惡性腫瘤的第2位或第3位。(一)發(fā)病原因病因尚不明。要看實際病情。(二)發(fā)病機制發(fā)病機制還不清楚。(三)典型癥狀: 1.本病男性多見，常發(fā)生于中老年人(30～80歲，平均50歲)，多

11、見于下肢，特別是股部，也可見于臀，上肢，頸和軀干等處。,疾病簡介,(三)典型癥狀: 2.皮損呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀，常較大，直徑2～20cm不等(平均10cm)，質(zhì)軟，有的有囊樣感，邊界較清，一般無疼痛。3.大多僅局部浸潤性生長，切除后易復(fù)發(fā)，低分化者易轉(zhuǎn)移，多轉(zhuǎn)移至肺和肝。根據(jù)臨床表現(xiàn)，皮損特點，組織病理特征性即可診斷。(四)組織病理：腫瘤一般發(fā)生于深部軟組織再擴展至皮下組織，少數(shù)發(fā)生于皮下組織，從真皮中發(fā)生者罕見，可發(fā)

12、生于原來沒有成熟脂肪細胞組織存在的部位，根據(jù)組織瘤細胞類型，腫瘤可分為4型：分化良好型，黏液樣型，圓形細胞型，多形型脂肪肉瘤。,疾病簡介,(五)治療 　　手術(shù)治療是脂肪肉瘤治療中的第一選擇。局部的廣泛切除，是減少復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的有效措施。因為脂肪肉瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移罕見，引流區(qū)淋巴結(jié)清掃多無必要。放射治療的意義，有文獻報道粘液型脂肪肉瘤放射治療較敏感。但總體來講放射治療對脂肪肉瘤不是主要治療手段，我們多用于腫瘤邊緣切除的病人，防止局部復(fù)發(fā)，對

13、于局部能行根治性切除或廣泛切除的病人，術(shù)后放療意義不大?；熡捎诟叻只救饬鰫盒远鹊?，轉(zhuǎn)移的可能性小，化療意義不大。對于惡性度較高的類型為術(shù)后防止轉(zhuǎn)移，可以行化療。,疾病簡介,(五)治療由于現(xiàn)在尚無對脂肪肉瘤特效的化療藥物，我們多采用聯(lián)合化療，常用的藥物有阿霉素ADM、順鉑DDP、環(huán)磷酰胺CTX、長春新堿VCR對于發(fā)現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)移以前的微小轉(zhuǎn)移灶有治療意義。由于脂肪肉瘤的組織學型多，根據(jù)文獻報道及我們自己的經(jīng)驗，高分化型及粘液型脂肪肉

14、瘤預(yù)后較好，5年生存率可達80%左右，多形型、圓細胞型、去分化型脂肪肉瘤預(yù)后差，5年生存率20%～50%。轉(zhuǎn)移以血行轉(zhuǎn)移為主，多轉(zhuǎn)移到肺。,疾病簡介,(六)預(yù)后黏液樣型(myxoid type)為低分化腫瘤，自皮下轉(zhuǎn)移少見，但易復(fù)發(fā)。可向圓形細胞型轉(zhuǎn)化。圓形細胞型(round cell type) 惡性度高。本病暫無有效預(yù)防措施，早發(fā)現(xiàn)早診斷是本病防治的關(guān)鍵。,疾病簡介,脂肪瘤與脂肪肉瘤有什么明顯區(qū)別嗎？有區(qū)別的，很大區(qū)別，脂肪

15、瘤是良性的，脂肪肉瘤是惡性的一般脂肪瘤手術(shù)切除就可以了，脂肪肉瘤則需要大范圍的切除，并且需要在后續(xù)的治療中化療等。,護理診斷,,舒適的改變,,焦慮,,知識缺乏,,有感染的危險,,潛在并發(fā)癥：下肢血栓性靜脈炎,護理診斷：舒適的改變,原因： 1.傷口疼痛； 2.下肢腫脹明顯；目標：病人的不適感逐漸減輕。護理措施： 心理護理：做好病人的心理疏導(dǎo)，說明疼

16、痛的原因和恢復(fù)過程及緩解疼痛的辦法。 藥物治療：口服氯芬待因片緩解疼痛，口服馬栗種子提取物片改善循環(huán)； 飲食 ：低鹽低脂肪高蛋白飲食 保持床鋪的平整、干凈、舒適。,護理診斷：焦慮,原因： 與癌癥的診斷、治療及經(jīng)濟開支有關(guān)。護理目標： 病人焦慮的情緒緩解，積極主動配合治療。護理措

17、施： 心理護理：熱心與病人交談，介紹有關(guān)疾病的知識，讓病人正確認識疾病。緩解其緊張焦慮的心理，增強治病的信心。 環(huán)境支持：給病人提供安靜、舒適的睡眠環(huán)境，減少夜間不必要的治療程序，保證患者每晚7-8小時的睡眠。,護理診斷：知識缺乏,原因： 缺乏疾病相關(guān)的治療、護理知識。護理目標： 病人能說出與疾病治療和護理知識。

18、護理措施： 熱心與病人交談，介紹有關(guān)疾病的知識，讓病人正確認識疾病。緩解其緊張焦慮的心理，增強治病的信心。,護理診斷：有感染的危險,原因： 腫瘤部位破潰護理目標： 患者沒有發(fā)生明顯的感染征象。護理措施： 密切觀察體溫變化，注意有無感染征象（咳嗽、咳痰、肺部聽診濕啰音等） 每日給予腫瘤破潰部位清潔換藥，并予云南白藥

19、外用止血，甲硝唑氯化鈉注射液沖洗抗感染；,潛在并發(fā)癥：下肢血栓性靜脈炎,原因： 長時間臥床護理目標： 病人沒有發(fā)生并發(fā)癥。護理措施： 囑家屬可為病人多揉揉小腿的肌肉，多協(xié)助病人翻身。,健康教育,1.心理護理要加強心理護理，給予病人心理安慰，幫助建立積極情緒，使病人消除焦慮、恐懼、不安的情緒，避免其不必要的精神壓力，以正常的心理狀態(tài)配合診斷、治療，鍛煉堅

20、強意志，對生活充滿希望，這是戰(zhàn)勝癌癥的重要精神支柱。多和病人接近與多談心交流是最好的疏導(dǎo)方式，有利于理解病人的心理狀態(tài)。醫(yī)生、護士與家屬都應(yīng)掌握語言交流和非語言交流，后者指態(tài)度、姿勢、行為表現(xiàn)等。,健康教育,1.心理護理首要的是，具有同情心，語言親切，態(tài)度誠懇，努力創(chuàng)造一種良好的氣氛。使病人感到他周圍的人，尤其護士、家屬，對他同情和理解。有時只須坐在病人身旁，就體現(xiàn)出對他的精神支持與安慰。讓病人愿意說出自己的真實思想，對不愿交談的病

21、人或當時不愿交談時，不可勉強。有些晚期病人，具有害怕被人冷漠和拋棄的孤獨感，在這情況下最好允許家屬陪住，使病人感到慰籍。任何時候，要保持病人的尊嚴，盡可能提高生存質(zhì)量。要理解病人的家屬為了病人也很辛苦，也承受著痛苦，因此在可能時安排家屬適當休息和飲食，對家屬給以一定關(guān)心，也是對病人莫大的安慰。,健康教育,2.飲食護理癌癥是一種消耗性疾病，尤其在進行手術(shù)、放射治療、化學藥物治療時，作好適當?shù)娘嬍匙o理是保證治療順利進行的必要條件。應(yīng)根據(jù)病

22、情及消化吸收能力分別供給普通飯、軟飯、半流汁與流汁飲食。接受放射治療和化學治療的病人，可能有食欲不好，或味覺異常，對他們要創(chuàng)造一個愉快舒適的進餐環(huán)境，做些保證營養(yǎng)對治療的必要性的宣傳教育，適當?shù)脑黾诱{(diào)味品。在住院治療期間，可根據(jù)病人病情，選擇不同的補給營養(yǎng)的途徑?？诜褂媒?jīng)口膳食，鼻飼使用鼻飼膳食。經(jīng)胃或腸造瘺口管飼，食物可以比鼻飼者稠厚。靜脈營養(yǎng)適于胃腸功能衰竭，或喂養(yǎng)不足者。病人情況各異，不宜強求一律，應(yīng)根據(jù)具體情況，保質(zhì)保量給予

23、恰當?shù)娘嬍场?健康教育,3.疼痛護理腫瘤引起疼痛的原因很多，可能與下列因素有關(guān)：（1）腫瘤生長迅速，造成器官包膜緊張牽拉。（2）腫瘤壓迫神經(jīng)根、神經(jīng)干或神經(jīng)叢。（3）腫瘤引起空腔臟器梗阻。（4）消化道腫瘤破裂引起出血及穿孔。（5）腫瘤本身破潰感染并引起周圍組織壞死。(6)腫瘤浸潤血管，局部缺氧。(7)放療或手術(shù)的后遺癥。,健康教育,3.疼痛護理疼痛產(chǎn)生的原因不同，處理方法也不同，有的可放療，有的需手術(shù)，有的需藥物治療。如病人過度

24、緊張和焦慮常使疼痛加重，因此還要聯(lián)系實際方法達到減痛效果。也可通過討論病人感興趣的問題、聽音樂、看電視來分散注意力，去除病人的煩躁和憂慮。冷濕敷法、熱濕敷法也是可用的輔助止痛方法。殷切的關(guān)心體貼也可緩解疼痛。因此，醫(yī)生、護士看護病人時在病床邊多逗留片刻，用熱水擦一下顏面，更換一下病人的體位，都是對病人精神上的安慰，都可減輕疼痛。使用止痛藥也要用親切的語言、和藹的態(tài)度來輔助。,健康教育,3.疼痛護理同時也要注意預(yù)防褥瘡：晚期病人合并營

25、養(yǎng)不良，身體合并水腫等情況，睡覺時長期壓迫身體某儀部位，但容易發(fā)生褥瘡。一旦有了褥瘡，會迅速發(fā)展，進一步增加病人痛苦和營養(yǎng)消耗。預(yù)防褥瘡的基本原則有：減除局部壓力，保持病人清潔、干燥。如病情許可，應(yīng)鼓勵病人起床活動，或按時扶病人坐起。對長期臥床的危重病人，應(yīng)按時更換體位，對很衰弱者，可以在骨突出貼減壓貼，以防再受壓。床鋪平整、清潔干燥、常用溫水擦洗受壓部位。對尿失禁的病人應(yīng)及時換下尿布，不怕麻煩，鼓勵病人多喝水，減輕病人的心理負擔。如